心臟標(biāo)志物應(yīng)用指南(一)

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心力衰急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心力衰竭的生化標(biāo)志物應(yīng)用指南竭的生化標(biāo)志物應(yīng)用指南一、現(xiàn)狀一、現(xiàn)狀（一）心血管疾病（CVD）現(xiàn)狀 心血管疾病以動(dòng)脈粥樣硬化（As）為基礎(chǔ)，主要包括冠心病（CHD）、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病和心力衰竭。美國(guó)心血管疾病占死亡率的35%（2006年），歐洲48%（2008年），中國(guó)40.3%（2008年），已成為死亡的主要原因。 我國(guó)每年約有400萬(wàn)心力衰竭（HF）病人，平均每12秒就有一人死于。一、現(xiàn)狀一、現(xiàn)狀（二）CVD的一級(jí)預(yù)防與初級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防：個(gè)體具有CVD危險(xiǎn)因素，但，尚無(wú)明確臨床癥狀，通過(guò)控制危險(xiǎn)因素，延遲或限制第一次心血管事件的發(fā)生，降低

2、發(fā)病率。 二級(jí)預(yù)防：延緩和限制已診斷為冠心病、腦血管或周?chē)芗膊≌咴俅伟l(fā)生臨床心血管事件。一、現(xiàn)狀一、現(xiàn)狀（三）CVD危險(xiǎn)評(píng)估方法 遏制CVD，最根本的措施在于預(yù)防，而CVD 危險(xiǎn)評(píng)估與分層是決定采用何種干預(yù)的主要依據(jù)。 我國(guó)“十五”攻關(guān)建立“冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案的研究”：性別、年齡、血壓、總膽固醇、HbA1c、吸煙一、現(xiàn)狀一、現(xiàn)狀（四）（四）心絞痛心絞痛和心肌梗死：和心肌梗死： 這兩者是這兩者是冠心病冠心病不同發(fā)展階段的不同表現(xiàn)形式。不同發(fā)展階段的不同表現(xiàn)形式。所謂所謂冠心病冠心病是指供應(yīng)是指供應(yīng)心臟心臟本身血液的本身血液的血管血管，也就，也就是冠狀是冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈內(nèi)由于斑

3、塊形成堵塞血流，從而出現(xiàn)內(nèi)由于斑塊形成堵塞血流，從而出現(xiàn)心肌缺血心肌缺血，嚴(yán)重者導(dǎo)致心肌壞死。輕中度的堵塞，嚴(yán)重者導(dǎo)致心肌壞死。輕中度的堵塞導(dǎo)致導(dǎo)致心臟心臟供血不好，出現(xiàn)供血不好，出現(xiàn)心絞痛心絞痛。嚴(yán)重而突然的。嚴(yán)重而突然的堵塞導(dǎo)致血流完全停止，出現(xiàn)堵塞導(dǎo)致血流完全停止，出現(xiàn)心肌心肌壞死，也就是壞死，也就是我們常說(shuō)的心肌梗死。我們常說(shuō)的心肌梗死。一、現(xiàn)狀一、現(xiàn)狀（四）（四）心絞痛心絞痛和心肌梗死：和心肌梗死： 這兩者是這兩者是冠心病冠心病不同發(fā)展階段的不同表現(xiàn)不同發(fā)展階段的不同表現(xiàn)形式。所謂形式。所謂冠心病冠心病是指供應(yīng)是指供應(yīng)心臟心臟本身血液本身血液的的血管血管，也就是冠狀，也就是冠狀動(dòng)脈動(dòng)

4、脈內(nèi)由于斑塊形成內(nèi)由于斑塊形成堵塞血流，從而出現(xiàn)堵塞血流，從而出現(xiàn)心肌缺血心肌缺血，嚴(yán)重者導(dǎo)，嚴(yán)重者導(dǎo)致心肌壞死。輕中度的堵塞導(dǎo)致致心肌壞死。輕中度的堵塞導(dǎo)致心臟心臟供血供血不好，出現(xiàn)不好，出現(xiàn)心絞痛心絞痛。嚴(yán)重而突然的堵塞導(dǎo)。嚴(yán)重而突然的堵塞導(dǎo)致血流完全停止，出現(xiàn)致血流完全停止，出現(xiàn)心肌心肌壞死，也就是壞死，也就是我們常說(shuō)的心肌梗死。我們常說(shuō)的心肌梗死。一、現(xiàn)狀一、現(xiàn)狀（四）（四）心絞痛心絞痛和心肌梗死：和心肌梗死： 冠狀冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈一旦堵塞，不到一旦堵塞，不到2小時(shí)，心肌將小時(shí)，心肌將出現(xiàn)無(wú)法逆轉(zhuǎn)的心肌壞死，如果得不到及出現(xiàn)無(wú)法逆轉(zhuǎn)的心肌壞死，如果得不到及時(shí)救治，使閉塞的血流開(kāi)通，病人將有

5、生時(shí)救治，使閉塞的血流開(kāi)通，病人將有生命危險(xiǎn)。命危險(xiǎn)。 一、現(xiàn)狀一、現(xiàn)狀（五）（五）心血管疾病心血管疾病常會(huì)引起如下癥狀：常會(huì)引起如下癥狀： 頭昏、頭痛、肢體癱瘓常常提示高血壓 胸痛、胸悶，胸部緊縮感，伴有大汗，惡心等常提示心絞痛、心肌梗死等 呼吸困難、稍活動(dòng)就感到氣喘吁吁，夜間常常因?yàn)闅獯俣镄?，不能平臥，需要坐起來(lái)來(lái)才稍緩解，雙下肢浮腫等常常提示嚴(yán)重心臟疾病導(dǎo)致心力衰竭 心悸、心慌、自覺(jué)心跳很快或有心臟漏跳感，陣發(fā)性發(fā)作，或伴有胸悶、全身無(wú)力等常常提示心律失常 (二）國(guó)內(nèi)外二）國(guó)內(nèi)外ACS及及HF的相關(guān)應(yīng)的相關(guān)應(yīng)用準(zhǔn)則概況用準(zhǔn)則概況1.國(guó)外情況 1998年，美國(guó)臨床生物化學(xué)協(xié)會(huì)（NACB)

6、 起草關(guān)于在冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)心肌標(biāo)志物應(yīng)用建議初稿。 1999年，NACB發(fā)表了關(guān)于在冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)心肌標(biāo)志物的使用指南。 2004年，NACB再次編寫(xiě)了美國(guó)臨床生物化學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于ACS及HF的生化標(biāo)志物應(yīng)用準(zhǔn)則。 2.國(guó)內(nèi)情況 2002年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)制訂了心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用準(zhǔn)則。 2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)等起草制訂冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議。 （一）美國(guó)臨床生物化學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于急性冠狀動(dòng)脈綜（一）美國(guó)臨床生物化學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心力衰竭的生化標(biāo)志物應(yīng)用指南合征和心力衰竭的生化標(biāo)志物應(yīng)用指南1.急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS） 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）

7、是一種由各種急性心肌缺血引起的臨床癥狀。是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂(rupture)或侵蝕(erosion),繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。2.分類(lèi) 急性ST段升高的心肌梗死（STEMI） ST段低平，無(wú)T波改變或心電圖異常的ACS(NSTEACS)：包括了不穩(wěn)定性心絞痛(UA)和無(wú)ST段升高性心肌梗死（NSTEMI）NoImage 3.ACS生化標(biāo)志物應(yīng)用建議（1）早期診斷建議（2）早期風(fēng)險(xiǎn)分層及評(píng)估建議（3）治療應(yīng)用建議（4）ACS確診后的應(yīng)用建議（5）缺血生化標(biāo)記物 （1）早期診斷建議 檢測(cè)人群 綜合評(píng)估（結(jié)合臨床報(bào)告和心電圖） 標(biāo)志物選擇 （MYO、cTn

8、) 標(biāo)本采集時(shí)間、頻次（入院時(shí)，入院6到9小時(shí)后采集， 12到24小時(shí)） 摒棄既往使用的心酶譜 已出現(xiàn)心電圖異常的病人可馬上進(jìn)行 治療處理 當(dāng)存在提示ACS的臨床病史時(shí)，以下3情況被認(rèn)為是提示符合心梗診斷： 總CKCKMB質(zhì)量肌鈣蛋白（2）早期風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估建議 綜合評(píng)估（結(jié)合臨床報(bào)告和心電圖） 標(biāo)志物選擇（肌鈣蛋白、hs-CRP、鈉 尿肽） 標(biāo)本采集時(shí)間、頻次 聯(lián)合檢測(cè)(hs-CRP、鈉尿肽) （3）治療應(yīng)用建議 NSTEACS治療的建議 肌鈣蛋白是否升高，可指導(dǎo)治療方案或預(yù)示不同治療方案的療效 STEMI治療的應(yīng)用建議 再灌注的非侵入性評(píng)估（MYO) （4）診斷后的應(yīng)用建議 檢測(cè)頻次可以評(píng)估

9、梗死面積的大 小及監(jiān)測(cè)再梗的發(fā)生 CK-MB為首選標(biāo)志物（5）其他新的心肌缺血標(biāo)志物）其他新的心肌缺血標(biāo)志物鈷化白蛋白（心肌缺血時(shí)低于正常水平）缺血性鐵蛋白（IMA） 未結(jié)合自由脂肪酸（unbound free fatty acid）全血膽堿（whole blood choline） 心力衰竭(HF)是一種臨床綜合征，大部分患者的特征為由潛在的結(jié)構(gòu)和/或功能性心臟病引起的在休息和/或勞累后出現(xiàn)的呼吸困難和疲勞。 目前主要的心力衰竭生化標(biāo)志物： （1）BNP；（2）NT-proBNP 4.心力衰竭BNP和和NT-proBNP的來(lái)源與區(qū)別的來(lái)源與區(qū)別 BNP主要在心室肌細(xì)胞中合成和分泌，含主要在心

10、室肌細(xì)胞中合成和分泌，含134個(gè)個(gè)氨基酸的氨基酸的BNP前體原前體原preproBNP裂解為含裂解為含108個(gè)個(gè)氨基酸的氨基酸的BNP前體前體proBNP，在心室持續(xù)的容量，在心室持續(xù)的容量及壓力負(fù)荷下，分泌顆粒中的及壓力負(fù)荷下，分泌顆粒中的proBNP釋放到血釋放到血中，隨后裂解為有生物活性的中，隨后裂解為有生物活性的BNP和無(wú)活性的代和無(wú)活性的代謝產(chǎn)物謝產(chǎn)物N末端末端BNP(NT-proBNP)5.HF生化標(biāo)志物應(yīng)用建議生化標(biāo)志物應(yīng)用建議（1）早期診斷建議）早期診斷建議（2）無(wú)癥狀左心室功能失常篩查建議）無(wú)癥狀左心室功能失常篩查建議（3）危險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)后作用）危險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)后作用（4）治療中的指導(dǎo)作用）治療中的指導(dǎo)作用（1）早期診斷建議 如有明確的臨床心衰診斷可不必檢測(cè)再BNP和NT-proBNP 血漿BNP和NT-proBNP不應(yīng)用作替代傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法(超聲心動(dòng)圖) （2）無(wú)癥狀左心室功能失常篩查 建議(ALVD) 血漿BNP和NT-proBNP有助于鑒別心肌梗塞后左心收縮功能失?；蚓哂邪l(fā)展為心衰的高風(fēng)險(xiǎn)的患者 不適用于大規(guī)模人群的篩查（3）危險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)后作用 可作為心衰病人猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)（4）治療中的指導(dǎo)作用 在鈉尿肽的指