布魯氏菌病模板病歷

1、2 0 120 724930 首次病程記錄XXX,男,49歲,主因“間斷發(fā)熱伴關(guān)節(jié)疼痛一月,加重一周門診以“布魯氏菌病收入院.一、病例特點(diǎn)：1、患者為男性,從事牧羊工作,其養(yǎng)殖的羊有流產(chǎn)現(xiàn)象,為布魯氏菌病易感人群.2、一月前患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、 發(fā)熱,體溫在385C左右,同時伴有乏力、 食欲不振、多汗、游走性關(guān)節(jié)痛等病癥,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染治療 10天 具體用藥不詳,體溫有所下降,其余病癥緩解不明顯,發(fā)熱反復(fù)發(fā)作,一周前患:I i -者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5 C左右,出現(xiàn)雙側(cè)睪丸腫大、疼痛,為明確診斷,急來我院,門診化驗(yàn)布氏桿菌凝集試驗(yàn)示：1:800陽性,門診以“布魯氏菌

2、病收入院.病程中患者無咳嗽、咯痰,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛等病癥,大小便正常,雙下肢無水腫.3、查體：體溫：39.5 C,血壓：130/80mmHg神清語明,皮膚及鞏膜無黃染,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙肺呼吸音清楚,未聞及干濕性啰音,心率：96次/分,節(jié)律規(guī)整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹平軟,無壓痛,肝脾未觸及,移動性濁音陰性,四肢活動靈活,關(guān)節(jié)無紅腫,雙側(cè)睪丸腫大,陰囊水腫,生理反 射存在,病理反射未引出.4、輔助檢查：布氏桿菌凝集實(shí)驗(yàn)示：1:800陽性.二、診斷、診斷依據(jù)：布魯氏菌病并睪丸炎：1、患者有病羊接觸史,為易感人群；2、患者有間斷性 發(fā)熱、多汗、游走

3、性關(guān)節(jié)疼痛、睪丸腫痛、乏力、食欲不振等病癥；3、查體：體溫：歡送共閱39.5 C,雙側(cè)睪丸腫大,陰囊水腫等陽性體征.4、布氏桿菌凝集實(shí)驗(yàn)示：1:800陽性.三、鑒別診斷：1、風(fēng)濕熱：為鏈球菌感染,常有上呼吸道感染表現(xiàn),患者有不規(guī)那么發(fā)熱,關(guān)節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎,以大關(guān)節(jié)受累為主,局部可有紅、腫、熱、痛.抗“O試驗(yàn)陽性有助于和布病鑒別.2、傷寒：為傷寒桿菌感染.主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神情冷淡、脾大、玫瑰疹和血白細(xì)胞減少等為特征.肥達(dá)氏反響有助于和布病鑒別.四、診療方案：1、休息、隔離；2、抗感染、對癥治療；3、完善相關(guān)檢查,明確合并癥及并發(fā)癥情況；I 4、積極預(yù)防和治療并發(fā)癥；5、

4、請上級醫(yī)生看病人.2021-07-258:00患者仍發(fā)熱,以夜間為著,昨夜最高體溫 39.2 C, 口服安瑞克0.2克后,今晨 體溫378C,輕度畏寒.乏力明顯,食欲欠佳,進(jìn)食差.多汗,關(guān)節(jié)疼痛明顯,以I膝關(guān)節(jié)為著.雙側(cè)睪丸仍腫大,陰囊水腫無明顯變化.查體：體溫： 37.8 C,神清 語明,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙肺呼吸音清楚,未聞及干濕性啰音,心率： 86次/分,律整,無雜音,腹平軟,肝脾未觸及,關(guān)節(jié)無紅腫,雙側(cè)睪丸腫大,陰 囊水腫.今日患者進(jìn)行各項(xiàng)化驗(yàn)和胸片、心電圖、腹部及睪丸彩超等檢查,結(jié)果待 回報(bào).患者全身病癥較重,今日給予地塞米松 10毫克入壺靜點(diǎn),限制體溫,緩解全身病癥及陰囊水

5、腫.給予六味地黃丸 6克,一日三次口服,限制多汗病癥,余處置同前XXX2021-07-26 14： 00XXX主任醫(yī)師查房記錄匯報(bào)病歷,詢問病情.患者今日自覺病癥有所緩解,低熱,無畏寒,體溫最高376C.食欲好轉(zhuǎn),進(jìn)食后體力及精神狀態(tài)恢復(fù)良好.陰囊水腫減輕,睪丸疼痛好轉(zhuǎn).查體：體溫：36.8 C,神清語明,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙肺呼 I吸音清楚,未聞及干濕性啰音,心率：86次/分,律整,無雜音,腹平軟,肝脾未觸及,關(guān)節(jié)無紅腫,雙側(cè)睪丸腫大,陰囊水腫.血常規(guī)回報(bào)示：WBC 12.6 X! I ' .1109/L,NE% 80.11%, PLT: 166X 109/L;肝腎功能及血離

6、子回報(bào)示： ALT: 85U/L,AST: 65U/L,余未見異常；尿常規(guī)正常；乙肝、丙肝、艾滋病及梅毒抗體|' f. 'f|h -:檢測均陰性；心電圖、胸部正位片及肝膽胰脾彩超未見異常；睪丸彩超示：1、雙側(cè)睪丸彌漫病變,2、鞘膜腔積液；XXX主任醫(yī)師提出確定診斷及依據(jù)如下：布 魯氏菌病并睪丸炎：1、患者有病羊接觸史,為易感人群；2、患者有間斷性發(fā)熱、I 多汗、游走性關(guān)節(jié)疼痛、睪丸腫痛、乏力、食欲不振等病癥；3、查體：體溫：39.5 C,雙側(cè)睪丸腫大,陰囊水腫等陽性體征.4、布氏桿菌凝集實(shí)驗(yàn)示：1:800陽性；5、睪丸彩超示：1、雙側(cè)睪丸彌漫病變,2、鞘膜腔積液.目前診斷明確,

7、I治療上同意目前方案,激素可連用 3天后停用.患者肝功能異?？紤]和布魯氏菌 病有關(guān),因多西環(huán)素和利福霉素副作用較大,均有肝毒性,注意觀察藥物的不良 反響,增強(qiáng)護(hù)肝,一周后復(fù)查肝腎功能及血尿常規(guī).XXX/ XXX 2021-07-288:00患者無發(fā)熱,食欲明顯好轉(zhuǎn),但仍覺乏力.關(guān)節(jié)疼痛有所緩解,無多汗.睪丸 疼痛有所緩解,鞘膜腔積液有所減少,精神及睡眠良好.查體：體溫： 36.4 C,神 清語明,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙肺呼吸音清楚,未聞及干濕性啰音,心率： 80次/分,律整,無雜音,腹平軟,肝脾未觸及,關(guān)節(jié)無紅腫,雙側(cè)睪丸腫大,陰 囊輕度水腫.目前病情明顯緩解,治療有效,今日停用地塞米松

8、靜點(diǎn),余處置同前.XXX2021-07-318:00XXX主治醫(yī)師查房記錄 I患者無發(fā)熱、多汗及關(guān)節(jié)疼痛,食欲良好,輕度乏力,睪丸疼痛緩解,鞘膜腔積液有所減少,精神及睡眠良好.查體：體溫： 36.3 C,神清語明,全身淺表淋巴 結(jié)未觸及腫大,雙肺呼吸音清楚,未聞及干濕性啰音,心率： 84次/分,律整,無 雜音,腹平軟,肝脾未觸及,關(guān)節(jié)無紅腫,雙側(cè)睪丸腫大,陰囊輕度水腫.病情緩|' f. 'f|V'-:解,治療有效,今日復(fù)查肝腎功能及血尿常規(guī),余處置同前.j IIXXX、2021-08-038:00I X患者無不適病癥,鞘膜腔積液明顯減少,食欲、精神及睡眠良好.查體：體溫：36.3 C,雙側(cè)睪丸無腫大,陰囊輕度水腫.血常規(guī)回報(bào)示：WBC 6.3 X 109/L,NE%、二 I 丨61% PLT: 160X 109/L;肝腎功能及血離子回報(bào)示： ALT: 35UL,AST: 30UL,余I未見異常；尿常規(guī)正常；應(yīng)用多西環(huán)素和利福霉素抗感染無明顯毒副作用.處置：今日停用護(hù)肝藥物,余處置同前.XXX 2021-08-068:00患者無不適病癥,食欲、精神及睡眠良好.查體：無明顯陽性體征.應(yīng)