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醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼法定代表人章主要負(fù)責(zé)人申請(qǐng)日期年 月 日批準(zhǔn)文號(hào)字 第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)?bào)腋怯浭马?xiàng)名稱地址法定代表人主要負(fù)責(zé)人類別效勞對(duì)象效勞方式診療科目床位牙椅備注提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)艾更 登記提交 文件、證 件申請(qǐng)艾更 登記理由法定代表人主要負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： ：聯(lián)系人： ：上級(jí)主管 部門簽署 意見(jiàn)年 月 日章設(shè)置地的 區(qū)縣衛(wèi) 生局意見(jiàn)年 月 日章受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理 人員 意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字：年 月 日審查調(diào)查、 核實(shí)人員 意見(jiàn)簽字：年 月 日核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)：口口口口口口口口口口口口口口口口口口核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱法定代表人主要負(fù)責(zé)人類別效勞對(duì)象效勞方式診療科目床位牙椅備注：主審人意見(jiàn)簽字：年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年 月 日局長(zhǎng)核批簽字：年 月 日核發(fā)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?及歸檔、公告情況登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼卜隹日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期 發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況官案治理人員簽字：年 月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)

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