醫(yī)療護(hù)理文件記錄

1、醫(yī)療護(hù)理文件記錄一、醫(yī)療護(hù)理文件概述1 .概念：醫(yī)院和患者的檔案資料,記錄了患者疾病的發(fā)生、診斷、治療、護(hù)理、開展及轉(zhuǎn) 歸全過程,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件,由醫(yī)生和護(hù)士共同完成.2 . JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3 .記錄意義：提供病人信息資料、提供教學(xué)及研究的重要資料、提供質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)4 .治理要求：保存：遵從保存期限、按順序排序查閱：任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人不得擅自查閱、患者有權(quán)要求借閱或復(fù)印、不得泄露隱私使用：不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、竊??；袋里病區(qū)時(shí),專人攜帶與保管5 .書寫要求：及時(shí)：不提早、不拖延、不漏記“馬上,記錄到分 準(zhǔn)確、真實(shí)：不主觀臆斷,資料是可觀察、可測(cè)量的客觀信息 完整：逐項(xiàng)填寫、簽署全名

2、 簡(jiǎn)要：突出重 點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn)：使用醫(yī)院規(guī)定的顏色鋼筆或簽字筆住院痣房林亭出院先歷排序1 .體源單逆序2 .醫(yī)3a ： iWtiSWJ重入院病應(yīng)及入院記錄4.病史期郴植君等順序6 .7 .各種好.蟀報(bào)告單序】8-即情同量書9一般瑞覆草：含特護(hù)單【瞳序10 .住11 .i.住院病歷首頁2,出院記錄或封亡記錄3入院病歷及入院記案a翻史和體暗檢隼工 痛程記錄:直朝談 病請(qǐng)記錄等際6.手術(shù)記錄7,各種檢JE化疑吉8.藉情同意書9護(hù)麟己錄單：含特護(hù)旱七序10 .: RM0.喇蟲11 .他單財(cái)二、醫(yī)囑處理1.醫(yī)囑：是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要,為其擬定的具體診療舉措的書面囑咐.醫(yī)囑必須由獲得處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生在其范圍

3、內(nèi)下達(dá)；護(hù)士應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)開醫(yī)囑 包含日期時(shí)間、床頭姓名、具體醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生、護(hù)士的簽名護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備等；藥物要有名稱、劑量、濃度、時(shí)間、方法等2 .醫(yī)囑種類長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以上,至醫(yī)生開具停止醫(yī)囑, 注明停止時(shí)間后失效的醫(yī)囑；包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病?；虿≈亍⒏綦x種類、飲食種類、體位、給藥醫(yī)囑藥物名稱、 劑量和用法.臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短期內(nèi)執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次的醫(yī)囑； 包括：手術(shù)、 術(shù)前準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)、各種輔助檢查、會(huì)診、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等.備用醫(yī)囑：根據(jù)患者病情需要執(zhí)行的醫(yī)囑.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑prn order ：

4、有效時(shí)間在24h以上,病情需要時(shí)才執(zhí)行,醫(yī)生開具停止醫(yī)囑后失效的醫(yī)囑.臨時(shí)備用醫(yī)囑sos order：有效時(shí)間在12h以內(nèi),病情需要時(shí)才執(zhí)行,只執(zhí)行一次,過期尚未執(zhí)行那么自動(dòng)失效的醫(yī)囑.？有效期：日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效,至7pm自動(dòng)失效；夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效,至次晨7am自動(dòng)失效,假設(shè)有有效期內(nèi)病情不需要用,注明“未用和簽名3 .醫(yī)囑的處理手術(shù)醫(yī)囑的處理：手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑的處理：長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面劃一紅線,下方用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑、“分娩后醫(yī)囑 “轉(zhuǎn)入醫(yī)囑紅線上方不能有空行,紅線上方的長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑全部自動(dòng)停止重整醫(yī)囑的處理：醫(yī)囑調(diào)整工程較多或長(zhǎng)期醫(yī)囑超過3頁時(shí),需重整醫(yī)

5、囑在原醫(yī)囑最后一行下方劃一紅色橫線,紅色下方紅筆寫“重整醫(yī)囑將紅線上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑,按原日期、時(shí)間順序排列并抄寫下紅線下方重整后的醫(yī)囑一定要雙方核對(duì),保證準(zhǔn)確4 .處理原那么和考前須知先急后緩：先處理臨時(shí)醫(yī)囑,再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后生效除手術(shù)、搶救外,一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑 護(hù)士復(fù)述一遍醫(yī)囑-醫(yī)護(hù)雙方確認(rèn)無誤-護(hù)士執(zhí)行-醫(yī)生記錄所有執(zhí)行過的 醫(yī)囑并簽字護(hù)士在處理醫(yī)囑前有責(zé)任核查醫(yī)囑的正確性凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)和臨時(shí)備用醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度5 .CIS醫(yī)囑處理流程醫(yī)生工作站憑個(gè)人賬號(hào)登陸-醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑-護(hù)士審

6、核醫(yī)囑-護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑向相應(yīng)科室發(fā)送有 關(guān)請(qǐng)求：中央藥房/醫(yī)技科室生成/打印執(zhí)行表單：長(zhǎng)期/臨時(shí)給藥單、服藥卡、輸液卡、 輸血卡、治療卡、床頭卡6 .HIS 系統(tǒng)Hospital Information System 減少工作量預(yù)防發(fā)生過失保證信息錄入時(shí)的正確性、完整性和及時(shí)性同時(shí)向多個(gè)科室發(fā)送請(qǐng)求可打印三、體溫單1.眉欄和一般欄目填寫：患者一般信息入院日期 住院日期 手術(shù)分泌后日數(shù)體溫脈搏描記欄：入院時(shí)間轉(zhuǎn)入時(shí)間 手術(shù)時(shí)間 分泌時(shí)間 出院時(shí)間 死亡時(shí)間 40-42o橫線之間工程標(biāo)迫冰搏與體溫量登每二大格每二小格r 20/min 4次/min體溫不升時(shí)？拒測(cè)或外出未測(cè)？35七腐下鐵欄內(nèi)寫*不時(shí)

7、. 并且利印闞洗體溫不遂桂在842七相欄內(nèi)博罵邳兩次體溫不定線屢次測(cè)量？*溫隼上校規(guī)定時(shí)閶照落地 彷,其余汜在*理記錄單上2 .呼吸記錄：每日記呼吸 2次以上,應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸記錄在上方3 .特殊工程欄：血壓 大便出入液量空格欄體重身高其他4 .記錄內(nèi)容大便失禁：用表示 人工肛門：用記錄灌腸后大便：E表示,分子記錄大便次數(shù)攝入量：每天的飲水量、食物的含水量、輸入的液體量、針劑藥液量排出量：尿量,大便量、嘔吐量,咯血量、胃腸減壓量 胸腹腔抽出液量 各種引流液量 傷口滲出量5 .記錄方法,鞋黑筆填寫眉欄及頁碼,計(jì)量以川為單位,兔記計(jì)量單位同一時(shí)間的出入量在同一橫級(jí)上開始不同時(shí)間

8、的出入量均應(yīng)各自另起一行,日間7/19時(shí)用藍(lán)黑芯記水,夜間19時(shí)至次日7時(shí)用紅塞記錄一. 出人量分別于12小時(shí)、24小時(shí)總結(jié)一次 12小時(shí)小雉用黃黑邕記錄,在19時(shí)記錄的下面 一欄上下備畫一橫段,將12小蝦小黏的液體出A 量填入相應(yīng)的桃子 24小時(shí)小盤用紅至?xí)鴮?在次篇7時(shí)記錄的下面 一欄上下各畫一橫戰(zhàn),將24小時(shí)總結(jié)的液£包4 黃地人相應(yīng)的格子四、病室交班報(bào)告患者的流動(dòng)情況 、患者的病情變化和治療護(hù)理的舉措及效果、待執(zhí)行的有關(guān)護(hù)理事項(xiàng)1 . 了解病室全天工作動(dòng)態(tài)、患者的身心狀態(tài)；明確繼續(xù)觀察的問題和需要進(jìn)一步實(shí)施的護(hù) 理舉措2 .眉欄和根本情況填寫 用登黑電填耳眉欄各項(xiàng) 用W拉能敦

9、字在根本情況姓填寫患者總數(shù),入院、 出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)“分晚.病危、死亡人敷,無人數(shù)變化時(shí)以“曠 表示,不能以“產(chǎn)或空格表 示書寫順序出除,轉(zhuǎn)科、死亡入院、杼入手術(shù)、分娩、重危有異常情況或病情忽然變化,趣I行轉(zhuǎn)殊治療或痔殊藥物 援手尖,檢查和特行特殊治療書寫要求 痛人姓名下方用紅筆作相應(yīng)的注明：對(duì)新入院、轉(zhuǎn) 入、手術(shù)、分批患者,注明“新入院"、"轉(zhuǎn) 入“、“手術(shù)、,分逸,危童患者作紅也標(biāo)記“聶或,用紅芝注明“冠危重" 每個(gè)忠者情況之間應(yīng)留有適當(dāng)空格 日間用維黑筆書寫,夜間用紅筆書寫I字跡清是. 不隨意途政 交班前1h書瑞.寫完啟簽界全名 書寫內(nèi)容 全面、準(zhǔn)確簡(jiǎn)

10、明扼要、重點(diǎn)突出、無遺漏 對(duì)于埴員擔(dān)當(dāng)H重旌理的患者,應(yīng)首先報(bào)告 生命體征值,并注明測(cè)量時(shí)間 各類患者都應(yīng)報(bào)告心理狀態(tài)和需要接班者重點(diǎn) 觀察工程及完成的工作事項(xiàng) 夜班記錄應(yīng)注明患者睡眠情況 日間用或黑邕,夜間用紅筆_L出院患雀情況,出院患者說明離開時(shí)間Z找出思春情況轉(zhuǎn)用患者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科里及轉(zhuǎn)出時(shí)間3.死亡患者情況*死亡患者注明搶救過程及死亡時(shí)間4. 4入院或轉(zhuǎn)入的尉者情用尸入院時(shí)間、患者主訴、主要病癥體征、既往 史、過敏史A存在的護(hù)理問題,給予的治療護(hù)理舉措及效果等5 .危重患右、行二常情況及做特殊檢查治療的中叁»生命體征,神志,病情動(dòng)態(tài)特殊的搶教及治療護(hù)理X護(hù)理舉措效果、反胸

11、等A患者目前狀況及考前須知一6 .手術(shù)患者情況?術(shù)中情況：麻醉神類.手術(shù)名稱, 麻醉清醒 時(shí)間“返回病房后的生命體征、傷口敷料情況.排 尿和柞氣、引流管是否通暢及引流情況?輸液、輸加、鎮(zhèn)痛等_工產(chǎn)婦情況"胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、方式會(huì)陰切口和惡露情況、何時(shí)自行排尿A新生兒性別及評(píng)分等8,預(yù)手術(shù)、檢查和特行特殊治療的患者須注意的事項(xiàng)如抽空腹血、留12h尿等,向 患者交待如何配合A術(shù)前用藥?準(zhǔn)備情況備皮、灌腸、 插n管、留置導(dǎo)尿、禁食等一五、特別護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重、大手術(shù)或接受特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者所做的客觀記 錄.1 .及時(shí)了解患者病情變化 2.觀察治療或搶救后的

12、效果嗔容以下情況之一的患者,可以確定為特級(jí)護(hù)理： 病情危重,故葉可能發(fā)生病情變化靄要搶救的患者； 重癥監(jiān)護(hù)患者： 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒脩的患者； 使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患考： 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療CRRT,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者： 其他有生命危險(xiǎn).需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患基一2 .記錄內(nèi)容根本的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：姓名、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)等患者生命體征、意識(shí)水平、出入液量、病情動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理舉措、用藥情況、治療護(hù)理效果常規(guī)時(shí)間測(cè)量生命體征的數(shù)值除繪制在體溫單上外, 還應(yīng)記錄在特別護(hù)理記錄單上不宜摘抄醫(yī)生的記錄書寫清楚完整,不宜用“患者病情

13、同的等詞語每12h、24h就患者的總?cè)肆俊⒖偝隽?、病?治療進(jìn) 行小結(jié)用籃黑筆填寫眉欄各項(xiàng)及頁碼*日間7時(shí)19時(shí)用藍(lán)黑筆記錄,夜間19時(shí) 次髭7時(shí)用紅筆記錄記錄應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確.以反映病情變化的時(shí)間,記錄時(shí) 間應(yīng)具體到分鐘常規(guī)護(hù)理不作記錄內(nèi)容臨終關(guān)心一、臨終患者的心理反響及護(hù)理臨終患者五個(gè)心理階段：1 .否認(rèn)期：最初反響會(huì)是震驚、恐懼和否認(rèn),易產(chǎn)生猜想或僥幸心理,并伴有強(qiáng)烈的求生欲望.2 .憤怒期：當(dāng)病情趨于加重,否認(rèn)難以維持,患者常會(huì)產(chǎn)生焦躁、煩惱和憤怒的情緒反響.3 .協(xié)議期4 .憂郁期5 .接受期二、死亡后護(hù)理1 .死亡的標(biāo)準(zhǔn)：腦死亡瀕死期：意識(shí)模糊或喪失,呼吸、循環(huán)衰竭,心跳微弱,血壓下降,出現(xiàn)潮濕呼吸或間斷呼 吸,各種反射遲鈍,肌張力減退或消失.臨床死亡期：心跳和呼吸完全停止, 瞳孔散大,各種反射消失,但各種組織細(xì)胞仍有微弱而 短暫的代謝活動(dòng).此期一般持續(xù) 4分鐘,超過4分鐘.大腦將發(fā)生不可逆的變化.但在低 溫條件下,此期可延長(zhǎng)長(zhǎng)達(dá) 1小時(shí)或更久.生物學(xué)死亡期：