衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表

1、-衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表區(qū)（縣、市） 監(jiān)督站：（公章） 年 月 日序 發(fā)現(xiàn) 信息 信息內(nèi)容 報告 報告人號 問題 類別 單位名稱 負責人及聯(lián)系方式 地址 存在問題 時間注：信息類別：一項填寫非法行醫(yī)填表人： 審核人： 聯(lián)系電話： 單位負責人：-衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表機構(gòu)名稱：序號 巡查地點與內(nèi)容 發(fā)現(xiàn)的主要問題 巡查日期 巡查人 備注注： 1、對非法行醫(yī)開展巡查，填寫本表。2、備注欄內(nèi)填寫發(fā)現(xiàn)問題后的處置方式，如報告衛(wèi)生監(jiān)督所、衛(wèi)生監(jiān)督站-非法行醫(yī)查處情況反饋單區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所： 填表人： 填表日期：序 黑診所名稱 地址 負責人 處罰時間 查處結(jié)果 累計處罰 是否移送 信息來源 備注

2、號 次數(shù) 公安部門注： 1、處罰時間指處罰決定書送達日期。2、處罰結(jié)果指：罰款、沒收當事人的違法所得、沒收非法財物、依法取締等處罰措施的具體情況；3、因各種原因，至現(xiàn)場未能核實的，仍需協(xié)管員巡查的其它情況也需填寫本表。4、本反饋單所列黑診所均作為衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的重點巡查內(nèi)容。-非法行醫(yī)查處情況（ ）年（ ）季度匯總明細表區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所（加蓋公章）序 被查處個 地址 違法事實 處罰時間 處罰結(jié)果 累計處 是否移送 信息來源號 人（單位） 罰次數(shù) 公安部門注：信息來源填寫 XX 監(jiān)督站或 XX 監(jiān)督哨點，群眾舉報等。-打擊非法行醫(yī)工作情況（）年（）季度匯總表衛(wèi)生監(jiān)督站或衛(wèi)生監(jiān)督所（公章）

3、：查處情況再次 移送刑事序號 報告件數(shù) 查處 備注案件數(shù)沒收違法 沒收器械 件數(shù)處罰 罰款金額件數(shù) （元）所得金額 和藥品（元） （件）填表人： 填表日期 ： 年 月 日-黑診所曝光表 (第 季度 )區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所（加蓋公章） 年 月 日序號 被查處個人（單位） 地址 違法事實 處罰時間 處罰結(jié)果-衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表區(qū)（縣、市） 監(jiān)督站：（公章） 年 月 日信息 信息內(nèi)容序號 發(fā)現(xiàn)時間負責人及單位名稱類別 地址聯(lián)系方式存在問題報告時間 報告人注： 1、信息類別：一項填寫飲用水衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)。填表人： 單核人： 聯(lián)系電話： 單位負責人：-衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作巡

4、查月報表區(qū)（縣、市） 監(jiān)督站：（公章） 年 月 日生活飲用水單位 公共場所中小學(xué)校 非法行醫(yī) 備注家數(shù) 現(xiàn)場監(jiān)測 住宿場所美容美發(fā) 沐浴及其場所 他行業(yè)行業(yè)總數(shù)巡查家次有證 /合格家數(shù)存在巡查 /監(jiān)測衛(wèi)生 發(fā)現(xiàn) 安全除患投訴舉報家 數(shù)信息報告數(shù)報告率填表人： 審核人： 聯(lián)系電話： 單位負責人：-衛(wèi)生監(jiān)督查處情況反饋單區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所： 填表人： 填表日期：序號 查處單位名稱 地址 負責人 處罰時間 查處結(jié)果 信息來源 備注注： 1、處罰時間指處罰決定書送達日期。2、處罰結(jié)果指：罰款、沒收當事人的違法所得、沒收非法財物、依法取締處罰措施的具體情況；3、因各種原因，至現(xiàn)場未能核實的，仍需協(xié)管

5、員巡查的其它情況也需填寫本表。4、本反饋單所列黑診所均作為衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的重點巡查內(nèi)容。-違法經(jīng)營單位曝光表（第 季度）區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所（加蓋公章） 年 月 日序號 被查處個人（單位） 地址 違法事實 處罰時間 處罰結(jié)果填表人： 聯(lián)系電話： 審核人： 填表日期：-經(jīng)營單位基本情況登記表區(qū)（縣、市）序號 單位名稱 單位地址 法人代表 負責人 聯(lián)系電話 許可證號 經(jīng)營項目 經(jīng)營行業(yè) 辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）-衛(wèi)生監(jiān)督對象基本情況調(diào)查匯總表區(qū)、縣（市）生活飲用水 公共場所學(xué)校醫(yī)療機 托幼機構(gòu) 構(gòu)辦二次 美容美 餐飲（集事 供水 自備水 住宿 沐浴 游泳 發(fā) 中空調(diào)）處商場超 娛樂場其它 合市 所 中 小 有 無 有 無 計有 無 有 無 有 無