人工氣道的管理

1、 人 工 氣 道 管 理 The Management Of Artificial Airway2人工氣道管理過程建立人工氣道拔管管理人工氣道自主呼吸試驗2021-12-293人工氣道的建立對機體的影響 氣體加溫加濕功能喪失 氣道的防御機制 : 咳嗽功能減弱或消失 管理不善導(dǎo)致并發(fā)癥 : 氣管粘膜水腫、出血、肺不張、氣管食管瘺、 氣管移位、氣管塌陷氣 道 的 管 理 主 要 內(nèi) 容 一、管路的固定 二、氣囊的管理 三、氣道的加溫濕化 四、吸痰的相關(guān)問題 五、VAP的預(yù)防管 路 的 固 定一、人工氣道位置的確定導(dǎo)管在氣道內(nèi)？看： 呼氣時人工氣道內(nèi)有白霧，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、膚 色、腹部起伏

2、。聽： 雙肺呼吸音是否一致，胃部有無氣過水聲經(jīng)驗估計： 成人： 經(jīng)口插管（222）cm 經(jīng)鼻插管（272）cm 兒童/嬰兒： 經(jīng)口插管 12（年齡/2）cm 經(jīng)鼻插管 14（年齡/2）cm 金標(biāo)準(zhǔn)：胸片、氣管鏡（隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平）管 路 的 固 定二、插管后位置監(jiān)測 記錄插管外露的長度 經(jīng)口插管應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管應(yīng)從外鼻孔測量 固定及測量 每班交接記錄，發(fā)現(xiàn)位置移動，及時查找原因管 路 的 固 定 膠布固定法 彈力固定帶固定法 繩帶固定法 支架固定法三、經(jīng)口氣管插管的固定方法 繩帶和絲綢膠布聯(lián)合固定管路的固定管 路 的 固 定四、意外拔管的防范 常見原因 患者煩躁或意識

3、不清 固定不當(dāng) 呼吸機管道牽拉 氣管切開管過短管 路 的 固 定四、意外拔管的防范措施1、正確固定導(dǎo)管，每日更換固定帶并移動導(dǎo)管位置2、每班檢查插管深度3、意識不清宜用約束帶4、呼吸機管道應(yīng)有一定活動范圍5、良好的鎮(zhèn)靜6、病人教育7、一旦發(fā)生意外拔管，觀察患者呼吸和SPO2，若呼吸困難或SPO2，立即用簡易呼吸囊加壓給氧，重建人工氣道氣 囊 的 管 理 為什么氣囊管理在人工氣道管理中占有舉足輕重的地位？固定氣管導(dǎo)管密閉氣道保障正壓通氣防止誤吸減少呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生氣 囊 的 管 理壓力高易造成氣管黏膜壞死，現(xiàn)臨床已淘汰壓力高易造成氣管黏膜壞死，現(xiàn)臨床已淘汰常用常用 : :由醫(yī)用塑

4、料制成，由醫(yī)用塑料制成， 壓力可保持在足夠低壓力可保持在足夠低的水平可有效降低氣管壁壓力，減少氣管病變的水平可有效降低氣管壁壓力，減少氣管病變. . 可隨外界大氣壓力和導(dǎo)管與氣管壁間隙自動調(diào)可隨外界大氣壓力和導(dǎo)管與氣管壁間隙自動調(diào)節(jié)充盈度節(jié)充盈度目前臨床應(yīng)用有限目前臨床應(yīng)用有限低容高壓氣囊 高容低壓氣囊 氣 囊 的 管 理氣囊氣囊充氣不足充氣不足氣道漏氣，不氣道漏氣，不能保證患者的能保證患者的有效有效潮氣量潮氣量。充氣過度充氣過度氣管氣管黏膜缺血黏膜缺血性損傷性損傷，甚至，甚至發(fā)生氣管食管發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈瘺和無名動脈破裂至死亡。破裂至死亡。氣 囊 的 管 理氣 囊 的 管 理三、理想的

5、氣囊壓力 25 30 cmH2O機械通氣臨床應(yīng)用指南氣 囊 的 管 理四、氣囊壓力表監(jiān)測法綠色區(qū)域既：綠色區(qū)域既： 2530cmH2O 氣 囊 的 管 理1常規(guī)注氣常規(guī)注氣 一般注入810ml空氣，以后隨帶管時間的延長，增加注氣量，每次增加至聽不到漏氣音為止2最小閉合技術(shù)最小閉合技術(shù) 先抽空氣囊，然后向氣囊內(nèi)充氣直到聽不到漏氣聲為止，再用1 ml注射器抽出0.5 ml氣體，此時又可聽到少量漏氣聲，再從0.1ml注氣，直至吸氣時聽不到漏氣聲為止3最小漏氣技術(shù)最小漏氣技術(shù) 將氣囊充氣至剛好不漏氣時再從氣囊慢慢回抽0.20.3 ml再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體。直到在吸氣高峰時有少量氣

6、體漏出而病人通氣量無明顯改變?yōu)橹?。?囊 的 管 理氣囊上滯留物清除方法定義：氣囊上滯留物又稱聲門下分泌物，指建立人工氣道的病人，口咽部分分泌物及反流的胃內(nèi)容物積聚在氣囊上、聲門下區(qū)域，形成氣囊上滯留物。有研究顯示，及時有效的清除氣囊上滯留物，減少污染性氣囊上滯留物進入下呼吸道可以降低VAP的發(fā)生。聲門上分泌物引流（SSD）氣流沖擊法（簡易呼吸器法）氣 囊 的 管 理氣 流 沖 擊 法 原理:應(yīng)用簡易呼吸器在患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管插管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖至口咽部，并快速充氣囊，防止氣囊上分泌物反流入氣道，經(jīng)口鼻吸出

7、。 禁忌癥：氣胸、ARDS（高PEEP）、肺 大皰患者氣 囊 的 管 理氣 流 沖 擊 法 操作方法: 1、 患者取平臥位或頭低腳高位。 2、停腸內(nèi)營養(yǎng)半小時。 3、充分吸引氣管內(nèi)、口腔分泌物。 4、二人合作，一人將簡易呼吸氣囊與氣管插管連接，在患者吸氣末呼氣初時用力擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，同時另一人放氣囊后，在呼氣末立即充盈氣囊 5、再一次吸引口鼻腔分泌物 6、判斷氣囊上滯留物是否清除干凈，可反復(fù)進行23次。氣 囊 的 管 理聲門下吸引目的 減少聲門下與氣管插管氣囊間的滯留物流入下呼吸道 從而減少VAPVAP的發(fā)生氣 囊 的 管 理持續(xù)聲門下吸引 方法：將氣管導(dǎo)管附加吸引管腔連接一次性痰液

8、收集器，收集器的另一端連接與負壓吸引裝置，用恒定負壓進行持續(xù)吸引。 缺點：出血，粘膜干燥，影響局部血供氣 囊 的 管 理間歇聲門下吸引 方法：沖洗式氣管導(dǎo)管連接間歇吸引泵 引導(dǎo)管與負壓吸引裝置連接，以恒定負壓間歇吸引。 缺點：不能保證吸引量，易堵管氣 囊 的 管 理聲門下沖洗 NS沖洗 消毒液沖洗： 洗必泰 呋喃西林 吸引壓力：-1520KPa 氣 囊 的 管 理 抬高床頭（30-45度） 保持呼吸道通暢 吸引的負壓 氣囊管理 恒定的負壓 并發(fā)癥的觀察聲門下吸引護理氣 囊 的 管 理機械通氣臨床應(yīng)用指南機械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（2006年） 不論何種濕化，都要求進入氣道內(nèi)氣道

9、內(nèi)的氣體溫度達到的氣體溫度達到37攝氏度，相對濕度攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。 氣 道 濕 化2012年AARC濕化治療臨床指南 總結(jié)：我們搜索了MEDLINE, CINAHL和Cochrane數(shù)據(jù)庫在1990年1月至2011年12月發(fā)表的所有文章，新的臨床操作指南是建立在184個臨床試驗和系統(tǒng)回顧，以及10片關(guān)于有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)機械通氣濕化研究上。下面推薦的內(nèi)容是根據(jù)GRADE（推薦評估的分級，進展，評價體系統(tǒng)）評估系統(tǒng)來制定的： 1. 對于每一位接受有創(chuàng)機械通氣的病人推薦使用濕化 2. 無創(chuàng)通氣病人建議使用主動濕化

10、，可以改善依從性和舒適度 3. 為有創(chuàng)通氣病人提供主動濕化時，建議濕化器能夠提供濕度水平在33mg/L至44mg/L，Y型件處氣體溫度在34-41，相對濕度100% 4. 對于使用有創(chuàng)機械通氣提供被動濕化時，建議HME提供至少30mg/L濕度 5. 不推薦HME用于無創(chuàng)通氣 6. 當(dāng)為低潮氣量病人提供濕化，例如肺保護通氣策略時，不推薦使用HME，因為會額外增加死腔，而增加通氣需求和PaCO2 7. 建議HME不能用于作為VAP的防護策略氣 道 濕 化 呼吸濕化的適應(yīng)癥和禁忌癥 呼吸濕化適用于各種原因引起的分泌物粘稠、痰痂和痰栓。氣管插管和氣管切開的病人提供的氧流必須充分濕化。氣道濕化是呼吸的生

11、理需要，沒有特殊的禁忌癥。 Ryan SN, Rankin N, Meyer E, et al. Energy balance in the intubated human airway is an indicator of optimal gas conditioning. Crit Care Med 2002; 30: 355-61. 氣 道 濕 化濕化治療的 定義： 正常人體的呼吸道對吸入的氣體有濕化和溫化作用,這是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要部分。濕化治療是指通過專門的裝置將溶液或水分散成極細微粒,以增加吸入氣體中的濕度,達到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運動和廓清功能的一

12、種物理方法。 氣 道 濕 化濕度(humidity) 氣體中水蒸氣(water vapor)的量。也稱分子水（molecular water）,是水的蒸汽形態(tài)(氣態(tài)水)氣 道 濕 化 絕對濕度(absolute humidity) 其一：每升氣體所含水蒸氣的實際量，其單位mg/L。 (即氣體中水蒸汽的密度) 其二：一定溫度下，混合氣體中水蒸氣分壓，其單位mmHg。氣 道 濕 化絕對濕度（AH）與溫度氣 道 濕 化 相對濕度 （relative humidity） 定溫下，氣體中所含有的水蒸氣的量與最大水蒸氣容量的比值（單位：100%）定溫定壓下定溫定壓下氣 道 濕 化相對濕度(relative

13、 humidity) 實際含水量(content) % 相對濕度 = - 100% 載水量(capacity) RT常用常用氣 道 濕 化36紅色紅色:較高的溫度與濕度較高的溫度與濕度氣 道 濕 化37一、溫度二、接觸面積三、接觸時間四、管路長度五、通氣量及氣流速度影 響 濕 化的 因 素氣 道 濕 化濕化器的種類l加熱型濕化器 又稱(active humidifier),需接電源,可使吸入氣體加溫加濕,AARC建議溫度設(shè)定為33 2 ,可提供接近100%相對濕度。 l未加熱型濕化器l凝結(jié)型濕化器 濕化器內(nèi)含吸水材料,可將吐氣中的熱與濕部份吸收貯存，當(dāng)吸氣時再加入氣體中,使吸入氣體溫、濕度增加

14、。 38氣 道 濕 化加熱型濕化器（Heated humidifier） 能提供近人體溫度且接近100%相對濕度(RH)吸入氣體，放置于呼吸器進氣管路間39氣 道 濕 化未加熱型濕化器40氣 道 濕 化凝結(jié)性濕化器一般稱為人工鼻(artificial nose) 、被動濕化器(passive humidifier)或熱與濕交換濕化器(heat and moisture exchanger,HME)4132 33mg/L22 29.2mg/L20 20mg/L30 28mg/L 病人 病人氣 道 濕 化氣氣 道道 濕濕 化化 呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機體的液體入量不足 ,即使氣道進

15、行濕化,呼吸道的水分會進入到失水的組織中,呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。 保證充足的液體入量氣道濕化方法加熱型濕化器(heated (heated humidifier,HHhumidifier,HH) )濕化溫濕交換器（HMEHME）霧化吸入濕化法濕紗布覆蓋法噴霧器加濕 氣泡式濕化器濕化 空氣濕化 氣道內(nèi)滴藥 氣 道 濕 化加熱型濕化器作用: 加溫、加濕 維持氣道黏膜完整 纖毛正常運動 氣道分泌物的排出 降低 VAP的發(fā)生率。 適用于帶呼吸機與不帶呼吸機病人 現(xiàn)今最受推崇的一種濕化方法 氣 道 濕 化45使用 加熱導(dǎo)絲目的：防止?jié)窕髦敛∪硕说墓苈穬?nèi)氣體溫度的降低。防止管路內(nèi)的水凝結(jié) 積水 。維持

16、輸送氣體的絕對濕度(A.H.)。預(yù)防院內(nèi)感染，如：積水灌入氣道內(nèi)。氣 道 濕 化氣 道 濕 化氣 道 濕 化氣 道 濕 化濕化效果的評價痰液粘稠程度和引流是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)氣 道 濕 化濕化不足 痰液粘稠，不易引流或咳出 聽診氣道內(nèi)有干鳴音 導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂 病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難，煩躁、紫紺及SPO2下降濕化過度 痰液過度稀薄，需不斷引流或吸引 聽診氣道內(nèi)有痰鳴音多 病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗 可出現(xiàn)缺氧性紫紺， SPO2下降及心率、血壓等改變 氣 道 濕 化濕化滿意 痰液稀薄，能順利引出或咳出 導(dǎo)管內(nèi)無痰痂 聽診氣道內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音 呼吸通暢，病人安靜氣 道

17、濕 化 總 結(jié) 嚴格、細致、有效 是早日撤機拔管的基本保證 是危重病救治成功的關(guān)鍵因素 繩帶和絲綢膠布聯(lián)合固定管路的固定氣囊上滯留物清除方法定義：氣囊上滯留物又稱聲門下分泌物，指建立人工氣道的病人，口咽部分分泌物及反流的胃內(nèi)容物積聚在氣囊上、聲門下區(qū)域，形成氣囊上滯留物。有研究顯示，及時有效的清除氣囊上滯留物，減少污染性氣囊上滯留物進入下呼吸道可以降低VAP的發(fā)生。聲門上分泌物引流（SSD）氣流沖擊法（簡易呼吸器法）氣 囊 的 管 理氣 流 沖 擊 法 原理:應(yīng)用簡易呼吸器在患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管插管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分

18、泌物沖至口咽部，并快速充氣囊，防止氣囊上分泌物反流入氣道，經(jīng)口鼻吸出。 禁忌癥：氣胸、ARDS（高PEEP）、肺 大皰患者氣 囊 的 管 理聲門下吸引目的 減少聲門下與氣管插管氣囊間的滯留物流入下呼吸道 從而減少VAPVAP的發(fā)生氣 囊 的 管 理 呼吸濕化的適應(yīng)癥和禁忌癥 呼吸濕化適用于各種原因引起的分泌物粘稠、痰痂和痰栓。氣管插管和氣管切開的病人提供的氧流必須充分濕化。氣道濕化是呼吸的生理需要，沒有特殊的禁忌癥。 Ryan SN, Rankin N, Meyer E, et al. Energy balance in the intubated human airway is an indicator of optimal gas conditioning. Crit Care Med 2002; 30: 355-61. 氣 道 濕 化 絕對濕度(absolute hu