2016老年人健康管理項目實施方案

1、秉烈鄉(xiāng)2016年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項目實施方案根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范：老年人健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實際情況，制定本實施方案。一、項目目標(biāo)（一）、通過實施老年人健康管理服務(wù)項目，對全鄉(xiāng)老年人進行健康 危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、 自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病和 傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（二）、掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理。到 2016年底，老 年人健康管理率達65%以上。每年為老年人免費進行一次體格檢查， 體檢率達80%以上。發(fā)現(xiàn)慢病患者納入慢性病管理。二、項目范圍及內(nèi)容（

2、一）項目范圍轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人。（二）項目內(nèi)容對全鄉(xiāng)65歲及以上老年人進行登記管理，進行健康危險因素調(diào)查和 一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指 導(dǎo)。1、每年進行1次老年人健康管理，掌握新情況并認真、仔細登記。 包括健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)等。2、生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、孚L腺、心臟、肺部、 腹部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢 查。4、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖檢 查以及認知功能

3、和情感狀態(tài)的初篩檢查。5、告知居民健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)干預(yù)。(1) 對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓患者和 2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病 患者管理；(2) 對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年人建議定期復(fù)查；(3) 告知居民一年后進行下一次健康體檢。6、對所有老年人進行慢性病危險因素、疫苗接種知識、骨質(zhì)疏松預(yù) 防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。7、服務(wù)流程：預(yù)約： 轄區(qū)內(nèi)65 歲及以上 常住居民1. 進行體格檢查詢問慢性疾病常見癥狀 測量身高、體重、血壓 等進行一般體格檢查視力、聽力和活動能力 的一般檢查2. 檢測空腹血糖3. 詢問生活方式吸煙飲酒體育鍛煉 飲食4. 詢問既往健康狀況 所患

4、疾病治療情況目前用藥情況根據(jù)評估結(jié)果.4'進行分類處理既往確診高血壓納入相應(yīng)疾病或糖尿病等疾病管理進行有針對性 健康教育，定 期復(fù)查存在危險因素對所有居民：1、告知健康體 檢結(jié)果2、進行健康教 育-危險因素干預(yù)-疫苗接種-骨質(zhì)疏松預(yù)防 -預(yù)防意外傷害3、告知下次年 檢時間無異常發(fā)現(xiàn)三、項目組織與實施（一）組織形式1秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院全面負責(zé)項目的組織實施工作，財政部門負責(zé)核撥 經(jīng)費和資金管理。2. 秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立項目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負責(zé)項目的領(lǐng)導(dǎo)與 協(xié)調(diào)；秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院為項目執(zhí)行管理單位， 負責(zé)項目日常管理和技術(shù) 指導(dǎo)。3. 項目由秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室具體執(zhí)行。（二）職責(zé)與任務(wù)秉烈鄉(xiāng)負

5、責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)工作， 負責(zé)項目實施方案的制定，組織 培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳；秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院負責(zé)項目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實施技術(shù) 指導(dǎo)、健康教育、考核驗收和相關(guān)材料印制等。秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室為項目實施單位。 負責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)老年 人人口信息、告知服務(wù)內(nèi)容、預(yù)約，對行動不便、臥床居民提供上門 服務(wù)；開展健康體檢、健康指導(dǎo)、隨訪等工作，完成檔案的填寫，及 時將相關(guān)信息記入健康檔案。同時負責(zé)項目的宣傳、動員和質(zhì)量控制 的具體執(zhí)行工作。（三）項目要求1、秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院要加強與村衛(wèi)生室的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息 變化，建立轄區(qū)內(nèi)老年人管理花名冊并及時更新。2、加強宣傳，制作宣傳資料，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年居

6、民愿意 接受服務(wù)。3、預(yù)約老年人到秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院接受健康管理，對行動不便、臥床居 民可提供預(yù)約上門健康檢查。4、每次健康檢查后及時將老年人健康體檢年檢表歸入個人健康 檔案夾,未建立個人健康檔案的，為其建立，并將資料歸入個人健康 檔案夾。5、秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院要做好老年人健康管理服務(wù)方案、工作計劃、總結(jié) 及相關(guān)資料。6、做好管理人員培訓(xùn)記錄、課件等資料，認真落實上級培訓(xùn)和自身 培訓(xùn)工作。四、保障措施（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)、任務(wù)，根據(jù)開展工作的需要及時調(diào) 整充實領(lǐng)導(dǎo)小組成員。（二）為了保證工作質(zhì)量，嚴(yán)格規(guī)范管理，確保群眾真正受益，重點 做好以下幾個方面的工作：1、秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院為65歲以上老年人健康管

7、理項目的具體實施單位， 一定要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范開展健康檢查工作。要合理設(shè)計告知程序、 便捷健康檢查流程、人性化健康檢查環(huán)境，統(tǒng)一健康檢查方法、標(biāo)準(zhǔn) 和要求，高效、高質(zhì)量的開展健康健康檢查工作。2、要將健康檢查與平時門、急診、住院病人和老年人的健康管理、 健康檔案的建立與完善、健康教育與健康促進有機結(jié)合起來。 對健康 檢查結(jié)果進行審核，出具健康檢查評估報告，及時反饋給被檢查者，并有針對性的進行健康教育。3、對發(fā)現(xiàn)的高危人群、慢性病患者，要納入相應(yīng)病種的規(guī)范化管理。對可疑的慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī) 院確診，并及時隨訪掌握診斷結(jié)果；對已出現(xiàn)轉(zhuǎn)診指針的，須及時轉(zhuǎn) 上級醫(yī)院

8、。4、在業(yè)務(wù)技術(shù)單位的指導(dǎo)下，及時分析評估轄區(qū)老年人群健康狀況 以及影響老年人健康的分類因素，有針對性制訂轄區(qū)老年人群疾病譜 干預(yù)工作方案。5、要提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，明確任務(wù)和指標(biāo)，合理安排 進度，并結(jié)合本單位實際，健全管理制度和工作流程，嚴(yán)格操作，規(guī) 范服務(wù)，保證質(zhì)量。6、要加強項目的宣傳。召開好鄉(xiāng)醫(yī)會，層層宣傳動員，讓廣大農(nóng)村居民了解65歲以上老年人健康管理的服務(wù)內(nèi)容，提高群眾的知曉率， 鼓勵適齡群眾積極參與。7、建立健全績效考核制度，完善考核評價體系和方法，保證任務(wù)落 實和群眾受益。同時，加強對項目執(zhí)行情況的監(jiān)督管理，嚴(yán)厲查處弄虛作假行為，讓廣大人 民群眾得到更多更大的實惠。五、項目執(zhí)行時間2016年1月至2016年12月底。六、項目考核與評估（一）根據(jù)一年4次督導(dǎo)及2次考核方式，對本項目進行考核。督導(dǎo)內(nèi)容主要有項目工作進度、 轄區(qū)老年人接受健康管理情況、 項目 實施單位項目規(guī)范管理水平、經(jīng)費下?lián)芗笆褂们闆r等。（二）考核指標(biāo)1、老年人健康登記管理率=接受健康管理人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及 以上常住居民數(shù)X 100%。2、老年人健康規(guī)范管理率達 70%以上；老年人健康規(guī)范管理率二按照 要求進行健康管理的人數(shù)/年內(nèi)接受健康管理人數(shù)X 10