兒科肺系疾病辨證治療體會(huì)071226

1、兒科肺系疾病的辨證治療體會(huì)兒科肺系疾病的辨證治療體會(huì)南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)研究所南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)研究所汪汪受受傳傳 主要內(nèi)容主要內(nèi)容l肺系疾病的辨證肺系疾病的辨證 臨床辨證體會(huì)臨床辨證體會(huì) 證候特點(diǎn)研究證候特點(diǎn)研究l肺系疾病的治療肺系疾病的治療 臨床治療要領(lǐng)臨床治療要領(lǐng) 肺炎治療研究肺炎治療研究肺系疾病的辨證肺系疾病的辨證 臨床辨證體會(huì)臨床辨證體會(huì)小兒肺系疾病病機(jī)特點(diǎn)為肺氣失調(diào)，宣肅失司小兒肺系疾病病機(jī)特點(diǎn)為肺氣失調(diào)，宣肅失司 肺主氣功能表現(xiàn)為清宣和肅降兩方面 向上向外為宣，向下向內(nèi)為肅 肺氣宣發(fā)，則呼氣順暢，腠理開(kāi)合有致，濁氣外泄 肺氣肅降，則吸氣平穩(wěn)，氣液通利調(diào)達(dá)，清氣內(nèi)布 肺吸

2、入自然界之清氣，與脾胃運(yùn)化水谷之精氣相合 布于全身，維持小兒正常生理活動(dòng)和生長(zhǎng)發(fā)育 肺系疾病辨證之要在虛實(shí)辨證肺系疾病辨證之要在虛實(shí)辨證 發(fā)病之初以實(shí)證為主 病久及反復(fù)發(fā)作者以虛證居多 小兒藥證直訣脈證治法“肺主喘”指出 肺系疾病主要證候是呼吸氣息的改變“喘” 實(shí)證證候：氣急喘促,胸悶性情煩亂, 傷津 虛證證候：哽氣和呼氣延長(zhǎng) “喘喘” ” 的量化指標(biāo)可確定為呼吸頻率加快的量化指標(biāo)可確定為呼吸頻率加快 我們?cè)诳蒲兄刑岢?正常呼吸頻率：3月1歲 4030次/分 13歲 3025次/分 超過(guò)相應(yīng)年齡正常值上限為氣喘 輕度10次/分，中度1120次/分，重度21次/分 臨床觀察到臨床觀察到小兒（尤嬰

3、幼兒）患肺系疾病（肺炎、哮喘） 首先表現(xiàn)為呼吸頻率的改變（“喘”）國(guó)外資料提出國(guó)外資料提出小兒肺炎的診斷和療效評(píng)價(jià) 呼吸頻率增快比肺部濕性啰音、X線胸片的炎性病灶更為重要 在兒科臨床上 小兒，特別是嬰幼兒 常不能主訴是否惡寒、頭痛 不會(huì)咯痰，不知痰液是清是黃 風(fēng)寒證和風(fēng)熱證的證候鑒別風(fēng)寒證和風(fēng)熱證的證候鑒別 注重采用望診和聞診注重采用望診和聞診 l聞診聞診 啼哭不寧：常因疼痛（頭痛、身痛、腹痛） 寒證哭聲較突然、間歇而尖厲、陣陣發(fā)作 熱證哭聲較持續(xù)、響亮，久哭者聲音沙啞l望診望診 惡寒：見(jiàn)風(fēng)畏縮、蜷縮母懷、欲近暖處 寒戰(zhàn)、皮膚起雞皮疙瘩等 舌苔：寒證薄白 熱證薄黃（初起可薄白） 咽部：依據(jù)咽部

4、辨證 咽部不紅為風(fēng)寒證，咽部紅腫為風(fēng)熱證 肺氣失宣與肺氣失肅的辨證肺氣失宣與肺氣失肅的辨證 感冒證屬肺氣失宣 支氣管炎多屬肺氣失宣 肺炎證屬肺氣閉郁（失宣、失肅） 哮喘多屬肺氣失肅咳嗽：每咳單聲或二三聲多屬肺氣失宣 連咳、嗆咳氣逆，咳劇引吐屬肺氣失肅哮喘：哮鳴喘促屬肺氣失肅而上逆 初起鼻塞流清涕、噴嚏咳嗽屬肺氣失宣以上證候也都可以宣肅失司二者兼有以上證候也都可以宣肅失司二者兼有 小兒肺系疾病病程遷延及反復(fù)發(fā)作者小兒肺系疾病病程遷延及反復(fù)發(fā)作者 主要包括反復(fù)呼吸道感染與哮喘緩解期 多從肺、脾、腎不足，痰飲留伏辨證從肺、脾、腎不足，痰飲留伏辨證 我們認(rèn)為還應(yīng)結(jié)合氣、陰、陽(yáng)辨證結(jié)合氣、陰、陽(yáng)辨證近年

5、來(lái)臨床觀察：該類(lèi)患兒反復(fù)發(fā)病多由該類(lèi)患兒反復(fù)發(fā)病多由 肺衛(wèi)不固肺衛(wèi)不固 肺氣虛弱、衛(wèi)表不固 營(yíng)衛(wèi)不和營(yíng)衛(wèi)不和 衛(wèi)陽(yáng)不足、營(yíng)陰外泄l辨證客觀化、規(guī)范化 需要作臨床調(diào)查，進(jìn)行證候?qū)W研究l我們?cè)?0012003年完成 “十五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃課題 “小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究” 對(duì)小兒病毒性肺炎進(jìn)行了中醫(yī)證候?qū)W研究 l通過(guò)臨床多中心、大樣本調(diào)查 獲得證的各種信息資料 采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)本病證候?qū)W作系統(tǒng)研究l總結(jié)小兒病毒性肺炎中醫(yī)學(xué)辨證的規(guī)律和特點(diǎn)總結(jié)小兒病毒性肺炎中醫(yī)學(xué)辨證的規(guī)律和特點(diǎn) 分析 中醫(yī)證型與微觀指標(biāo)之間的客觀聯(lián)系 臨床表現(xiàn)與各證型之間關(guān)系 建立判別函數(shù)協(xié)助辨證分型l為小兒病毒性肺炎辨證論

6、治規(guī)范化提供依據(jù)為小兒病毒性肺炎辨證論治規(guī)范化提供依據(jù) 為臨床辨證治療本病提高療效建立良好的基礎(chǔ) 小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究課題承擔(dān)單位課題承擔(dān)單位南京中醫(yī)藥大學(xué)主要參加單位主要參加單位天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院提出了提出了34項(xiàng)辨證學(xué)研究指標(biāo)項(xiàng)辨證學(xué)研究指標(biāo)一般資料9項(xiàng)、主癥5項(xiàng)、次癥15項(xiàng)、理化檢查5項(xiàng)制訂了制訂了“小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究”證候研究觀察表在四個(gè)中心同時(shí)進(jìn)行臨床調(diào)查在四個(gè)中心同時(shí)進(jìn)行臨床調(diào)查采用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 CMH卡方分析、方差分析、判別分析等統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行小

7、兒病毒性肺炎中醫(yī)證候特點(diǎn)的研究進(jìn)行小兒病毒性肺炎中醫(yī)證候特點(diǎn)的研究1.主癥主癥l發(fā)熱發(fā)熱（口溫） 正常0分 39.4l咳嗽咳嗽 正常0分 無(wú)l 輕度2分 時(shí)有，單聲咳l 中度4分 陣作，每咳數(shù)聲l 重度6分 頻咳，連聲咳l咯痰痰鳴咯痰痰鳴 正常0分 無(wú)l 輕度2分 喉中時(shí)有痰聲，少量粘痰l 中度4分 喉中痰嘶，咯痰黃粘l 重度6分 喉中痰吼，黃粘痰量多l(xiāng)氣促氣促 正常0分 無(wú)l 輕度1分 偶有l(wèi) 中度2分 明顯l 重度4分 需吸氧l鼻煽鼻煽 正常0分 無(wú)l 輕度1分 偶有l(wèi) 中度2分 明顯l 重度4分 重，張口抬肩l肺部聽(tīng)診肺部聽(tīng)診 正常0分 呼吸音清晰l 輕度異常2分 呼吸音粗糙，可聞及干羅

8、音 l 中度異常4分 一側(cè)肺部出現(xiàn)中、細(xì)濕羅音 l 重度異常6分 兩側(cè)肺部出現(xiàn)中、細(xì)濕羅音l胸片胸片 正常l 輕度異常2分 肺紋理增多紊亂l 中度異常4分 一側(cè)肺部炎性病灶 l 重度異常6分 兩側(cè)肺部炎性病灶l2.次癥次癥l惡寒惡寒 正常0分 無(wú)l 輕度1分 惡風(fēng)l 重度2分 惡寒l紫紺紫紺 正常0分 無(wú)l 輕度1分 唇紺l 重度2分 唇指紫紺 l面色面色 正常0分 正常l 輕度異常1分 少華l 重度異常2分 潮紅、淡白l精神精神 正常0分 正常l 輕度異常1分 煩躁l 重度異常2分 神疲乏力l出汗出汗 正常0分 正常l 輕度1分 微汗l 重度2分 汗多濕衣l口渴口渴 正常0分 無(wú)l 輕度1分

9、 輕度l 重度2分 干渴多飲l食欲食欲 正常0分 正常l 輕度異常1分 納差l 重度異常2分 不思進(jìn)食l惡心嘔吐惡心嘔吐 正常0分 無(wú)l 輕度1分 惡心l 重度2分 嘔吐l大便大便 正常0分 正常l 輕度異常1分 便干l 重度異常2分 大便稀溏l小便小便 正常0分 正常l 異常1分 黃少l四肢四肢 正常0分 正常l 異常1分 欠溫l舌質(zhì)舌質(zhì) 正常0分 正常l 異常1分 質(zhì)紅或質(zhì)淡l舌苔舌苔 正常0分 正常l 異常1分 薄黃、黃膩或花剝l指紋（脈象）指紋（脈象）正常0分 正常l 異常1分 指紋淡紅、紫滯、浮紅、浮紫、淡紫l 脈象浮、緊、數(shù)、細(xì)、滑調(diào)查小兒病毒性肺炎住院患兒調(diào)查小兒病毒性肺炎住院患

10、兒480例例證候分布證候分布風(fēng)寒襲肺證14例 （2.92%） 風(fēng)熱犯肺證78例 （16.25%） 痰熱閉肺證360例 （75.00%） 陰虛肺熱證13例 （2.71%） 肺脾氣虛證15例 （3.12%） 證候分布有明顯差異 痰熱閉肺證最為多見(jiàn)病原學(xué)分布病原學(xué)分布呼吸道合胞病毒最多 （占26.30%） 流感A病毒次之 （占21.10%）發(fā)熱發(fā)熱 痰熱閉肺證、風(fēng)熱犯肺證 重于 肺脾氣虛證、陰虛肺熱證 風(fēng)寒襲肺證與風(fēng)熱犯肺證都可有發(fā)熱 但高熱者風(fēng)熱犯肺證較多 咯痰痰鳴咯痰痰鳴 各證型之間上有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 痰熱閉肺證顯著重于 風(fēng)熱犯肺證、肺脾氣虛證 肺脾氣虛證顯著重于陰虛肺熱證氣促氣促 各證型之間無(wú)

11、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義鼻煽鼻煽 各證型之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 痰熱閉肺證鼻煽程度 顯著重于 風(fēng)熱犯肺證、陰虛肺熱證肺部聽(tīng)診肺部聽(tīng)診 各證型之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義胸片胸片 各證型之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義脈象（指紋）脈象（指紋）風(fēng)寒襲肺證 浮緊（浮紅）為主 風(fēng)熱犯肺證 浮數(shù)（浮紫）為主 陰虛肺熱證 細(xì)數(shù)（淡紫）為主 痰熱閉肺證 滑數(shù)（紫滯）為主 肺脾氣虛證 脈細(xì)（淡紫）為主 證證候候分分析析證證 候候 分分 析析舌質(zhì)舌質(zhì) 風(fēng)寒襲肺證以舌質(zhì)淡為主 風(fēng)熱犯肺證、痰熱閉肺證、陰虛肺熱證以舌質(zhì)紅為主 肺脾氣虛證以舌質(zhì)淡為主證證 候候 分分 析析舌苔舌苔 風(fēng)寒襲肺證 薄白為主 風(fēng)熱犯肺證 薄黃為主 痰熱閉肺證 黃膩為主 陰虛肺熱證 花剝?yōu)?/p>

12、主 肺脾氣虛證 薄白為主 證證 候候 分分 析析小便、口渴、出汗小便、口渴、出汗 陰虛肺熱證與其他各證型之間有差異陰虛肺熱證小便黃少、口渴、多汗者較多證證 候候 分分 析析咽紅咽紅 風(fēng)熱犯肺證中重度咽部紅腫者明顯居多證證 候候 分分 析析鼻塞流涕鼻塞流涕 各證型之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 風(fēng)熱犯肺證鼻塞流黃涕較明顯 風(fēng)寒襲肺證鼻塞流清涕較明顯 痰熱閉肺證、陰虛肺熱證、肺脾氣虛證不明顯l各證型之間病毒檢出率比較各證型之間病毒檢出率比較 辨證分型辨證分型（n）病毒檢測(cè)陰性病毒檢測(cè)陰性陽(yáng)性陽(yáng)性（1種）種）陽(yáng)性陽(yáng)性（2種）種）風(fēng)寒襲肺證 （14） 10 (71.43%) 4 (28.57%) 0 (0.00%)

13、風(fēng)熱犯肺證 （78） 44 (56.41%) 31 (39.74%) 3 (3.85%)痰熱閉肺證（360）214 (59.44%) 143 (39.72%) 3 (0.83%)陰虛肺熱證 （13） 9 (69.23%) 4 (30.77%) 0 (0.00%)肺脾氣虛證 （15） 13 (86.67%) 2 (13.33%) 0 (0.00%) 經(jīng)Cochran-Mantel-Haenszel test，卡方值10.84，p0.2109，p0.05各證型之間在病毒檢出率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義各證型之間在病毒檢出率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義證證 候候 分分 析析證候分析結(jié)果表明小兒病毒性肺炎辨證分型價(jià)值較大的指標(biāo)

14、小兒病毒性肺炎辨證分型價(jià)值較大的指標(biāo) 發(fā)熱、咯痰痰鳴、氣促、惡寒、鼻煽 汗、咽紅腫、舌質(zhì)、舌苔、指紋脈象 面紅、小便、口渴、鼻塞流涕等 起病時(shí)間 陰虛肺熱證和肺脾氣虛證較長(zhǎng)發(fā)熱、鼻煽、痰鳴在痰熱閉肺證型中最明顯逐步判別分析逐步判別分析根據(jù)證候分析，結(jié)合臨床，篩選出30個(gè)變量 （舌質(zhì)、舌苔、脈象指紋為啞變量）逐步判別分析，每次提取信息量最大的一個(gè)變量提取至第21步時(shí)，P均大于0.05，不再篩選建立判別函數(shù)建立判別函數(shù)提取出判別分析的提取出判別分析的變量變量起病病程 鼻煽 面色 X線胸片 惡心嘔吐 咯痰痰鳴 發(fā)熱 精神 咳嗽啞變量啞變量舌質(zhì) 舌苔 脈象（指紋）建立各證型的建立各證型的Bayes判別

15、函數(shù)判別函數(shù)風(fēng)寒襲肺證風(fēng)寒襲肺證Y154.660840.12751起病時(shí)間起病時(shí)間1.60098鼻鼻煽煽1.19192面色面色0.64180胸片胸片0.72506惡心惡心0.08102痰鳴痰鳴0.10290發(fā)熱發(fā)熱0.47943精神精神1.89742咳嗽咳嗽+【0.74083細(xì)（淡紅）細(xì)（淡紅）0.86131滑數(shù)（紫滯）滑數(shù)（紫滯）228.45860浮緊（浮紅）浮緊（浮紅）0.15088浮數(shù)（浮紫）浮數(shù)（浮紫）4.99750細(xì)數(shù)（淡紫）】【細(xì)數(shù)（淡紫）】【30.29555舌質(zhì)紅舌質(zhì)紅83.58948舌質(zhì)淡】【舌質(zhì)淡】【0.64606薄黃薄黃0.92115黃膩黃膩3.42710光剝光剝】風(fēng)熱犯肺

16、證風(fēng)熱犯肺證Y31.350940.20040起病時(shí)間起病時(shí)間0.43745鼻鼻煽煽0.49852面色面色1.20946胸片胸片2.07477惡心惡心0.19014痰鳴痰鳴0.75861發(fā)熱發(fā)熱0.76200精神精神2.77526咳嗽【咳嗽【4.30735細(xì)（淡紅）細(xì)（淡紅）2.77528滑數(shù)（紫滯）滑數(shù)（紫滯）3.32034浮緊（浮紅）浮緊（浮紅）15.75872浮數(shù)（浮紫）浮數(shù)（浮紫）2.45301細(xì)數(shù)（淡紫）】【細(xì)數(shù)（淡紫）】【28.93715舌質(zhì)紅舌質(zhì)紅27.06750舌質(zhì)淡】【舌質(zhì)淡】【7.35672薄黃薄黃2.46024黃膩黃膩1.46219光剝光剝】痰熱閉肺證痰熱閉肺證Y25.66

17、9520.19052起病時(shí)間起病時(shí)間0.42710鼻鼻煽煽1.23706面色面色0.84923胸片胸片1.56852惡心惡心0.70779痰鳴痰鳴0.61548發(fā)熱發(fā)熱0.16533精神精神2.43220咳嗽【咳嗽【5.17178細(xì)（淡紅）細(xì)（淡紅）4.23698滑數(shù)（紫滯）滑數(shù)（紫滯）2.48418浮緊（浮紅）浮緊（浮紅）3.23079浮數(shù)（浮紫）浮數(shù)（浮紫）3.01220細(xì)數(shù)（淡紫）】【細(xì)數(shù)（淡紫）】【26.83746舌質(zhì)紅舌質(zhì)紅28.47771舌質(zhì)淡】【舌質(zhì)淡】【0.23646薄黃薄黃2.40305黃膩黃膩0.59303光剝光剝】陰虛肺熱證陰虛肺熱證Y42.467210.40903起病時(shí)

18、間起病時(shí)間1.28517鼻鼻煽煽0.06144面色面色0.73078胸片胸片1.44581惡心惡心0.48218痰鳴痰鳴0.54299發(fā)熱發(fā)熱0.03268精神精神2.18455咳嗽【咳嗽【8.31668細(xì)（淡紅）細(xì)（淡紅）2.88391滑數(shù)（紫滯）滑數(shù)（紫滯）2.74079浮緊（浮紅）浮緊（浮紅）4.02224浮數(shù)（浮紫）浮數(shù)（浮紫）14.73081細(xì)數(shù)（淡紫）】【細(xì)數(shù)（淡紫）】【32.76940舌質(zhì)紅舌質(zhì)紅17.73409舌質(zhì)淡】【舌質(zhì)淡】【1.64385薄黃薄黃2.72541黃膩黃膩19.24835光剝光剝】判別函數(shù)應(yīng)用判別函數(shù)應(yīng)用計(jì)算新觀察值得分，最高者就是其相應(yīng)證型計(jì)算新觀察值得分，

19、最高者就是其相應(yīng)證型回代驗(yàn)證回代驗(yàn)證該判別函數(shù)對(duì)各類(lèi)辨證分型的回代判別正確率該判別函數(shù)對(duì)各類(lèi)辨證分型的回代判別正確率風(fēng)寒襲肺證 92.86 風(fēng)熱犯肺證 79.49 痰熱閉肺證 93.06 肺脾氣虛證 100 陰虛肺熱證 100說(shuō)明該判別函數(shù)有較好的穩(wěn)定性說(shuō)明該判別函數(shù)有較好的穩(wěn)定性該判別函數(shù)可用于小兒病毒性肺炎辨證客觀化該判別函數(shù)可用于小兒病毒性肺炎辨證客觀化肺系疾病的治療肺系疾病的治療臨床治療要領(lǐng)臨床治療要領(lǐng) 小兒肺系疾病多屬急性病，多屬病毒感染中醫(yī)藥治療小兒肺系疾病有明顯特色和優(yōu)勢(shì)中醫(yī)藥治療小兒肺系疾病有明顯特色和優(yōu)勢(shì) 有效性好 安全性佳 成本效果分析顯著優(yōu)于西藥療法我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚

20、不高濫用抗菌素已經(jīng)形成公害 中醫(yī)藥療法值得大力提倡、擴(kuò)大應(yīng)用中醫(yī)藥療法值得大力提倡、擴(kuò)大應(yīng)用 小兒肺系疾病的主要病機(jī)是肺失宣肅辨證治療辨證治療治療綱領(lǐng) 調(diào)肺氣宣肺、肅肺 結(jié)合疾病寒溫屬性 溫肺、清肺 夾痰（痰濕、痰熱） 溫化、清化理論指導(dǎo)理論指導(dǎo) 祛邪安正，扶正祛邪，整體效應(yīng)臨床總結(jié)感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘急性期辨證用藥規(guī)律辨證用藥規(guī)律可以用以下圖表歸納可以用以下圖表歸納 l小兒肺系疾病用藥規(guī)律表小兒肺系疾病用藥規(guī)律表 溫溫肺肺清清肺肺宣發(fā)肺氣宣發(fā)肺氣 荊芥 防風(fēng) 蘇葉 羌活 桂枝 桔梗 麻黃 杏仁 百部 細(xì)辛 金銀花 連翹 薄荷 牛蒡子桑葉 菊花 蟬蛻 大青葉 魚(yú)腥草 生石膏 肅肺瀉肺肅肺

21、瀉肺 麻黃 射干 旋復(fù)花白前 紫菀 款冬花 桑白皮 地骨皮 前胡 枇杷葉黃芩 梔子 金蕎麥 一枝黃花 燥濕化痰燥濕化痰 法半夏 陳皮 茯苓細(xì)辛 干姜 浙貝母 瓜蔞皮 黛蛤散 天竺黃 僵蠶 滌痰降氣滌痰降氣 白芥子 蘇子 萊菔子沉香 葶藶子 青礞石 枳殼 猴棗 大黃 玄明粉 麻黃麻黃 既能宣肺，又能肅肺?？却嘤妹壑颂K葉、蘇子，桑葉、桑白皮蘇葉、蘇子，桑葉、桑白皮 一物兩用 其葉輕清宣肺，子、皮質(zhì)重瀉肺 若需宣肅兼施，又可二者同用細(xì)辛、沉香細(xì)辛、沉香 降逆平喘 用量13枳實(shí)、枳殼枳實(shí)、枳殼 本草綱目：“枳實(shí)、枳殼，大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消，氣通則痛刺止，氣利則后重除，故以枳殼

22、利胸膈，枳實(shí)利腸胃。” 證候以肺衛(wèi)不固、營(yíng)衛(wèi)不和證兼見(jiàn)為多證候以肺衛(wèi)不固、營(yíng)衛(wèi)不和證兼見(jiàn)為多現(xiàn)代研究表明 哮喘緩解期雖有肺脾腎不足之分 因呼吸道感染而引起發(fā)作者最多 緩解期肺衛(wèi)不固、營(yíng)衛(wèi)不和證多見(jiàn) 針對(duì)這一病機(jī) 提出了補(bǔ)肺固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治法補(bǔ)肺固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治法玉屏風(fēng)散合桂枝龍骨牡蠣湯加減玉屏風(fēng)散合桂枝龍骨牡蠣湯加減 玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺固表 桂枝龍骨牡蠣湯中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 煅龍骨、煅牡蠣固表止汗 制成了院內(nèi)制劑防感口服液防感口服液80年代系統(tǒng)臨床觀察86例患兒 顯效57例、有效27例、無(wú)效2例 療效顯著優(yōu)于左旋咪唑?qū)φ战M療效顯著優(yōu)于左旋咪唑?qū)φ战M藥理研究證實(shí)該藥 具有抗呼吸道合胞病毒和誘生干擾素等作

23、用 急性者以湯劑為首選急性者以湯劑為首選 能最大程度地發(fā)揮辨證論治的特色 有最大的生物利用度 可以取得最佳療效但是，部份患兒畏服湯劑 家長(zhǎng)工作忙煎藥困難也是現(xiàn)今兒科臨床常碰到的實(shí)際問(wèn)題中成藥在兒科應(yīng)用中成藥在兒科應(yīng)用 口服液 口感較好、服用方便，但用途受限 注射液 作用迅速、使用方便，但反應(yīng)較多我在臨床上常使用辨證處方糖漿劑辨證處方糖漿劑 根據(jù)患兒的證情辨證處方 由患兒家長(zhǎng)按法煎熬 每次熬制的糖漿服用10天至1個(gè)月這種方法發(fā)揮了辨證優(yōu)勢(shì)，服用方便，受到歡迎 肺肺 炎炎 治治 療療 研研 究究中醫(yī)藥治療小兒肺系疾病有較好的療效 在病毒感染性疾病中更有優(yōu)勢(shì)為了證實(shí)和推廣 需要我們?cè)趪?yán)密設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上

24、 一個(gè)病一個(gè)病、一種證一種證研究 拿出有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明問(wèn)題 l江蘇省社會(huì)發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目一項(xiàng)l“十五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃課題兩項(xiàng)l國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目二項(xiàng)小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究“十五十五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃課題一國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃課題一2001BA701A16b2001年年11月至月至2003年年11月月按照按照“小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證治療方法研究小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證治療方法研究”實(shí)施方案實(shí)施方案在四個(gè)中心同時(shí)進(jìn)行臨床研究在四個(gè)中心同時(shí)進(jìn)行臨床研究天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬

25、醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證病機(jī)特點(diǎn)小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證病機(jī)特點(diǎn)痰熱壅肺，肺氣閉郁確定治法確定治法開(kāi)肺化痰，解毒活血以利巴韋林注射液為對(duì)照以利巴韋林注射液為對(duì)照分層區(qū)組隨機(jī)、平行對(duì)照、盲法、多中心 臨床研究評(píng)價(jià)清肺口服液治療病毒性肺炎痰熱閉肺證評(píng)價(jià)清肺口服液治療病毒性肺炎痰熱閉肺證有效性和安全性有效性和安全性病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 取鼻咽部分泌物 APAAP橋聯(lián)酶標(biāo)法 測(cè)定脫落細(xì)胞中的病毒抗原 RSV 腺病毒3、7 流感A 流感B 副流感2 副流感1、310天為天為1個(gè)療程個(gè)療程清肺口服液清肺口服液以傷寒論麻杏石甘湯為基礎(chǔ)傷寒論“發(fā)

26、汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！奔佑蒙０灼?、前胡肅肺止咳 僵蠶祛風(fēng)化痰 葶藶子滌痰平喘 丹參活血化瘀 虎杖解毒活血 拳參清肺解毒全方有開(kāi)肺化痰、解毒活血之功 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 肺炎喘嗽的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則 風(fēng)溫肺熱療效標(biāo)準(zhǔn)制定本項(xiàng)研究療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定本項(xiàng)研究療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈痊愈 癥狀體征基本消失 主癥積分為0 總積分減少0.8 療前呼吸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性者轉(zhuǎn)為陰性 （上述指標(biāo)中若有1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)者，評(píng)為顯效）顯效顯效 癥狀體征大多消失，主癥積分減少2/3進(jìn)步進(jìn)步 癥狀體征減輕，主癥積分減少1/3，2/3無(wú)效無(wú)效 癥狀體

27、征無(wú)明顯變化或加重，主癥積分減少1/3總的病例數(shù)確定為總的病例數(shù)確定為360例例按按2：1對(duì)照原則對(duì)照原則試驗(yàn)組240例 對(duì)照組120例每一試驗(yàn)中心每一試驗(yàn)中心90例例試驗(yàn)組60例 對(duì)照組30例 試驗(yàn)入組 360例 脫落14例 脫落率3.89 剔除 0例 剔除率 0 符合方案集 346例 全分析集 350例 安全集 358例符合方案集符合方案集試驗(yàn)組痊愈率 51.52 痊愈顯效率 89.62 對(duì)照組痊愈率 28.7 痊愈顯效率 73.92試驗(yàn)組總療效，痊愈率、痊愈顯效率試驗(yàn)組總療效，痊愈率、痊愈顯效率均優(yōu)于對(duì)照組，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義均優(yōu)于對(duì)照組，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義兩組綜合療效的比較兩組綜合療效的比

28、較綜合療效綜合療效例數(shù)例數(shù)痊愈（）痊愈（）顯效（）顯效（）進(jìn)步（）無(wú)效（）進(jìn)步（）無(wú)效（）試驗(yàn)組試驗(yàn)組231119(51.52)88(38.1)22(9.52)2(0.87)對(duì)照組對(duì)照組11533(28.7)52(45.22)27(23.48)3(2.61)兩組療效比較兩組療效比較Z4.6297P0.0001兩組痊愈率比較兩組痊愈率比較P0.0001兩組痊愈顯效率比較兩組痊愈顯效率比較P0.0002全分析集全分析集試驗(yàn)組痊愈率 51.07 痊愈顯效率 88.84 對(duì)照組痊愈率 28.21 痊愈顯效率 72.65試驗(yàn)組療效，痊愈率、痊愈顯效率試驗(yàn)組療效，痊愈率、痊愈顯效率均優(yōu)于對(duì)照組，有高度統(tǒng)計(jì)

29、學(xué)差異均優(yōu)于對(duì)照組，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異綜合療效綜合療效例數(shù)例數(shù)痊愈痊愈()顯效顯效()進(jìn)步進(jìn)步()無(wú)效無(wú)效()試驗(yàn)組試驗(yàn)組233119（51.07）88(37.77)22(9.44)9(1.72)對(duì)照組對(duì)照組11733(28.21)52(44.44)27(23.08)8(4.27)兩組療效比較兩組療效比較Z4.6297P0.0001兩組痊愈率比較兩組痊愈率比較P0.0001兩組痊愈顯效率比較兩組痊愈顯效率比較P0.05）年齡構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義年齡構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P0.05）1.清開(kāi)靈注射液清開(kāi)靈注射液北中醫(yī)藥大藥廠產(chǎn)北中醫(yī)藥大藥廠產(chǎn)用法：用法：3月月1歲歲10ml1+3歲歲15ml加入

30、加入10%葡萄糖注射葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，液靜脈點(diǎn)滴，1日日1次次2.兒童清肺口服液兒童清肺口服液北京同仁堂制藥廠產(chǎn)北京同仁堂制藥廠產(chǎn)用法：每次用法：每次10ml口服，口服，1日日3次次1.利巴韋林注射液利巴韋林注射液華北制藥集團(tuán)生產(chǎn)華北制藥集團(tuán)生產(chǎn)用法：用法：10mg/kgd1mg加入加入10%葡萄葡萄糖注射液糖注射液1ml中靜滴中靜滴2.復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液，安徽精鉀口服液，安徽精方藥業(yè)公司生產(chǎn)方藥業(yè)公司生產(chǎn)用法：用法：36月月2.5ml6+月月3歲歲5ml口服，口服，1日日3次次試驗(yàn)組用藥試驗(yàn)組用藥對(duì)照組用藥對(duì)照組用藥療程療程1010天天痊痊愈愈體溫正常，咳嗽消失或偶

31、作，咯痰痰鳴消失，喘促體溫正常，咳嗽消失或偶作，咯痰痰鳴消失，喘促平息（每分鐘呼吸次數(shù)在正常范圍內(nèi)），肺部啰音平息（每分鐘呼吸次數(shù)在正常范圍內(nèi)），肺部啰音消失，肺部消失，肺部X線片示兩肺野炎性陰影吸收。線片示兩肺野炎性陰影吸收。顯顯效效體溫正常，咳嗽偶作，痰鳴消失或少痰，喘促平息體溫正常，咳嗽偶作，痰鳴消失或少痰，喘促平息（每分鐘呼吸次數(shù)在正常范圍內(nèi)），肺部濕啰音消（每分鐘呼吸次數(shù)在正常范圍內(nèi)），肺部濕啰音消失，可偶聞干啰音，胸部失，可偶聞干啰音，胸部X線片示兩肺野炎性陰影線片示兩肺野炎性陰影基本吸收?；疚?。進(jìn)進(jìn)步步身熱下降，咳嗽減輕，少痰，喘促減輕（每分鐘呼身熱下降，咳嗽減輕，少痰，喘促

32、減輕（每分鐘呼吸次數(shù)超過(guò)正常值不大于吸次數(shù)超過(guò)正常值不大于10次），肺部聽(tīng)診啰音減次），肺部聽(tīng)診啰音減少，胸部少，胸部X線片示兩肺野炎性陰影部分吸收。線片示兩肺野炎性陰影部分吸收。無(wú)無(wú)效效癥狀體征無(wú)明顯改善或惡化。癥狀體征無(wú)明顯改善或惡化。1 兩組患兒的綜合療效比較兩組患兒的綜合療效比較 表表1 1 兩組多中心綜合療效比較（例，兩組多中心綜合療效比較（例，% %）表表2 兩組綜合療效的比較（例，兩組綜合療效的比較（例，%） 兩組綜合療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義兩組綜合療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05P0.05）試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組）試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組1 兩組患兒的綜合療效比較兩組患兒的綜合療效比較 2 臨床

33、指標(biāo)療效比較臨床指標(biāo)療效比較 主癥發(fā)熱、咳嗽、痰壅、肺部診、主癥發(fā)熱、咳嗽、痰壅、肺部診、X X線全胸片等線全胸片等試驗(yàn)組療效與起效時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照試驗(yàn)組療效與起效時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（組（P0.05P0.05P0.05）主癥主癥發(fā)熱、咳嗽、痰壅、肺部聽(tīng)診、發(fā)熱、咳嗽、痰壅、肺部聽(tīng)診、X X線全胸片等線全胸片等次癥次癥面色、精神、食欲、汗出、舌象面色、精神、食欲、汗出、舌象等等異常異常 試驗(yàn)組療效與起效時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（試驗(yàn)組療效與起效時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P0.05P0.05）l病毒性肺炎可由多種病毒引起病毒性肺炎可由多種病毒引起常見(jiàn)常見(jiàn)RSV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等、腺病毒、流感病毒、副流感

34、病毒等l來(lái)自來(lái)自10個(gè)發(fā)展中國(guó)家個(gè)發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童的資料表明歲以下兒童的資料表明lRSV是造成其急性下呼吸道感染最常見(jiàn)的病因是造成其急性下呼吸道感染最常見(jiàn)的病因l占所有病例的占所有病例的70%l唯一被美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（唯一被美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）推薦為）推薦為治療治療RSV“也許可以考慮也許可以考慮”的的西藥是利巴韋林（病毒唑）西藥是利巴韋林（病毒唑）中藥治療小兒病毒性肺炎的中藥治療小兒病毒性肺炎的多項(xiàng)現(xiàn)代多項(xiàng)現(xiàn)代研究研究療效療效肯定肯定本文對(duì)診斷明確的小兒本文對(duì)診斷明確的小兒RSV肺炎痰熱閉肺證肺炎痰熱閉肺證大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明清開(kāi)靈注射

35、液與兒童清肺口服液中藥方案清開(kāi)靈注射液與兒童清肺口服液中藥方案療效顯著優(yōu)于療效顯著優(yōu)于利巴韋林注射液與復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液西藥方案利巴韋林注射液與復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液西藥方案中藥治療方案除了在終點(diǎn)綜合療效方面顯示出優(yōu)勢(shì)外中藥治療方案除了在終點(diǎn)綜合療效方面顯示出優(yōu)勢(shì)外還在主癥療效的起效時(shí)間方面明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組還在主癥療效的起效時(shí)間方面明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組臨床觀察并顯示其使用安全臨床觀察并顯示其使用安全 我們通過(guò)臨床研究提出我們通過(guò)臨床研究提出 病毒性肺炎最常見(jiàn)的證型為痰熱閉肺證病毒性肺炎最常見(jiàn)的證型為痰熱閉肺證 治療上應(yīng)以開(kāi)肺化痰解毒為主治療上應(yīng)以開(kāi)肺化痰解毒為主推薦使用治療方案推薦使用

36、治療方案清開(kāi)靈注射液清開(kāi)靈注射液 （北京中醫(yī)藥大學(xué)藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字（北京中醫(yī)藥大學(xué)藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020269Z11020269）用法：用法：3 3月月1 1歲歲10ml10ml，1 1+ +3 3歲歲15ml15ml加入加入10%10%葡萄糖注射液中靜脈點(diǎn)滴，葡萄糖注射液中靜脈點(diǎn)滴，1 1日日1 1次次兒童清肺口服液兒童清肺口服液 （北京同仁堂制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字（北京同仁堂制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10890006Z10890006）用法：每次用法：每次10ml10ml，口服，口服，1 1日日3 3次次l中藥組 清開(kāi)靈注射液靜滴 兒童清肺口服液口服用于痰熱閉肺證 小兒咳喘靈口服液用于

37、風(fēng)熱閉肺證l西藥組 利巴韋林注射液靜滴 復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液口服l出現(xiàn)嚴(yán)重喘憋、高熱、合并細(xì)菌感染、心力衰竭、呼吸衰竭等合并癥時(shí)，均給予相應(yīng)處理 痊愈 顯效 進(jìn)步 無(wú)效風(fēng)熱閉肺證 試驗(yàn)組 20(50.00) 18(45.00) 02(5.00) 0(0.00) 對(duì)照組 27(52.94) 16(31.37) 18(15.69) 0(0.00)痰熱閉肺證 試驗(yàn)組 60(55.56) 36(33.33) 12(11.11) 0(0.00) 對(duì)照組 41(41.84) 38(38.78) 18(18.37) 1(1.02)l兩組總病例綜合療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P0.05）l痰熱閉肺證兩組綜合

38、療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P0.05） 試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組兩組合并癥發(fā)生率比較（例，%）組 別 合計(jì) 無(wú)合并癥 有合并癥試驗(yàn)組 148 105(70.95) 43(29.05)對(duì)照組 149 88(59.06) 61(40.94)統(tǒng)計(jì)量 CMH 2=5.1413 P=0.0234 兩組安全性評(píng)價(jià)比較（例，%）組 別 例數(shù) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí)試驗(yàn)組 155 152(98.06) 2(1.29) 0(0.00) 1(0.65)對(duì)照組 150 131(87.33) 18(12.00) 1(0.67) 0(0.00)Z=3.5888 P=0.0003表3 兩組方案內(nèi)成本-效果分析l組 別 方案內(nèi)成本

39、痊愈顯效率(%) C/E C/E 試驗(yàn)組 2157.49 88.89 24.27 21.84 對(duì)照組 2393.71 88.89 26.93 24.24 表4 總成本效果分析l組 別 總成本 痊愈顯效率(%) C/E C/E 試驗(yàn)組 3546.73 80.62 43.99 39.59 對(duì)照組 4003.72 80.62 49.66 44.70 分析：試驗(yàn)組、對(duì)照組方案內(nèi)成本-效果（C/E）分析、總成本-效果（C/E）分析：均顯示試驗(yàn)組成本-效果優(yōu)于對(duì)照組。 l基于起效時(shí)間的主癥評(píng)分方法氣促 9分 2天呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率正常 6分 24天呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率正常 3分 46天呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率正常

40、 0分 6天后呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率正常肺部聽(tīng)診 9分 4天肺部啰音消失 6分 47天肺部啰音消失 3分 710天肺部啰音消失 0分 10天肺部啰音仍未消失咳嗽 6分 4天消失 4分 47天消失 2分 710天消失 0分 10天仍未消失痰壅 6分 4天消失 4分 47天消失 2分 710天消失 0分 10天仍未消失發(fā)熱 6分 2天恢復(fù)正常（肛溫37.8） 4分 23天恢復(fù)正常（肛溫37.8） 2分 35天恢復(fù)正常（肛溫37.8） 0分 5天仍未恢復(fù)正常（肛溫37.8）X線全胸片 6分 第10天兩肺野無(wú)炎性病灶 4分 第10天肺紋理增多、增粗、紊亂 2分 第10天一側(cè)肺野點(diǎn)片狀模糊陰影 0分 第10

41、天一側(cè)肺野點(diǎn)片狀模糊陰影病毒病原學(xué)檢測(cè) 6分 4天轉(zhuǎn)陰 4分 47天轉(zhuǎn)陰 2分 710天轉(zhuǎn)陰 0分 10天仍未轉(zhuǎn)陰基于主癥起效時(shí)間的療效分級(jí)評(píng)價(jià)方法基于主癥起效時(shí)間的療效分級(jí)評(píng)價(jià)方法根據(jù)7項(xiàng)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的得分計(jì)算總積分 按總積分值評(píng)價(jià)等級(jí) 1級(jí)：3748分 2級(jí)：2536分 3級(jí)：1324分 4級(jí)：012分 l本項(xiàng)目臨床研究結(jié)果的生存分析表明：病毒性肺炎的各項(xiàng)主癥起效時(shí)間不一；中藥試驗(yàn)組與西藥對(duì)照組起效時(shí)間相比較，氣促起效時(shí)間無(wú)顯著性差異，咳嗽、痰壅、發(fā)熱、肺部啰音、病毒檢測(cè)轉(zhuǎn)陰的起效時(shí)間均為中藥組早于西藥對(duì)照組。因而現(xiàn)評(píng)價(jià)方法有利于彰顯中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)。l對(duì)用傳統(tǒng)終點(diǎn)主癥積分減少為標(biāo)準(zhǔn)的小兒病毒性肺炎療效評(píng)價(jià)方法與這一以主證起效時(shí)間為主要依據(jù)的新療效評(píng)價(jià)方法，進(jìn)行了肯德?tīng)栂嚓P(guān)分析，Kendall相關(guān)系數(shù)為0.485，p0.001，說(shuō)明兩者存在正相關(guān)關(guān)系。 l病毒性肺炎療效評(píng)價(jià)方法研究病毒性肺炎療效評(píng)價(jià)方法研究 疾病療效評(píng)價(jià)研究 構(gòu)成證候的指標(biāo)變化的評(píng)價(jià)研究 合并癥發(fā)生率及合并用