危重病人護(hù)理記錄點評(二)課件

1、危重病人護(hù)理記錄點評急診科： 83119腦二科二病區(qū)：110362 患者留置胃管，鼻飼給藥錯記錄為口服與實際情況不符。燒傷二科 ： 110516引流量、出入量漏記、錯記或時間引流量、出入量漏記、錯記或時間范圍錯誤。范圍錯誤。 普外科：110135a 未按要求記錄各種管道的引流量。燒傷一科: 110426b 稀水樣便未納入出量中計算。 普外科：110135c 記錄尿量時間為9月13日16:00-9月14日07:00，不到24小時，統(tǒng)計時間記錄不準(zhǔn)確。留置管道、位置、深度無描述。留置管道、位置、深度無描述。急診科: 83119急診科 83119急診科： 83119護(hù)士主觀判斷護(hù)士主觀判斷普外科：1

2、10135 在給與止痛藥物的同時，直接評估鎮(zhèn)痛的效果，這樣做欠妥。記錄為“鎮(zhèn)痛效果好”這屬于護(hù)士的主觀判斷，應(yīng)客觀地記錄為“患者自述疼痛較前緩解”或“患者自述無疼痛”。病歷隨意涂改病歷隨意涂改普外科： 110543電子病歷打印后隨意涂改。 根據(jù)我國的法律，病人就醫(yī)時有知情權(quán)，監(jiān)督權(quán)，復(fù)印病歷權(quán)，特別是可以復(fù)印護(hù)理病歷的權(quán)利。因此，必須從法律的角度規(guī)范護(hù)理文書書寫要求，必須遵照科學(xué)性，真實性，及時性，完整性，與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏記，錯記，涂改，刪除，丟失，主觀臆造，隨意篡改。并突出以下幾方面：記錄真實可靠，及時清楚，病情描述確切，簡要，重點突出，層次分明。另外體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單要項目填寫

3、齊全，醫(yī)囑執(zhí)行正確，時間準(zhǔn)確并簽名。如何寫好危重病人護(hù)理記錄單1、強化護(hù)理文件書寫的法律意識，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)相關(guān)的法律文件，快速提高護(hù)理人員的法律意識及自我保護(hù)意識。 2 、護(hù)理記錄真實、客觀、及時，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，盡量不使用模糊語言，主觀判斷。3、嚴(yán)格質(zhì)控檢查制度，圍繞護(hù)理文件書寫潛在的法律隱患，嚴(yán)格科室質(zhì)控檢查制度，做好自控、互控、終控。 4、學(xué)習(xí)質(zhì)控細(xì)則，明確質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 5、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識水平。 n需要寫的寫好，能減掉的減掉.關(guān)于簡化的思考-n護(hù)理服務(wù)好不好-患者說了算。n護(hù)理質(zhì)量好不好-專家說了算。n關(guān)于滿意與質(zhì)量的思考n 病治好了，病人滿意了n 病治好了，病人不滿意n 病沒治好，

4、病人滿意了n 病沒治好，病人不滿意n 我認(rèn)為，這種觀點是以追求病人滿意為目的，太世俗，太片面。n作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該追求這樣的滿意度n 我們做好了、做對了我們應(yīng)該做的，不論病治沒治好，病人滿意了。n 這需要我們把良知、職業(yè)道德、職業(yè)修養(yǎng)、職業(yè)造詣、溝通技巧、服務(wù)意識刻進(jìn)腦子里、記到心坎上、放在手心里。 “不以為做得多”是因為我們認(rèn)為做得都是病人需要的。 “覺得寫得多”是因為大家一貫認(rèn)為“寫得沒人看”。 大家都要明白無論“做”與“寫”都不是某個人、某個部門強加給大家的，而是我們從事這個職業(yè)需要的，是教科書、核心制度、醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)要求的。我們做好我們該做的，寫好我們該寫的，是敬畏生命、敬畏制度、敬畏規(guī)范的體現(xiàn)，是良好職業(yè)道德的體現(xiàn)，是我們醫(yī)務(wù)工作者慎獨精神的體現(xiàn)。這還需要護(hù)理管理者和執(zhí)行者能夠統(tǒng)一思想、凝聚共識，“積聚正能量”。 “醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)只增不減”、“建立以健康為中心的評估系統(tǒng)”、“以患者為中心的工作模