獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表

1、獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書編號姓名性別照片身份證號:畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)學(xué)歷健康狀況手機(jī)號碼家庭住址執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 注冊地址執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人法人聯(lián)系電話郵編執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)電話本人承諾1 本表所填寫的信息必須真實(shí)、有效。2 經(jīng)注冊后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)只能在一個(gè)機(jī)構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動，且必須在注 冊地點(diǎn)和注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活動。3經(jīng)注冊專門從事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物 疫病診療。4 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)動物診療的操作技術(shù)規(guī)范，使用符合國家規(guī)定 的獸藥和獸醫(yī)器械，使用規(guī)范的處方箋、病歷冊，不得偽造診斷結(jié)果，出 具虛假證明文件。5 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在動物診療活動中發(fā)現(xiàn)動物染

2、疫或者疑似染疫的，應(yīng)當(dāng)按照 國豕規(guī)疋立即向有關(guān)部門報(bào)告，并米取隔離等控制措施，防止動物疫情擴(kuò) 散。6 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，遵守職業(yè)道德。7 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)業(yè)水平。8 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)變更受聘的動物診療機(jī)構(gòu)須重新辦理注冊。9.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)于每年3月底前將上年度獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動情況向注冊機(jī)關(guān)報(bào) 告。簽名：年月日注冊部門審批 意見（蓋章）年月日填表說明：1. 本表除注冊部門審批意見外，全部由申請人本人填寫；2. 姓名、性別、畢業(yè)院校、所學(xué)專業(yè)、學(xué)歷、身份證號、資格證書編號必須與全國執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試信息系統(tǒng)內(nèi)一致。3. 執(zhí)業(yè)范圍分為動物診療和水生動物診療。4. 執(zhí)業(yè)機(jī)

3、構(gòu)應(yīng)填寫單位全稱。5. 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別分為養(yǎng)殖場、動物醫(yī)院、動物診所、獸藥經(jīng)營企業(yè)、獸藥生產(chǎn)企業(yè)、飼料生產(chǎn)企業(yè)、動物園、其他。6. 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊地址應(yīng)與動物診療許可證上的地址一致。7. 提交該表時(shí)應(yīng)同時(shí)提交下列材料：(1) 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書和復(fù)印件：(2) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的健康體檢證明；(3) 身份證明原件和復(fù)印件；(4) 相關(guān)機(jī)構(gòu)聘用證明和復(fù)印件，申請人是動物診療機(jī)構(gòu)法定代表人 (負(fù)責(zé)人)的，提供動物診療許可證復(fù)印件。助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)備案申請表助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書編號姓名性別照片身份證號:畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)學(xué)歷健康狀況手機(jī)號碼家庭住址執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 注冊地址執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人法人

4、聯(lián)系電話1郵編執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)電話本人承諾1 本表所填寫的信息必須真實(shí)、有效。2 經(jīng)注冊后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)只能在一個(gè)機(jī)構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動，且必須在注 冊地點(diǎn)和注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活動。3經(jīng)注冊專門從事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物 疫病診療。4 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)動物診療的操作技術(shù)規(guī)范，使用符合國家規(guī)定 的獸藥和獸醫(yī)器械，使用規(guī)范的處方箋、病歷冊，不得偽造診斷結(jié)果，出 具虛假證明文件。5 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在動物診療活動中發(fā)現(xiàn)動物染疫或者疑似染疫的，應(yīng)當(dāng)按照 國豕規(guī)疋立即向有關(guān)部門報(bào)告，并米取隔離等控制措施，防止動物疫情擴(kuò) 散。6 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，遵守職業(yè)道德。7 執(zhí)業(yè)

5、獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)業(yè)水平。8 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)變更受聘的動物診療機(jī)構(gòu)須重新辦理注冊。9.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)于每年3月底前將上年度獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動情況向注冊機(jī)關(guān)報(bào) 告。簽名：年月日注冊部門審批 意見(蓋早)年月日填表說明：1. 本表除注冊部門審批意見外，全部由申請人本人填寫；2. 姓名、性別、畢業(yè)院校、所學(xué)專業(yè)、學(xué)歷、身份證號、資格證書編號必須與全國執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試信息系統(tǒng)內(nèi)一致。3. 執(zhí)業(yè)范圍分為動物診療和水生動物診療。4. 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫單位全稱。5. 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別分為養(yǎng)殖場、動物醫(yī)院、動物診所、獸藥經(jīng)營企業(yè)、獸藥 生產(chǎn)企業(yè)、飼料生產(chǎn)企業(yè)、動物園、其他。6. 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊地址應(yīng)與動物診療許可證上

6、的地址一致。7. 提交該表時(shí)應(yīng)同時(shí)提交下列材料：(1) 助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書和復(fù)印件：(2) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的健康體檢證明；(3) 身份證明原件和復(fù)印件；(4) 相關(guān)機(jī)構(gòu)聘用證明和復(fù)印件，申請人是動物診療機(jī)構(gòu)法定代表人(負(fù)責(zé)人)的，提供動物診療許可證復(fù)印件。附件1:獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證填寫規(guī)范一、關(guān)于證書編號獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師證書編號由各級行政區(qū)域簡稱 和流水號構(gòu)成。獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師證流水號分別編排。例：開封市新區(qū)頒發(fā)的證書編號為“豫汴新獸醫(yī)001號”或者“豫汴新助理獸醫(yī) 001號”二、關(guān)于印制單位獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證由省畜牧局統(tǒng)一印制，證件第二頁右下角處注有“河南省畜牧局印制

7、”字樣。三、關(guān)于執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)是指持證者正在執(zhí)業(yè)的動物診療機(jī)構(gòu)，不得涂改。 持證者變更執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)按照規(guī)定到發(fā)證機(jī)關(guān)換領(lǐng)新證。四、關(guān)于執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法規(guī)定，經(jīng)注冊和備案專門從事水生動 物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物 疫病診療。據(jù)此，執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)當(dāng)根據(jù)申請人取得的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格 證書類別分別填寫“動物診療”或者“從事水生動物診療”。五、關(guān)于發(fā)證機(jī)關(guān)和發(fā)證日期發(fā)證機(jī)關(guān)是指持證者執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在縣 （市、區(qū)）級人民政府獸 醫(yī)主管部門，縣（市、區(qū)）未設(shè)立獸醫(yī)主管部門的，發(fā)證機(jī)關(guān)為 上一級獸醫(yī)主管部門。發(fā)證日期格式為XX年XX月XX日，漢字書寫，例：二O 一三年十月十五日。

8、六、關(guān)于持證者個(gè)人信息照片為近期免冠小二寸證件照，并加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章；姓名 應(yīng)當(dāng)與居民身份證相同；居民身份證號碼和資格證書號碼應(yīng)當(dāng)規(guī) 范填寫，不得涂改。七、關(guān)于執(zhí)業(yè)活動情況報(bào)告記錄報(bào)告時(shí)間填寫格式為XX年XX月XX日，漢字書寫。例： 二O三年三月十日。注冊機(jī)關(guān)確認(rèn)后，在“注冊機(jī)關(guān)確認(rèn)”一欄加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)確 認(rèn)印章，或填寫“已確認(rèn)”和確認(rèn)者簽名（章）。附件2:動物診療許可證（正、副本）填寫規(guī)范一、正本填寫規(guī)范（一）關(guān)于許可證號動物診療許可證號由 注冊機(jī)構(gòu)+流水號”組成。例：開封市新區(qū)頒發(fā)的證書編號為“豫汴新動診證第001號”（二）關(guān)于正本內(nèi)容1. 診療機(jī)構(gòu)名稱。應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的名稱，與工商注冊登記名

9、 字一致，如“X動物診所”、“X動物醫(yī)院”。2 .法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名應(yīng)當(dāng)與其居民身份證姓名一致。3.診療活動范圍。具備從事動物顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)條件 的，應(yīng)當(dāng)在診療活動范圍一欄中填寫動物疾病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù)”；不具備規(guī)定手術(shù)條件的診療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在診療活動 范圍中填寫 動物疾病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù)（不含顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)）”。4 .從業(yè)地點(diǎn)，為持證機(jī)構(gòu)所在地。例：X<X市 X&（三）關(guān)于發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章和發(fā)證日期動物診療許可證（正本）應(yīng)當(dāng)加蓋縣級人民政府獸醫(yī)主管部門公章。發(fā)證日期，漢字書寫，例：二O三年四月一日。二、副本填寫規(guī)范（一）關(guān)于印制單位動物診療許可證由省畜牧局統(tǒng)一印制，證件第二頁右下角處 應(yīng)注有 河南省畜牧局印制”字樣。（二） 關(guān)于許可證號、診療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、