病歷書寫規(guī)范(考試試題及答案

1、本文檔如對你有幫助，請幫忙下載支持！病歷書寫規(guī)范考試試醫(yī)師姓名：科室：總分：一、填空（每空1 分，共 30 分） ：1. 病歷書寫應遵循（） 、 （） 、 （） 、 （） 、 （） 、 （）的原則。2. 患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（） ，后填寫（） 。3. 手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由 （）完成，特殊情況下由（）書寫，應有（）審查簽名。4. 手術安全核查記錄需有（） 、 （） 、 （）三方核對，并簽字。5. 急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（）內到場，并在會診結束后（完成會診記錄，6. 醫(yī)療

2、活動中，患者年滿18 周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（）代為行使。7. 醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。8. 上級醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。9. 藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。10. 長期醫(yī)囑有效時間（）以上，醫(yī)師注明（）時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間（）以內。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。二、是非（每1 分，共 10 分） ：1. 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取 24小時制記錄，記錄到時。（2

3、. 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時， 應在病歷中詳細記錄。（3. 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn) 級即可。（4. 首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時間必須與病案首頁上的入院時間相一致。（5. 主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。（6. 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷” 。（7. 診斷依據(jù)可以書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。（8. 如患者入院24 小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（9. 搶救記錄補記

4、時要按照補記時間書寫，但內容必須記錄搶救時間，具體到分。（10. 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。（三、單選題（每題1 分，共 20 分） ：1、 患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為（A.醫(yī)囑離院 B.醫(yī)囑轉院 C.醫(yī)囑轉社區(qū)D.非醫(yī)囑離院E.其它2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后E.文字精練、術語準確3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結果

5、及分析C.每天均應記錄一次D.各級醫(yī)師查房及會診意見E.臨床操作及治療措施4、有關病歷書寫不正確的是（）A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中E.應記錄各項檢查結果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）A.術前診斷、手術名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名6、問診正確的是（）A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎C. 解大便有里急后重嗎E. 腰痛反射到大腿內側痛嗎D. 你覺得主要是哪里不適7、下列醫(yī)務人員哪

6、些有審簽院外會診的權利（A. 科主任B. 經(jīng)管主治醫(yī)師C. 副主任醫(yī)師D. 主任醫(yī)師E. 住院醫(yī)師8、首次病程記錄的時間要精確到（）D. 不必記錄時刻E. 24小時A. 小時B. 分鐘C. 秒鐘9、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（A. 7 天B. 9天 C. 14天D. 3天10-14 題共用答案：A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史E.家族史10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）14、患者子女健康情況應記錄于（）15-20 題共用答案：A.即刻

7、 B. 6小時內 C. 8小時內 D. 24小時內 E.72小時內15、首次病程記錄完成時限（）16、轉入記錄完成時限（）17、搶救記錄完成時限（）18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）19、普通科間會診完成時限（）20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）四、多選題（每題2分，共 20分） ：1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）A. 病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征B. 初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷C. 診斷依據(jù)應充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況D. 疾病診斷非常明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別

8、”E.診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）A. 上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。B. 新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。C. 對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，D. 中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）。E. 術后連續(xù)3 天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。3、告知范圍：（）A. 病危病重的告知B.各種手術、有創(chuàng)操作的告知C. 麻醉方式、風險等內容的告知D. 特殊治療、特殊檢查的告知E. 貴重藥品、高值耗材的告知4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（A. 一級護

9、理的病人B. 危重病人C. 病情可能變化的病人D. 當天術后的病人E. 醫(yī)院內感染的病人5、下列哪些內容應另立專頁書寫（）A.會診記錄B.麻醉記錄 C.有創(chuàng)診療操作記錄D.術前討論記錄E.出院記錄6、現(xiàn)病史內容包括（）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B. 伴隨癥狀C. 診療經(jīng)過及結果D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果E. 性別、年齡、職業(yè)7、住院志的書寫形式包括（）A. 入院記錄B. 死亡病例討論記錄C. 24小時內入出院記錄D. 24 小時內入院死亡記錄E. 再次或多次入院記錄8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A. 死亡時間B. 疾病的治療C. 死亡原因D. 疾病的診斷E

10、. 死亡診斷9、輸血治療知情同意書，記錄的內容包括（）A. 住院病歷號B. 診斷C. 輸血指征D. 輸血前有關檢查E. 醫(yī)師簽名并填寫日期10、出院診斷填寫順序的基本原則（）A. 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后B. 嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后C. 本科疾病在前，他科疾病在后D. 復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后E. 產(chǎn)科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。五、簡答題（每題10 分，共 20 分） ：1、出院記錄內容包括什么？2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？試題答案填空題1. 客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范2. 手術 操作3. 24 即刻 手術者 第一助手術者4. 手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士5. 10 分鐘 即刻6. 近親屬7. 口頭 書面8.219. 口服肌肉注射靜脈輸注10. 24 小時 停止 24 小時是非題：1.X2.V 3. X 4. X 5. ，6. X 7.x 8. x 9. ，10. V單選：1.D2.D3.C4.A5.B6.D7.A8.B9.A10.B11.D12.C13.D14.E15.C16 .D 17. B 18.A19.D20.D多選：1.ABCE 2.ABCD6.ABCD 7. ACDE3. ABCDE4 .ABCD5. ABDE8.BCDE9.ABCDE10.ABCD簡答題：1、入院日期、出院日期、