健康保險(xiǎn)管理辦法

1、健康保險(xiǎn)管理辦法第一章總則第一條 為了促進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，規(guī)范健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)行 為，保護(hù)健康保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和 國(guó)保險(xiǎn)法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險(xiǎn)法），制定本辦法。第二條本辦法所稱(chēng)健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)疾病保險(xiǎn)、 醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)?致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。本辦法所稱(chēng)疾病保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為 給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。本辦法所稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā) 生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出 提供保障的保險(xiǎn)。本辦法所稱(chēng)失能收入損失保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾 病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪

2、失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn) 人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。本辦法所稱(chēng)護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能 力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。第三條健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和短期健康 保險(xiǎn)。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間超過(guò)一年或者保險(xiǎn)期間雖不超 過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。短期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保 證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。保證續(xù)保條款是指，在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù) 保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約 定。第四條醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療 保

3、險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) 用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī) 療保險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生 的醫(yī)療費(fèi)用金額。第五條 中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)保監(jiān) 會(huì)”）依法對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督管理。第六條保險(xiǎn)公司開(kāi)展不承擔(dān)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的委托管理服務(wù)，不適 用本辦法。第二章經(jīng)營(yíng)管理第七條 依法成立的人壽保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公司，經(jīng)中國(guó)保 監(jiān)會(huì)核定，能夠經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。前款規(guī)定以外的保險(xiǎn)公司，經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)核定，能夠經(jīng)營(yíng)短 期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第

4、八條 保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：（一）建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度；（二）建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；（三）建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；（四）建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；（五）建立功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；（六）配備具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠 人員；（七）中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其它條件。第九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)從事健康保險(xiǎn)的核保、理賠以及銷(xiāo)售 等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。第十條保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療 服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的管 理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作， 不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。第十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)高度重視被保險(xiǎn)人的隱私保護(hù)，建立 健康保險(xiǎn)客戶信息管理和保密制度。第三章產(chǎn)品管理第十二條保險(xiǎn)公司擬定健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng) 當(dāng)按照中國(guó)保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定報(bào)送審批或者備案。第十三條保險(xiǎn)公司擬定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品包含兩種以上健康保 障責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)由精算責(zé)任人按照一般精算原理判斷主要責(zé)任， 并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類(lèi)型。第十四條 長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，能夠包含死亡保 險(xiǎn)責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。前款規(guī)定以外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但因 疾病引發(fā)的死亡保險(xiǎn)責(zé)任除外。醫(yī)療