終末期腎臟病臨床路徑概要

1、慢性腎功能衰竭門診臨床路徑一、慢性腎功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎功能衰竭（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床 技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行診斷。1 .有或無(wú)慢性腎臟病史。2 .實(shí)驗(yàn)室檢查：GFR減少至正常的10-25%,血肌酊顯著升高（約為 450-707umol/L）,貧血較為嚴(yán)重，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合慢性腎功能衰竭。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診期間不需要特殊處理也不影響第一診 斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路

2、徑。（四）詢問(wèn)病史及體格檢查，完成門診病歷書寫，1-2天（工作日）完善檢查。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH ;（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（五）轉(zhuǎn)歸：1 .達(dá)到慢性腎臟病4期，但尿量不少、營(yíng)養(yǎng)良好、沒(méi)有癥狀，預(yù)計(jì) 1年內(nèi)不會(huì) 進(jìn)入透析者，門診口服藥物治療。2 .達(dá)到慢性腎臟病4期，但尿量少、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血較為嚴(yán)重，夜尿增多及水 電解質(zhì)失調(diào)，有胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，收住院。（六）變異及原因分析。1 .有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透

3、析，不進(jìn)入本路徑。2伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。主要診療工作：0據(jù)、終末期腎臟病的臨床路徑表單、詢問(wèn)病史及體格檢查*完成病歷書寫要、人上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)診估療口初步確定內(nèi)瘦建立部位工和日期作口向患者及其家屬或委托人交待病情適用對(duì)象：第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10: N18.0）行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘦成型術(shù)（ICD-9-CM-3: 39.27患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14大住院第3-8天住院第1天住院第2-7天（手術(shù)日）、詢問(wèn)病史及體格檢王查要口完成病歷書寫診口上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)療前評(píng)估工初步確定內(nèi)瘦建立部位和日期作 一

4、向患者及其家屬或 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與 術(shù)前評(píng)估 根據(jù)彩超檢查結(jié) 果確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān) 科室會(huì)診 完成病歷書寫 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù) 記錄 住院醫(yī)師完成 術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬 交代病情及術(shù)后注意委托人交待病情簽署手術(shù)知情同事項(xiàng) 意書、自費(fèi)用品協(xié)議書 向患者及家屬交 待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低 磷低喋吟飲食 患者既往的基礎(chǔ)用低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白 低磷低喋吟飲食 一級(jí)或二級(jí)護(hù) 理重臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn) 口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 醫(yī) 肝腎功能、電解 囑質(zhì)、血糖、血脂、血型、 凝血功能、感染性疾病篩 查、鐵代謝、iPTH 胸片、心電

5、圖、超 聲心動(dòng)圖 雙上肢動(dòng)脈、深靜 脈彩超 淺靜脈DSA、 MRA或CTA （必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用 藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：1常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下 行上肢動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘦成 型術(shù)2藥品及物品準(zhǔn)備 備術(shù)前抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 自體動(dòng)脈-靜脈 內(nèi)瘦成型術(shù)后護(hù)理常 規(guī) 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋 白低磷低喋吟飲食 明日恢復(fù)因手 術(shù)停用的藥物 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑士 介紹病房環(huán)境、設(shè) 要 施和設(shè)備宣教、備皮等術(shù) 前準(zhǔn)備觀察患者病情 變化術(shù)后心理與生護(hù) 口入院護(hù)理評(píng)估活護(hù)理原因:情1.2.?？谟校?1.2.E匚有，原因:1.2.護(hù) 土簽 名醫(yī) 師簽 名

6、住院第4-9天住院第5-10大住院第10-14天（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（出院日）口上級(jí)醫(yī)師查房, 進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估， 確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和 切口愈合不良情況，明 確是否出院口完成出院記錄、 病案首頁(yè)、出院證明書主 口上級(jí)醫(yī)師查房， 注意病情變化要 ，、“、一 一» ,一 口住院醫(yī)師完成病診為書寫療 口注意觀察體溫、 血壓、動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘦部位口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病 歷書寫口換藥工血管雜音等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑:自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi) 瘦成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)自體動(dòng)脈-靜脈 內(nèi)瘦成型術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理重口低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白/氐磷低喋吟飲食k患者既往基礎(chǔ)用囑臨時(shí)醫(yī)囑： 止痛（根據(jù)情

7、況） 抗菌藥物（根據(jù) 情況） 二級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白 低磷低喋吟飲食 患者既往基礎(chǔ)用 藥臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 向患者交代出院 后的注意事項(xiàng)出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 拆線重點(diǎn)護(hù)理護(hù)理觀察患者病情術(shù)后心理與生活,指導(dǎo)術(shù)后患者功 作能鍛煉 觀察患者病情 術(shù)后心理與生活 護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功 能鍛煉 指導(dǎo)患者辦理出 院手續(xù)病口無(wú)Dt,原因:情變異記1.錄 2.E匚有，原因:1.2.E匚有，原因:1.2.醫(yī) 師簽 名狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合 征病理診

8、斷為狼瘡性腎炎（ICD-10: M32.1+N08.5*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)和繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分 類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1 .臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的SLE診斷標(biāo) 準(zhǔn)。2 .不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度，亦可見(jiàn)肉眼血 尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。3 .腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-16天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性 腎炎綜合征

9、，病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10: M32.1+N08.5*）。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查。1 .必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗 Sm抗體、ENA多肽 抗體譜，補(bǔ)體 C3、C4,免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM） , RF、CRP、ESR、 ASO,直接和間接抗人

10、球蛋白試驗(yàn)；（4） 24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查；（5） B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2 .根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（1）外周血CD4+和CD8+細(xì)胞、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白電泳、甲 狀腺功能；（2）雙腎血管彩超、頭顱 MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼 底檢查等。3 .對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLE-DAI ）進(jìn)行評(píng)分。4 .如患者無(wú)禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù) 后。（六）腎穿前用藥。1 .控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。2 .根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑

11、或擴(kuò)容治 療）。3 .控制血壓，保護(hù)腎功能。4 .加強(qiáng)對(duì)癥支持治療：必要時(shí)酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞落刺激因子或 他汀類降脂藥。5 .腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。6 .必要時(shí)抗感染治療。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患 者住院后開(kāi)始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。1 .麻醉方式：局麻。2 .術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素 8g/dl以上, 血小板8萬(wàn)/mm3;血壓控制在140/90mmHg以下。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5 .輸血：視術(shù)中情況而定。6 .組織病理：

12、冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對(duì) 腎組織活動(dòng)性指數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（DI）進(jìn)行評(píng)分。（八）穿刺后用藥。1 .腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2 .根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。3 .根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實(shí)施治療方案：（1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動(dòng)者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療， 環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂(lè)可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量 丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換；（2）病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯狼瘡活動(dòng)者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多甘、硫唾 喋吟或來(lái)氟米特等治療；（

13、3）在腎穿刺7天后，無(wú)活動(dòng)性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療 （促纖維蛋白溶解藥慎用）；（4）保護(hù)腎功能、對(duì)癥支持治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥2 .腎穿刺傷口愈合好。3 .臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。（十）變異及原因分析。1 .出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2 .新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。3 .出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4 .雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需 要替代治療的患者，以及伴

14、有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎 炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10: M32.1+N08.5*）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院第2-7天住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日12-16大時(shí)間 住院第1天主口詢問(wèn)病史及體格檢查要口完成病歷'書寫診口開(kāi)化驗(yàn)單療口及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，工 高血壓等）上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢 查結(jié)果制訂下一步診療方案口觀察病情變化，及時(shí)與患方溝 通對(duì)SLE-DAI進(jìn)行評(píng)分口根據(jù)情

15、況調(diào)整基礎(chǔ)用藥完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)口簽署各種必要的知情同意書、 自費(fèi)用品協(xié)議書長(zhǎng)期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥口酌情使用降壓、利尿藥口酌情使用抗菌藥物口對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn) 定、控制血壓、保護(hù)腎功能、改善貧 血、降低血脂等）臨時(shí)醫(yī)囑：口腎穿刺前停用抗凝和抗血小板 藥口24小時(shí)尿蛋白定量外周血涂片口監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)血 CD4#口 CD8+田月fi、 ANCA 蛋白電泳、甲狀腺功能，雙腎血管彩 超、頭顱MRk骨髓穿刺、骨盆平 片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口腎臟病護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理口低鹽飲食記出入量口監(jiān)測(cè)血壓口既往基礎(chǔ)用藥 重臨時(shí)醫(yī)囑： 點(diǎn)口血常規(guī)+網(wǎng)織紅

16、細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿 醫(yī) 常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片囑口肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾 病篩查、抗核抗體、抗dsDN刖 體、抗心肌磷脂抗體、抗 SmK體、 ENAI；肽抗體譜，補(bǔ)體C3 C4,免 疫球蛋白、RR CRP ESR ASO抗 人球蛋白試驗(yàn)口24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣 檢查口B超、胸片、心電圖、超聲心 動(dòng)圖主要口入院宣教口腎穿刺宣教護(hù)理介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口狼瘡性腎炎健康知識(shí)宣教工作口入院護(hù)理評(píng)估E 口有，原因:1.2.病情E at,原因:變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-10大住院第11-15大住院第12-16天（出院日）口完成狼瘡性腎 炎及其合并癥

17、（糖尿病、股骨 頭壞死等）的診口上級(jí)醫(yī)師查 房，結(jié)合病理診 斷和臨床表現(xiàn)， 提出具體的治療口完成出院記 錄、出院證明 書、出院病歷等里向患者交代出診療工作斷2完成腎穿刺和 疝理診斷萬(wàn)案口完成必要的其 他?？茣?huì)診院后的注意事項(xiàng)口腎外合并癥、 并發(fā)癥的治療口觀察病情變 必及時(shí)與患方 溝通口評(píng)估一般情 濟(jì)、腎功能,并 發(fā)癥或合并癥、 治療副作用等二明確出院時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑:口根據(jù)并發(fā)癥的 診斷給予相應(yīng)的 治療口繼續(xù)對(duì)癥支持 治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：口根據(jù)病情給予 相應(yīng)的免疫抑制 治療口處理腎活檢相重應(yīng)并發(fā)癥點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：口繼續(xù)對(duì)癥支持 治療出院醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑：口預(yù)約門診醫(yī)口開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查囑后）必要時(shí)復(fù)查血

18、 常規(guī)、凝血功 能、電解質(zhì)、腎 功能，肝功能口尿蛋白定量， 尿沉渣鏡檢口復(fù)查入院時(shí)結(jié) 果明顯異常的檢 查項(xiàng)目和血壓、 腎功能24小時(shí)尿蛋白 定量及尿沉渣檢 查口重要的?？茩z 查項(xiàng)目口出院醫(yī)囑。出院帶藥口隨訪化驗(yàn)單主要口其他特殊醫(yī)囑口觀察患者病情口特殊治療宣教口指導(dǎo)患者辦理護(hù)理變化口避免感染出院手續(xù)工作2腎穿刺手術(shù)后護(hù)理口心理與生活護(hù)加病情 E at,原因： E at,原因：at,原因:變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性腎損傷臨床路徑（2009年版）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10: N17）、急性腎功能衰

19、竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10: N17）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊(cè) 和臨 床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行診斷。1 .突發(fā)腎功能減退（在48小時(shí)內(nèi)）。2 .急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）：血清肌酊升高 論3mg/dL （26.4 gol/L或?yàn)榛?線值的1.5-2倍；或者尿量 0.5ml/kg/h ,持續(xù)6小時(shí)。3 .急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酊升高至基線值的 2-3倍；或者尿量 0.5ml/kg/h ,持續(xù)12 小時(shí)。4 .急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酊升高至基線值的3倍或在血清肌酊4mg/dl（354 Mmol/l基礎(chǔ)上急性增

20、力口 0.5mg/dL（44叩ol/L ）;或者尿量 0.3 ml/kg/h持續(xù) 24小時(shí)或無(wú)尿持續(xù) 12小時(shí)。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行治療。1.腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無(wú)效或經(jīng)評(píng)估預(yù)計(jì)無(wú)效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊 舌L氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。2.對(duì)癥治療：給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管 炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等），其他經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查 的情況，并征得患者或其代理人的同意。（

21、四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10: N17疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診 斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后2-7天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī);(2)肝腎功能、電解質(zhì)(包括鈣、磷、鎂、HCO3二或CO2CP)、血糖、血型、感染性疾病篩查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)、凝血功能、血?dú)夥治?、免疫指?biāo)(ANA譜、ANCA、抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、 CRP、ASO、RF、ESR、iPTH);(3) 24小時(shí)尿蛋白定

22、量、尿電解質(zhì)、尿肌酊、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿 滲透壓或自由水消除率；(4)腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：(1) NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；(2)血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、月中瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫 固定電泳；(3)超聲心動(dòng)圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、 腎血管造影、CT、MRI ;(4)骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。(七)選擇用藥。1 .糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷。2 .根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3 .如果需要腎穿刺，則通常入院7日之內(nèi)完成評(píng)估。4 .腎穿刺術(shù)前停用抗

23、凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。5 .必要時(shí)腎臟替代治療。6 .必要時(shí)抗感染治療。7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及 其他藥物。(八)如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第 7日之內(nèi)。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物(包括具有活血化瘀作用的中藥)，復(fù)查凝血 功能正常。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .輸血：視術(shù)中情況而定。5 .病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。（九）術(shù)后用藥。根據(jù)臨床情況可使用無(wú)腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待

24、恢復(fù)到正常）。2 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。3 .腎穿刺傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1 .有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2. 斑出現(xiàn)其他系統(tǒng)合 并癥，需要住院治療。3. 3.他能逐漸恢復(fù)、但出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥、 需要住院期間處理。二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性腎損傷（ICD-10: N17）住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者姓名：_性別：-年齡：_門診號(hào)：一住院號(hào)：住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天時(shí)間住院第1天住院第2天詢問(wèn)病史及體格檢查主口完成病歷書寫要

25、口上級(jí)醫(yī)師查房診口及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡療等）工初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案向患方交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 確定是否需要腎活檢 簽署各種必要的知情同意書、 自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、 臨時(shí)中心靜脈置管同意書、腎臟 替代同意書等（根據(jù)情況） 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝 通 對(duì)癥支持治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 記出入液量臨時(shí)醫(yī)囑： 急查腎功能和電解質(zhì)，必要 時(shí)血?dú)夥治?血常規(guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計(jì) 數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功能、血?dú)夥治鑫觥?免疫指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病

26、護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥 記出入量 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況） 開(kāi)具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況） 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解 質(zhì)、尿肌酊、尿紅細(xì)胞位相、尿 白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水 清除率 超聲、胸片、心電圖 雙腎超聲檢查介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估必要時(shí)查 NGAL、KIM-1、IL- 18、抗流行性出血熱病毒抗體、 感染性疾病篩查（乙型和丙型肝 炎病毒、HIV、梅毒等）、超聲心 動(dòng)、雙腎動(dòng)靜脈彩超、血和尿免 疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、 血培養(yǎng)等宣教病情變 口無(wú)匚有，原因：口無(wú)匚有，原因:異t己錄護(hù)士

27、簽名醫(yī)師簽名住院第7-21大時(shí)間住院第3-6天 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一股情 況、腎功能，明確是否出院 病情穩(wěn)定后可出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出 院證明書等（出院日）主 口繼續(xù)對(duì)癥支持治療要 口必要時(shí)腎臟穿刺診 口必要時(shí)使用其他藥物等療 口必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥 記出入液量 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能 其他特殊醫(yī)囑指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)主要口觀察患者病情變化護(hù)理工作心理與生活護(hù)理病情變異記錄E匚有，原因:口無(wú)，口有，原因

28、:護(hù)士簽名醫(yī)師簽名IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎?。↖CD-10: N02.801）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)和原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1 .起病緩慢，病程遷延，患病時(shí)間超過(guò) 3個(gè)月，部分患者急性起病，病程較 短。2 .血尿以畸形紅細(xì)胞尿?yàn)橹鳎Ｓ胁煌潭鹊牡鞍啄?，可伴有高血壓和腎功能 減退。3 .腎活檢病理診斷為IgA腎病。4 .排除繼發(fā)性因素。

29、（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為 IgA 腎?。↖CD-10: N02.801）疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的檢查項(xiàng)目。1.住院后必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、ESR、免疫指標(biāo)（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3） 2

30、4小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相；（4） B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。2.如無(wú)禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導(dǎo)治療，估 計(jì)預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 HIV等）；（3） 24小時(shí)尿蛋白定量；（4） B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。3.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查： ANCA、抗GBM抗體、HLA-27、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿 B城球蛋白、尿N-乙酰-B氨 基葡萄糖甘酶（NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、月中瘤標(biāo)志 物、電測(cè)聽(tīng)、眼

31、底鏡和裂隙燈檢查等。（六）選擇用藥。L控制血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（必要時(shí)）。2如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前 7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3_天停用抗凝藥。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開(kāi)始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。L麻醉方式：局麻。2術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3取材方式：經(jīng)皮腎活檢。4組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時(shí)電鏡檢查。（八）穿刺后用藥。±腎穿刺術(shù)后

32、根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。3根據(jù)腎活檢病理診斷（分級(jí)或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時(shí)合理 使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖 維蛋白溶解藥、降脂藥等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床診斷和病理診斷明確。2臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。L出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4.雖然病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血 尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象