(臨床診斷學(xué)課件）腹痛

1、l患者患者最最常見的主訴常見的主訴l醫(yī)師醫(yī)師最最頭痛的癥狀頭痛的癥狀l處理不當(dāng)處理不當(dāng)最最易產(chǎn)生糾紛易產(chǎn)生糾紛l病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗麛嗵幚聿划?dāng)，?？稍斐蓯汗認(rèn)真對(duì)待，綜合分析，認(rèn)真對(duì)待，綜合分析，防誤診、漏診及防誤診、漏診及誤治誤治，從而改善預(yù)后從而改善預(yù)后。 （一）急性腹痛 (1)腹腔器官急性炎癥 (2)空腔臟器梗阻或擴(kuò)張 (3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 (4)腹膜炎癥 (5)腹腔內(nèi)血管阻塞 (6)腹壁疾?。?）胸腔疾病所致的牽涉痛（8）全身性疾病（二）慢性腹痛 (1)腹腔器官慢性炎癥 (2)臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻 (3)胃、十二指腸

2、潰瘍 (4)臟器包膜的牽張 (5)腫瘤壓迫及浸潤(rùn)（6）消化道運(yùn)動(dòng)障礙：功能紊亂（7）全身性疾?。褐卸?、代謝障礙（一）內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓引起。 疼痛特點(diǎn)為: 疼痛部位不確切，接近腹中線; 疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛; 常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。 （二）軀體性腹痛 是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚 其特點(diǎn)是: 定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè); 程度劇烈而持續(xù); 可有局部腹肌強(qiáng)直; 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重(三）牽涉痛 是內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至人相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。其特

3、點(diǎn)是： 定位明確 疼痛劇烈， 局部有壓痛、肌緊張及感覺過(guò)敏等。l腹痛起始和最明顯的部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位病變所在部位l有無(wú)有無(wú)轉(zhuǎn)移痛轉(zhuǎn)移痛,放射痛放射痛l闌尾炎闌尾炎-轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛l膽道病變膽道病變-右肩背部放射右肩背部放射l胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射l腎絞痛腎絞痛會(huì)陰放射會(huì)陰放射l穿孔或破裂多為突發(fā)持續(xù)性劇痛穿孔或破裂多為突發(fā)持續(xù)性劇痛l空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛l實(shí)質(zhì)臟器病變多為持續(xù)性疼痛實(shí)質(zhì)臟器病變多為持續(xù)性疼痛l持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇多為炎癥與梗阻持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇多為炎癥與梗阻并存并存l中毒與代謝障礙腹痛劇烈

4、而無(wú)明確定位中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無(wú)明確定位l高脂飲食-膽囊炎、膽石癥l酗酒、暴飲暴食-急性胰腺炎l腹部手術(shù)、感染史-腸梗阻l腹部外傷-肝脾破裂l不潔飲食-急性胃腸炎l急性腹膜炎靜臥減輕急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇位時(shí)加劇l胰腺病變仰臥位加劇，前傾位緩解。胰腺病變仰臥位加劇，前傾位緩解。l食管炎前傾位加劇，直立位減輕。食管炎前傾位加劇，直立位減輕。l十二指腸淤積癥俯臥位減輕十二指腸淤積癥俯臥位減輕.l潰瘍病與進(jìn)食有關(guān)，婦科病變與月經(jīng)周潰瘍病與進(jìn)食有關(guān)，婦科病變與月經(jīng)周期有關(guān)。期有關(guān)。l伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，多為炎癥。伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，多為炎癥。l伴黃疸，多與肝膽胰疾病有關(guān)

5、，少數(shù)為伴黃疸，多與肝膽胰疾病有關(guān)，少數(shù)為溶血。溶血。l伴休克，可為臟器破裂、胃腸穿孔、重伴休克，可為臟器破裂、胃腸穿孔、重癥胰腺炎，也可為腹腔外病變?nèi)缰匕Y肺癥胰腺炎，也可為腹腔外病變?nèi)缰匕Y肺炎、心梗。炎、心梗。l痛、吐、閉、脹痛、吐、閉、脹腸梗阻，痛、吐、瀉腸梗阻，痛、吐、瀉-胃胃腸炎。痛、血尿腸炎。痛、血尿泌尿系結(jié)石。泌尿系結(jié)石。l內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) 腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無(wú)反跳痛。發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無(wú)中毒血象。急 診腹透無(wú)陽(yáng)性發(fā)

6、現(xiàn)。l性別、年齡、職業(yè)。性別、年齡、職業(yè)。l起病情況：起病急緩及誘因。起病情況：起病急緩及誘因。l腹痛部位、性質(zhì)、及程度。腹痛部位、性質(zhì)、及程度。l腹痛加劇或緩解的因素。腹痛加劇或緩解的因素。l伴隨癥狀。伴隨癥狀。l既往病史。既往病史。 總結(jié)腹痛問診要點(diǎn)可用英語(yǔ)字母PQRST表示，分別代表 腹痛的誘因和緩解因素(Provocative-palliative factor)、 腹痛的性質(zhì)(quality)、 腹痛的部位(region)、 腹痛嚴(yán)重度(severity)、 時(shí)間特點(diǎn)(temporal characteristics)。l闌尾炎闌尾炎：無(wú)誘因無(wú)誘因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹

7、、后右下腹后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察需動(dòng)態(tài)觀察。尤其尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。是老年人，有糖尿病者、妊娠。 l中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼繼之之絞痛，向右肩及背部放射，絞痛，向右肩及背部放射，右上腹右上腹明顯壓痛，肌痙攣，明顯壓痛，肌痙攣，MurphyMurphy征陽(yáng)性，或征陽(yáng)性，或可觸及膽囊炎性腫塊、可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔

8、吐、發(fā)惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸熱、毒血癥，可有輕度黃疸 l單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解解 l暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽(yáng)性（出血壞死）陽(yáng)性（出血壞死）l中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈

9、持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音音(+)(+)，腸鳴音消失，腸鳴音消失 l分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期感染期l見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血失血性休克性休克征征 l發(fā)作突然，過(guò)去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹發(fā)作