計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表

1、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱所有制性質(zhì) 上級(jí)主管部門 地 址 聯(lián)系電話 中華人民共和國(guó)國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)制般情況單位名稱 （全稱）批準(zhǔn)文號(hào)地址郵政編碼電話所有制形式上級(jí)主管部門法定代表人姓 名性 別由生年月專 業(yè)職 務(wù)只稱最高學(xué)歷主要負(fù)責(zé)人姓 名性 別由生年月專 業(yè)職 務(wù)只稱最高學(xué)歷、房屋、科室、床位情況占地面積工作用房建筑面積其中業(yè)務(wù)用房面積手術(shù)室建筑面積工作用房系自建劃撥租用其他床位數(shù)固定資產(chǎn)及流動(dòng)資金萬元流動(dòng)資金萬元設(shè)置科室 （科室名稱）三、設(shè)備情況（一）基本設(shè)備情況名 稱數(shù)量型號(hào)價(jià)值1.手術(shù)床（張）2.四孔以上無影燈（臺(tái)）3.手術(shù)器械臺(tái)（臺(tái)）4.輸氧設(shè)備（套）5. B

2、型超聲診斷儀6.顯微鏡（臺(tái)）（二）主要器械和設(shè)備名 稱數(shù)量型 號(hào)價(jià)值四、人員情況姓名性 別年 齡文化程度及 畢業(yè)院校專 業(yè)職務(wù) 及職 稱取得何 種資格 證書備 注五、申報(bào)服務(wù)項(xiàng)目（打，）1 計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪2 避孕藥具服務(wù)3 避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查4 放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD ）5 取出宮內(nèi)節(jié)育器（IUD ）6 人口流產(chǎn)術(shù)：（ 1 ）負(fù)壓吸宮術(shù)（ 2 ）鉗刮術(shù)（ 3 ）米非司酮藥物流產(chǎn)術(shù)（ 4 ）其它7 輸精管絕育術(shù)：（ 1 ）輸精管結(jié)扎術(shù)（ 2 ）輸精管粘堵術(shù)（ 3 ）其它8 輸卵管絕育術(shù)（ 1 ）輸卵管結(jié)扎術(shù)（ 2 ）腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)（ 3 ）其它9 引產(chǎn)術(shù)：（ 1 ）利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)（ 2 ）水囊引產(chǎn)術(shù)（ 3 ）其它10 輸精管復(fù)通術(shù)11 輸卵管復(fù)通術(shù)12 皮下埋植避孕術(shù)1 1 ）左炔諾孕酮皮下埋植2 2 ）其它13 不育癥診治14 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥和藥具不良反應(yīng)診治15 其它生殖保健服務(wù)項(xiàng)目提交的有關(guān) 證件（或 復(fù)印件）清單1.機(jī)構(gòu)設(shè)置批文2.其他主管部門 意見負(fù)責(zé)人：（部門印章）年月日發(fā)證 部門 材料 ，審查 意見負(fù)責(zé)人：（部門印章）年月評(píng)審小組 評(píng)審意見 （注明技 術(shù)服務(wù)許 可項(xiàng)目）登記號(hào)評(píng)審組組