臨床常用評(píng)估表的應(yīng)用(1)

1、n臨床常用評(píng)估表的應(yīng)用臨床常用評(píng)估表的應(yīng)用n 新入院患者護(hù)理評(píng)估表新入院患者護(hù)理評(píng)估表 1.護(hù)士接診或診療時(shí)均要對(duì)服務(wù)對(duì)護(hù)士接診或診療時(shí)均要對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估象進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)落實(shí)及時(shí)落實(shí)防護(hù)措施。防護(hù)措施。 2.住院患者使用住院患者評(píng)估單，住院患者使用住院患者評(píng)估單， 初初次評(píng)估責(zé)任護(hù)士在患者入院后次評(píng)估責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成，并記錄，主要內(nèi)容包括：內(nèi)完成，并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況：營(yíng)養(yǎng)狀況：支付及經(jīng)濟(jì)狀況：營(yíng)養(yǎng)狀況：自理能力和活動(dòng)耐受力；：家庭自理能力和活動(dòng)耐受力；：家庭支持；教育需求；疼痛和

2、主要支持；教育需求；疼痛和主要癥狀；患者安全存在的問題等。癥狀；患者安全存在的問題等。 3.患者入院后評(píng)估：根據(jù)病人疾病和護(hù)患者入院后評(píng)估：根據(jù)病人疾病和護(hù)理常規(guī)隨時(shí)進(jìn)行病情觀察和評(píng)估，患理常規(guī)隨時(shí)進(jìn)行病情觀察和評(píng)估，患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理是護(hù)理工作重點(diǎn)之者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理是護(hù)理工作重點(diǎn)之一，必須及時(shí)評(píng)估。在患者轉(zhuǎn)科、手一，必須及時(shí)評(píng)估。在患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查和病情發(fā)生變化時(shí)要術(shù)、創(chuàng)傷性檢查和病情發(fā)生變化時(shí)要再次評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況建立風(fēng)險(xiǎn)告再次評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況建立風(fēng)險(xiǎn)告知單，結(jié)果納入各級(jí)管理組織質(zhì)量考知單，結(jié)果納入各級(jí)管理組織質(zhì)量考核中。核中。4.手術(shù)病人要建立圍手術(shù)期患者護(hù)理手術(shù)病人要建立

3、圍手術(shù)期患者護(hù)理記錄單，及時(shí)落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理常記錄單，及時(shí)落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)。規(guī)。5.危重患者責(zé)任組長(zhǎng)在崗時(shí)每日評(píng)估，危重患者責(zé)任組長(zhǎng)在崗時(shí)每日評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)給予責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)給予責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)，并監(jiān)督預(yù)防與處理措施落實(shí)。并監(jiān)督預(yù)防與處理措施落實(shí)。n6.值班護(hù)士要及時(shí)主動(dòng)觀察和發(fā)現(xiàn)值班護(hù)士要及時(shí)主動(dòng)觀察和發(fā)現(xiàn)住院患者不安全因素，及時(shí)杜絕處住院患者不安全因素，及時(shí)杜絕處理，加強(qiáng)住院病人不能外出教育和理，加強(qiáng)住院病人不能外出教育和告知，對(duì)精神異常等患者及時(shí)采取告知，對(duì)精神異常等患者及時(shí)采取保護(hù)措施，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主保護(hù)措施，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部協(xié)

4、任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部協(xié)助解決。助解決。7.65歲以上老人和歲以上老人和7歲以下兒童、精歲以下兒童、精神和心理異常、認(rèn)知障礙等患者，神和心理異常、認(rèn)知障礙等患者，有無陪護(hù)醫(yī)囑均要求陪護(hù)有無陪護(hù)醫(yī)囑均要求陪護(hù)，并盡量，并盡量安置在距離護(hù)士站近的病房，加強(qiáng)安置在距離護(hù)士站近的病房，加強(qiáng)巡視和交班巡視和交班。 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表目的目的1.識(shí)別壓瘡的高危人群，預(yù)防識(shí)別壓瘡的高危人群，預(yù)防和減少住院病人壓瘡發(fā)生。和減少住院病人壓瘡發(fā)生。2.防止住院病人院外帶入的壓防止住院病人院外帶入的壓瘡擴(kuò)大瘡擴(kuò)大.3.積極治療壓瘡積極治療壓瘡.4.使病人與家屬知情，并能認(rèn)使病人與家屬知情，并

5、能認(rèn)識(shí)到壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素識(shí)到壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素, 并并配合采取積極的預(yù)防和治療配合采取積極的預(yù)防和治療措施。措施。適用范圍適用范圍1.住院和急診病人。住院和急診病人。2.有壓瘡病人使用壓瘡分級(jí)有壓瘡病人使用壓瘡分級(jí)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確定分期。確定分期。3.無壓瘡病人使用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)無壓瘡病人使用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估危險(xiǎn)程度。估表評(píng)估危險(xiǎn)程度。 提高護(hù)理人員壓瘡相關(guān)內(nèi)容提高護(hù)理人員壓瘡相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知程度。的認(rèn)知程度。 熟悉熟悉壓瘡管理制度、防范措壓瘡管理制度、防范措施及認(rèn)定和報(bào)告程序。施及認(rèn)定和報(bào)告程序。 壓瘡管理制度壓瘡管理制度1. 每位入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)或每位入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)或病情變化的患者首診護(hù)士均病情

6、變化的患者首診護(hù)士均應(yīng)進(jìn)行皮膚評(píng)估：評(píng)估皮膚應(yīng)進(jìn)行皮膚評(píng)估：評(píng)估皮膚是否完整，有破損的部位、是否完整，有破損的部位、程度、范圍。程度、范圍。 2.使用壓瘡評(píng)估表評(píng)估患者壓瘡使用壓瘡評(píng)估表評(píng)估患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)程度，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素（如的風(fēng)險(xiǎn)程度，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素（如有局部長(zhǎng)期受壓、潮濕、摩擦及有局部長(zhǎng)期受壓、潮濕、摩擦及排泄物刺激、營(yíng)養(yǎng)不良等），及排泄物刺激、營(yíng)養(yǎng)不良等），及時(shí)排除危險(xiǎn)因素，實(shí)施壓瘡預(yù)防時(shí)排除危險(xiǎn)因素，實(shí)施壓瘡預(yù)防措施，并嚴(yán)格交班、記錄。措施，并嚴(yán)格交班、記錄。 3. 估計(jì)褥瘡難以避免時(shí)，向患者或家估計(jì)褥瘡難以避免時(shí)，向患者或家屬說明、填寫風(fēng)險(xiǎn)告知單，在護(hù)理屬說明、填寫風(fēng)險(xiǎn)告知單，在護(hù)理記

7、錄中詳細(xì)記錄記錄中詳細(xì)記錄 ，并填寫難免褥瘡，并填寫難免褥瘡申請(qǐng)報(bào)告單，申請(qǐng)報(bào)告單，24小時(shí)內(nèi)向護(hù)士長(zhǎng)和小時(shí)內(nèi)向護(hù)士長(zhǎng)和壓瘡管理小組申報(bào)難免褥瘡，由護(hù)壓瘡管理小組申報(bào)難免褥瘡，由護(hù)士長(zhǎng)和壓瘡管理小組核實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)士長(zhǎng)和壓瘡管理小組核實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)至少三天評(píng)估一次，壓瘡管理小組至少三天評(píng)估一次，壓瘡管理小組至少每周評(píng)估一次。至少每周評(píng)估一次。4. 發(fā)現(xiàn)壓瘡時(shí)要積極給予治療和護(hù)理措施、發(fā)現(xiàn)壓瘡時(shí)要積極給予治療和護(hù)理措施、并記錄壓瘡部位、面積、深度及基底部并記錄壓瘡部位、面積、深度及基底部顏色、滲液、周圍皮膚情況等，以及采顏色、滲液、周圍皮膚情況等，以及采取的措施，班班評(píng)估，并及時(shí)告知患者取的措施，班班評(píng)

8、估，并及時(shí)告知患者者家屬，并簽字確認(rèn)，在者家屬，并簽字確認(rèn)，在24小時(shí)內(nèi)填寫小時(shí)內(nèi)填寫皮膚壓瘡報(bào)告單報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和壓瘡管理皮膚壓瘡報(bào)告單報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和壓瘡管理小組，護(hù)士長(zhǎng)至少三天追蹤記錄一次，小組，護(hù)士長(zhǎng)至少三天追蹤記錄一次，壓瘡管理小組至少每周跟蹤記錄一次。壓瘡管理小組至少每周跟蹤記錄一次。 5.壓瘡管理結(jié)果納入科室與個(gè)人考核，壓瘡管理結(jié)果納入科室與個(gè)人考核，院外帶入或難免壓瘡不影響科室質(zhì)院外帶入或難免壓瘡不影響科室質(zhì)量分，院外帶入非難免壓瘡擴(kuò)大和量分，院外帶入非難免壓瘡擴(kuò)大和院內(nèi)壓瘡按照不良事件考核。院內(nèi)壓瘡按照不良事件考核。I期壓期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加0.5

9、分；分；期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加加1分；分；期、期、期壓瘡痊愈，每例期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加月質(zhì)控質(zhì)量分加2分。分。6.各級(jí)管理組織要及時(shí)總結(jié)壓瘡各級(jí)管理組織要及時(shí)總結(jié)壓瘡管理中出現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，管理中出現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，遇到特殊情況無法解決時(shí)邀請(qǐng)會(huì)遇到特殊情況無法解決時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，協(xié)助解決。診，協(xié)助解決。 跌倒、跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表目的目的1.防止病人在院內(nèi)發(fā)生墜床。防止病人在院內(nèi)發(fā)生墜床。2.降低由于墜床所引起的不良降低由于墜床所引起的不良后果。后果。3.使病人與家屬能識(shí)別院內(nèi)引使病人與家屬能識(shí)別院內(nèi)引起墜床的因素和危害，并

10、能起墜床的因素和危害，并能積極采取措施配合預(yù)防。積極采取措施配合預(yù)防。適用范圍適用范圍1.所有住院和急診病人。所有住院和急診病人。2.所有需要轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。所有需要轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。 1. 醫(yī)院凡是患者休息、治療醫(yī)院凡是患者休息、治療和活動(dòng)的區(qū)域均應(yīng)有防止病和活動(dòng)的區(qū)域均應(yīng)有防止病人跌倒的設(shè)施和措施，總務(wù)人跌倒的設(shè)施和措施，總務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)與監(jiān)督?？曝?fù)責(zé)落實(shí)與監(jiān)督。 2.醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)負(fù)責(zé)的患醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)負(fù)責(zé)的患者有義務(wù)及時(shí)進(jìn)行防跌倒、者有義務(wù)及時(shí)進(jìn)行防跌倒、墜床提醒和教育，對(duì)兒童、墜床提醒和教育，對(duì)兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者主動(dòng)給予幫助。殘疾等患者主動(dòng)給予幫助。

11、 3.住院患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)住院患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、使用降壓等藥物使用降壓等藥物和病情變化后均和病情變化后均應(yīng)進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)應(yīng)進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估有危險(xiǎn)因素時(shí)及時(shí)采取措施，估有危險(xiǎn)因素時(shí)及時(shí)采取措施，并記錄在病歷上，提示病人有跌并記錄在病歷上，提示病人有跌倒、墜床的危險(xiǎn)性。倒、墜床的危險(xiǎn)性。n4評(píng)估病人有跌倒的危險(xiǎn)因素評(píng)估病人有跌倒的危險(xiǎn)因素時(shí)，落實(shí)以下措施：時(shí)，落實(shí)以下措施： n 對(duì)患者及家屬相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行對(duì)患者及家屬相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行安全教育，填寫風(fēng)險(xiǎn)告知單，并安全教育，填寫風(fēng)險(xiǎn)告知單，并請(qǐng)告知對(duì)象簽字。請(qǐng)告知對(duì)象簽字。留陪護(hù)、固定床、輪椅、座椅留陪護(hù)、固定床、輪椅、座椅等

12、設(shè)施，加床擋。等設(shè)施，加床擋。指導(dǎo)病人使用呼叫器，確保病指導(dǎo)病人使用呼叫器，確保病人可以隨手觸到呼叫器。人可以隨手觸到呼叫器。n掛墜床和跌倒危險(xiǎn)標(biāo)記，提示掛墜床和跌倒危險(xiǎn)標(biāo)記，提示病人有跌倒、墜床的危險(xiǎn)性。病人有跌倒、墜床的危險(xiǎn)性。n 保證環(huán)境有足夠照明和地面保證環(huán)境有足夠照明和地面干燥。干燥。 加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交班。加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交班。5.病人發(fā)生墜床與跌倒，立即病人發(fā)生墜床與跌倒，立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，協(xié)助傷通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，協(xié)助傷情認(rèn)定及處理。情認(rèn)定及處理。6.科室要詳細(xì)記錄病人跌倒、墜床和科室要詳細(xì)記錄病人跌倒、墜床和處理經(jīng)過，處理經(jīng)過，并并在在24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，一周內(nèi)組織全科醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，一周內(nèi)組織全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的原因，明確責(zé)任，提出整改措施，的原因，明確責(zé)任，提出整改措施，填寫不良事件報(bào)告表上交醫(yī)務(wù)填寫不良事件報(bào)告表上交醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，填寫協(xié)調(diào)意見書報(bào)相部和護(hù)理部，填寫協(xié)調(diào)意見書報(bào)相關(guān)部門協(xié)調(diào)解決，防止此類事情再關(guān)部門協(xié)調(diào)解決，防止此類事情再次發(fā)生。次發(fā)生。危險(xiǎn)因素認(rèn)知危險(xiǎn)因素認(rèn)知 內(nèi)在危險(xiǎn)因素：內(nèi)在危險(xiǎn)因素： 指病人的年齡、意識(shí)程度、定位指病人的年齡、意識(shí)程度、定位能力、平衡能力、移動(dòng)能力、執(zhí)能力、平衡能力、移動(dòng)能力、執(zhí)行指令及合作能力、精神狀