支氣管肺癌臨床路徑_百度文庫(kù)

1、支氣管肺癌臨床路徑（ 2009 年版）一、支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10 ：C34/D02.2 ）行肺局部切除 / 肺葉切除 / 全肺切除 / 開(kāi)胸探查術(shù) (ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南 2009 年第一版（中國(guó)版）、臨床診療指南 - 胸外科分冊(cè) ( 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社1. 高危因素：吸煙指數(shù) >400，年齡 >45 歲，環(huán)境與職業(yè)因素。2. 臨床癥狀：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3. 臨床體征：早期不顯著。4. 輔助檢查：胸部影像學(xué)檢

2、查 ，纖維支氣管鏡，肺穿刺活檢等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南 2009 年第一版（中國(guó)版）、臨床診療指南 - 胸外科分冊(cè) ( 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社1. 肺部分切除術(shù)（包括肺楔形切除和肺段切除）。2. 肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除和支氣管、肺動(dòng)脈袖式成型）。3. 全肺切除術(shù)。4. 上述術(shù)式均應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-21 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符 合 ICD-10 ： C34/D02.2 支氣管肺癌 疾病編碼。2. 臨床分期（ UICC 2009 ）為 I 期、 II 期、和 IIIA 期及孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)

3、移的非小細(xì)胞肺癌。3. 臨床分期（ UICC 2009 ）為 T1-2 ， N0 的小細(xì)胞肺癌。4. 心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開(kāi)胸手術(shù)。5. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-6 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查；（ 3）肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（ 4）痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃增強(qiáng)掃

4、描）、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱 MRI 或 CT。2. 根據(jù)患者病情，可選擇以下項(xiàng)目：（ 1）縱隔鏡；（ 2）經(jīng)皮肺穿刺活檢；（3） PET-CT（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)）或 SPECT（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)）；（ 4）24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；（ 5）心腦血管疾病相關(guān)檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號(hào)）執(zhí)行。術(shù)前30分預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-7 天。1. 麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2. 手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（閉合器、切割縫合器、血管夾等）。3. 術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗腫瘤藥

5、。4. 輸血：視術(shù)中出血情況而定。5. 病理：冰凍石蠟切片免疫組化基因檢測(cè)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14 天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次）。2. 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號(hào)）執(zhí)行。3. 視病情可延長(zhǎng)抗菌藥物用藥時(shí)間及更換藥物種類。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。2. 體溫正常，胸片提示無(wú)明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸

6、膜瘺等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。二、支氣管肺癌臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 支氣管肺癌（ ICD-10 ： C34 ;D02.2 ）行肺局部切除 / 肺葉切除 / 全肺切除系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、開(kāi)胸探查術(shù) (ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 12-21 天時(shí)間住院第 1天住院第 2-6 天（術(shù)前住院第 4-7 天（手術(shù)日）日）主 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前留置尿管 完成病歷書寫 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)要 開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單 臨床分期與術(shù)前評(píng) 術(shù)者完成手術(shù)記診 主管醫(yī)師查

7、房估錄療 初步確定治療方案 術(shù)前討論，確定手 住院醫(yī)師完成術(shù)術(shù)方案后病程工作 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：重點(diǎn)醫(yī)囑 胸外科二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)志物檢查 肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖 痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查活檢 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部 CT、腹部超聲或CT、全身骨掃

8、描、頭顱 MRI或 CT 必要時(shí)： PET-CT或SPECT、縱隔鏡、 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)皮肺穿刺活檢等 霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑： 明日全麻下擬行肺局部切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)開(kāi)胸探查術(shù) 術(shù)前 6 小時(shí)禁食水 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前備皮 備血 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情） 備術(shù)中抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 特級(jí)或一級(jí)護(hù)理 清醒后6 小時(shí)進(jìn)流食 吸氧 體溫、心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 胸管引流記量 持續(xù)導(dǎo)尿，記 24 小時(shí)出入量 霧化吸入 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑 ： 其他特殊醫(yī)囑主要 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè) 宣教、備皮等術(shù)前備準(zhǔn)備 觀察病情變化 術(shù)后心理和生活護(hù)理

9、入院護(hù)理評(píng)估 提醒患者術(shù)前禁食護(hù)理 輔助戒煙水 保持呼吸道通暢工作 呼吸功能鍛煉病情 無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異 1.1.1.記錄 2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院 5-8 天時(shí)間術(shù)后第 1日 上級(jí)醫(yī)師查房主 住院醫(yī)師完成病程書寫要 觀察胸腔引流情況診 注意生命體征及肺部療呼吸音工 鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰作 必要時(shí)纖支鏡吸痰住院 6-12 天住院 13-21 天術(shù)后第 2-7 日術(shù)后第 8-14 日（出院） 上級(jí)醫(yī)生查房 切口拆線 住院醫(yī)生完成病程書 上級(jí)醫(yī)師查房，明寫確是否出院 視病情復(fù)查血常規(guī)、 住院醫(yī)生完成出院血生化及胸片小結(jié)、病歷首頁(yè)等 視胸腔引流及肺復(fù)脹 向患者及家屬交代情況拔除胸腔引流管并切出院后注意事項(xiàng)口換藥 根據(jù)術(shù)后病理確定 必要時(shí)纖支鏡吸痰術(shù)后治療方案 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸外科一級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)重 胸片點(diǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 胸外科二級(jí)護(hù)理 切口拆線 停胸腔閉式引流計(jì)量 切口換藥 停記尿量、停吸氧、 通知出院停心電監(jiān)護(hù) 出院帶藥 停霧化 定期復(fù)診 ?？咕幬镝t(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除