獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表

1、獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書編號姓名性別照片身份證號:畢業(yè)院校所學專業(yè)學歷健康狀況手機號碼家庭住址執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)機構執(zhí)業(yè)機構類別執(zhí)業(yè)機構 注冊地址執(zhí)業(yè)機構法人法人聯(lián)系電話郵編執(zhí)業(yè)機構電話本人承諾1 本表所填寫的信息必須真實、有效。2 經(jīng)注冊后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)只能在一個機構從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動，且必須在注 冊地點和注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關活動。3經(jīng)注冊專門從事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物 疫病診療。4 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當遵守有關動物診療的操作技術規(guī)范，使用符合國家規(guī)定 的獸藥和獸醫(yī)器械，使用規(guī)范的處方箋、病歷冊，不得偽造診斷結果，出 具虛假證明文件。5 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在動物診療活動中發(fā)現(xiàn)動物染

2、疫或者疑似染疫的，應當按照 國豕規(guī)疋立即向有關部門報告，并米取隔離等控制措施，防止動物疫情擴 散。6 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關規(guī)定，遵守職業(yè)道德。7 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)業(yè)水平。8 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)變更受聘的動物診療機構須重新辦理注冊。9.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當于每年3月底前將上年度獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動情況向注冊機關報 告。簽名：年月日注冊部門審批 意見（蓋章）年月日填表說明：1. 本表除注冊部門審批意見外，全部由申請人本人填寫；2. 姓名、性別、畢業(yè)院校、所學專業(yè)、學歷、身份證號、資格證書編號必須與全國執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試信息系統(tǒng)內(nèi)一致。3. 執(zhí)業(yè)范圍分為動物診療和水生動物診療。4. 執(zhí)業(yè)機

3、構應填寫單位全稱。5. 執(zhí)業(yè)機構類別分為養(yǎng)殖場、動物醫(yī)院、動物診所、獸藥經(jīng)營企業(yè)、獸藥生產(chǎn)企業(yè)、飼料生產(chǎn)企業(yè)、動物園、其他。6. 執(zhí)業(yè)機構注冊地址應與動物診療許可證上的地址一致。7. 提交該表時應同時提交下列材料：(1) 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書和復印件：(2) 醫(yī)療機構出具的健康體檢證明；(3) 身份證明原件和復印件；(4) 相關機構聘用證明和復印件，申請人是動物診療機構法定代表人 (負責人)的，提供動物診療許可證復印件。助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)備案申請表助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書編號姓名性別照片身份證號:畢業(yè)院校所學專業(yè)學歷健康狀況手機號碼家庭住址執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)機構執(zhí)業(yè)機構類別執(zhí)業(yè)機構 注冊地址執(zhí)業(yè)機構法人法人

4、聯(lián)系電話1郵編執(zhí)業(yè)機構電話本人承諾1 本表所填寫的信息必須真實、有效。2 經(jīng)注冊后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)只能在一個機構從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動，且必須在注 冊地點和注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關活動。3經(jīng)注冊專門從事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物 疫病診療。4 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當遵守有關動物診療的操作技術規(guī)范，使用符合國家規(guī)定 的獸藥和獸醫(yī)器械，使用規(guī)范的處方箋、病歷冊，不得偽造診斷結果，出 具虛假證明文件。5 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在動物診療活動中發(fā)現(xiàn)動物染疫或者疑似染疫的，應當按照 國豕規(guī)疋立即向有關部門報告，并米取隔離等控制措施，防止動物疫情擴 散。6 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關規(guī)定，遵守職業(yè)道德。7 執(zhí)業(yè)

5、獸醫(yī)應當定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)業(yè)水平。8 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)變更受聘的動物診療機構須重新辦理注冊。9.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應當于每年3月底前將上年度獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動情況向注冊機關報 告。簽名：年月日注冊部門審批 意見(蓋早)年月日填表說明：1. 本表除注冊部門審批意見外，全部由申請人本人填寫；2. 姓名、性別、畢業(yè)院校、所學專業(yè)、學歷、身份證號、資格證書編號必須與全國執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試信息系統(tǒng)內(nèi)一致。3. 執(zhí)業(yè)范圍分為動物診療和水生動物診療。4. 執(zhí)業(yè)機構應填寫單位全稱。5. 執(zhí)業(yè)機構類別分為養(yǎng)殖場、動物醫(yī)院、動物診所、獸藥經(jīng)營企業(yè)、獸藥 生產(chǎn)企業(yè)、飼料生產(chǎn)企業(yè)、動物園、其他。6. 執(zhí)業(yè)機構注冊地址應與動物診療許可證上

6、的地址一致。7. 提交該表時應同時提交下列材料：(1) 助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書和復印件：(2) 醫(yī)療機構出具的健康體檢證明；(3) 身份證明原件和復印件；(4) 相關機構聘用證明和復印件，申請人是動物診療機構法定代表人(負責人)的，提供動物診療許可證復印件。附件1:獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證填寫規(guī)范一、關于證書編號獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師證書編號由各級行政區(qū)域簡稱 和流水號構成。獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師證流水號分別編排。例：開封市新區(qū)頒發(fā)的證書編號為“豫汴新獸醫(yī)001號”或者“豫汴新助理獸醫(yī) 001號”二、關于印制單位獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證由省畜牧局統(tǒng)一印制，證件第二頁右下角處注有“河南省畜牧局印制

7、”字樣。三、關于執(zhí)業(yè)機構執(zhí)業(yè)機構是指持證者正在執(zhí)業(yè)的動物診療機構，不得涂改。 持證者變更執(zhí)業(yè)機構的，應按照規(guī)定到發(fā)證機關換領新證。四、關于執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法規(guī)定，經(jīng)注冊和備案專門從事水生動 物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物 疫病診療。據(jù)此，執(zhí)業(yè)范圍應當根據(jù)申請人取得的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格 證書類別分別填寫“動物診療”或者“從事水生動物診療”。五、關于發(fā)證機關和發(fā)證日期發(fā)證機關是指持證者執(zhí)業(yè)機構所在縣 （市、區(qū)）級人民政府獸 醫(yī)主管部門，縣（市、區(qū)）未設立獸醫(yī)主管部門的，發(fā)證機關為 上一級獸醫(yī)主管部門。發(fā)證日期格式為XX年XX月XX日，漢字書寫，例：二O 一三年十月十五日。

8、六、關于持證者個人信息照片為近期免冠小二寸證件照，并加蓋發(fā)證機關印章；姓名 應當與居民身份證相同；居民身份證號碼和資格證書號碼應當規(guī) 范填寫，不得涂改。七、關于執(zhí)業(yè)活動情況報告記錄報告時間填寫格式為XX年XX月XX日，漢字書寫。例： 二O三年三月十日。注冊機關確認后，在“注冊機關確認”一欄加蓋發(fā)證機關確 認印章，或填寫“已確認”和確認者簽名（章）。附件2:動物診療許可證（正、副本）填寫規(guī)范一、正本填寫規(guī)范（一）關于許可證號動物診療許可證號由 注冊機構+流水號”組成。例：開封市新區(qū)頒發(fā)的證書編號為“豫汴新動診證第001號”（二）關于正本內(nèi)容1. 診療機構名稱。應當使用規(guī)范的名稱，與工商注冊登記名

9、 字一致，如“X動物診所”、“X動物醫(yī)院”。2 .法定代表人（負責人）姓名應當與其居民身份證姓名一致。3.診療活動范圍。具備從事動物顱腔、胸腔和腹腔手術條件 的，應當在診療活動范圍一欄中填寫動物疾病預防、診療、治療和絕育手術”；不具備規(guī)定手術條件的診療機構，應當在診療活動 范圍中填寫 動物疾病預防、診療、治療和絕育手術（不含顱腔、胸腔和腹腔手術）”。4 .從業(yè)地點，為持證機構所在地。例：X<X市 X&（三）關于發(fā)證機關蓋章和發(fā)證日期動物診療許可證（正本）應當加蓋縣級人民政府獸醫(yī)主管部門公章。發(fā)證日期，漢字書寫，例：二O三年四月一日。二、副本填寫規(guī)范（一）關于印制單位動物診療許可證由省畜牧局統(tǒng)一印制，證件第二頁右下角處 應注有 河南省畜牧局印制”字樣。（二） 關于許可證號、診療機構名稱、法定代表人（負責人）、