PICC穿刺置管后的觀察

1、PICC穿刺置管后的觀察、注意事項(xiàng)及封管技術(shù)內(nèi)容 PICC置管后的觀察 PICC置管后的注意事項(xiàng)及封管技術(shù)留置導(dǎo)管24h內(nèi)觀察 1.前臂有無水腫或青紫 2.置管口有無出血 3.置管部位有無紅腫或血腫 4.置管口上方有無發(fā)紅、硬、出現(xiàn)條索狀線或疼痛 5.病人有無不適感留置導(dǎo)管過程中觀察 1.置管口有無紅、液體滲出或水腫 2.置管口周圍有無疼痛或硬結(jié) 3.體溫有無變化 4.液體輸入狀況 5.導(dǎo)管有無脫出 6.測(cè)量上臂周圍，如2cm或以上，這是發(fā)生血栓早期表現(xiàn)之一，應(yīng)特別注意靜脈炎 原因：1.導(dǎo)管刺激 2.穿刺技術(shù)不熟練 3.導(dǎo)管過粗 判斷：在穿刺后48-72h，穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變，

2、 局部皮膚紅腫、有觸痛 預(yù)防及處理： 1.嚴(yán)格無菌操作 2.正確選擇管材，評(píng)估穿刺靜脈 3.藥物預(yù)防NS100ml+地米2mg+利多卡因2ml完全浸泡 picc導(dǎo)管3-5分鐘 4.置管后的前5天，每天給予局部溫濕敷3-4次，每次20min，指導(dǎo)患者不定時(shí)抬高患肢，做松、握拳動(dòng)作可降低靜脈炎的發(fā)生靜脈血栓 原因： 1導(dǎo)管因素 1）尖端對(duì)靜脈壁的刺激 2）導(dǎo)管直徑 3）頭端置入位 4）留置時(shí)間 2疾病與用藥因素 3老年病人 判斷：穿刺手臂疼痛、腫脹，可為整臂或半臂，兩臂顏色有差異，皮膚溫度不同。經(jīng)B超檢查或血管造影證實(shí)。靜脈血栓預(yù)防及處理 1.置管前測(cè)量臂圍，排除既往靜脈血栓病史 2.盡可能選用細(xì)

3、的導(dǎo)管，穿刺時(shí)避免誤穿、多穿、穿透，避免損傷靜脈瓣 3避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，以免致血液緩流而發(fā)生靜脈血栓 4每日予肝素10u緩慢推注，可有效預(yù)防微血栓形成 5對(duì)疑有血栓形成，立即停止輸液并通知醫(yī)生，通過超聲檢查進(jìn)一步確認(rèn)，并根據(jù)血栓阻塞程度、靜脈受累情況、癥狀嚴(yán)重程度等決定處理措施導(dǎo)管飄移或脫出 預(yù)防處理 1.定期檢查并記錄外留導(dǎo)管的位置和長度，發(fā)現(xiàn)異常立即處理 2.妥善固定導(dǎo)管 3.穿刺點(diǎn)選擇盡量避開肘窩 4.及時(shí)更換貼膜，更換時(shí)手法正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，勿將導(dǎo)管帶出體外 5.體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在無菌貼膜下 6.導(dǎo)管脫出移位后不可重新插入，并應(yīng)重新定位以確定導(dǎo)管的功能導(dǎo)管

4、漏液 原因： 1纖維蛋白鞘形成 2患者低蛋白血癥 3導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)下或血管外發(fā)生破損斷裂 4輸液管路不通 處理： 1加強(qiáng)營養(yǎng)支持 2適當(dāng)加壓包扎 3嚴(yán)密觀察滲液情況，嚴(yán)重時(shí)可拔除導(dǎo)管導(dǎo)管堵塞 原因：血凝、藥物沉積 堵塞程度：不完全、完全 不完全表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管無法緩解 5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管 反復(fù)多次才能完成導(dǎo)管的再通，有可能導(dǎo)管還是不能再通，三天以上不能再通為拔管指癥狀導(dǎo)管返血 產(chǎn)生原因： 1.接瓶不即時(shí)或排氣管堵塞 2.靜脈壓力突然過高或病人劇烈咳嗽、便秘；

5、或上腔靜脈壓力過高使血液返流進(jìn)導(dǎo)管 3.血液脂肪吸附在并卡在瓣膜上 4.導(dǎo)管先端進(jìn)入心房 處理： 檢查好輸液器，按導(dǎo)管堵塞的辦法處理置管側(cè)手臂遠(yuǎn)端麻木腫脹 產(chǎn)生原因： 1.對(duì)導(dǎo)管暫時(shí)不適應(yīng) 2.靜脈回流不好 預(yù)防與應(yīng)對(duì)： 1.抬高肢體；睡覺時(shí)墊高手臂；促進(jìn)靜脈回流，保持手臂肌肉放松 2.適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，改善血液循環(huán)，緩解手臂麻木 3.不要以揉搓帶管的手臂方式來緩解手臂麻木貼膜過敏 臨床現(xiàn)象：癢、紅、小皮疹、小水泡 原因：1.天氣過熱、潮濕 2.體質(zhì)下降 3.貼膜質(zhì)量 預(yù)防及處理： 1.夏天盡量在空調(diào)環(huán)境中 2.增加通透性：住院時(shí)用紗布覆蓋換藥、出院時(shí)用貼膜 3.每天換藥：用慶大+地米濕敷導(dǎo)管內(nèi)源性

6、感染 臨床現(xiàn)象：通過管輸液，患者有發(fā)熱現(xiàn)象；停止輸液后漸漸不發(fā)熱 判斷：導(dǎo)管是否是真正的感染源 抽導(dǎo)管血和外周血去作血培養(yǎng)，比較菌落數(shù)，導(dǎo)管血菌落數(shù)為外周血菌落數(shù) 的5倍，可確定導(dǎo)管為感染源，則要拔出導(dǎo)管、培養(yǎng)、治療 處理：其間用萬古霉素2mg/ml,2ml封管3天拔管困難 原因： 1.導(dǎo)管置入時(shí)間太長，與靜脈壁粘合 2.藥物對(duì)靜脈的刺激致血栓性靜脈炎 3.感染、靜脈蜂窩組織炎引起腫脹導(dǎo)致拔管阻力 4.患者的強(qiáng)烈情緒變化，導(dǎo)致靜脈痙攣 預(yù)防處理： 1.導(dǎo)管與血管方向相反，拔管時(shí)應(yīng)注意用力要均勻，不可強(qiáng)行拔 2.確認(rèn)在靠近導(dǎo)管出口處及靜脈走行范圍內(nèi)沒有壓力，可稍加用力拔管 3.如果拔管失敗，可對(duì)

7、靜脈部分進(jìn)行熱鹽水（可使靜脈松弛，增加靜脈直徑，從而增加導(dǎo)管周圍的靜脈血流）熱敷20-30分鐘后，再嘗試拔管置管后的注意事項(xiàng): 1、 PICC穿刺后發(fā)放護(hù)理手冊(cè)，囑其認(rèn)真閱讀，告訴患者置管側(cè)上肢24h內(nèi)手臂不能過度用力，避免穿刺點(diǎn)出血，可做適當(dāng)手腕，手指活動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。若靜脈條件較差或反復(fù)穿刺調(diào)節(jié)者，可在穿刺點(diǎn)上10cm處濕熱敷，每天34次，每次1015分鐘，后可用喜療妥沿靜脈走向涂抹，以促進(jìn)熱敷效果，減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。48h后患者可以從事一般日常工作，如擦桌掃地、洗碗，洗菜等，但活動(dòng)幅度應(yīng)控制，置管側(cè)手臂不宜做肩關(guān)節(jié)大幅度甩手運(yùn)動(dòng)、不宜游泳、不宜打乒乓和打網(wǎng)球、不宜做引體向上

8、和托舉啞鈴等持重鍛煉，避免置管手臂重體力活，以不超過一熱水瓶的重量為準(zhǔn)（5公斤）。如平時(shí)喜歡打牌的患者，要留意穿刺側(cè)的導(dǎo)管，是否有折損、折痕。 2、 請(qǐng)注意不要在置管側(cè)手臂上方扎止血帶、測(cè)血壓，以防血液返流造成導(dǎo)管堵塞;衣服的袖口不宜過緊，尤其在冬天穿脫衣服時(shí)，應(yīng)防止把導(dǎo)管帶出，由于PICC導(dǎo)管有外露接頭容易鉤住衣服，為防止這一現(xiàn)象可用干凈的女士無跟襪或透明襪子剪去襪頭和松緊帶，套在外露的PICC導(dǎo)管外，這樣可以巧妙的起到保護(hù)導(dǎo)管的作用。 3、當(dāng)做CT和MRI檢查時(shí)，應(yīng)提醒醫(yī)務(wù)人員禁止在這根導(dǎo)管上使用高壓注射泵推注造影劑，易引起爆管，影響正常使用。如果到外地或到其他醫(yī)院就診（輸液、維護(hù)時(shí)），應(yīng)

9、提醒護(hù)士使用1020ml注射器。 4、導(dǎo)管禁止接觸銳器和鋒利的物體，避免導(dǎo)管被切斷。 5、 置管沐浴宣教：沐浴的選擇時(shí)間，可以在換藥維護(hù)前，因一旦敷貼潮濕剛好可以進(jìn)行更換，禁止盆浴、泡浴，只能淋浴。沐浴前充分暴露穿刺側(cè)手臂，先用一塊干毛巾包裹在穿刺部位，再用保鮮膜在置管穿刺點(diǎn)上下10cm處纏繞34圈，然后用膠帶或橡皮筋封閉好保鮮膜的上緣和下緣，確認(rèn)封閉妥善無誤后再進(jìn)行沐浴。沐浴后應(yīng)注意，及時(shí)揭開保鮮膜及膠帶，觀察穿刺處貼膜是否有潮濕現(xiàn)象，如有異常請(qǐng)及時(shí)至醫(yī)院更換貼膜，以確保穿刺處干燥。 6、足量飲水，每天飲水2000ml以上，防止血液粘稠度增高，血流速度緩慢。 7、 攜帶PICC患者應(yīng)每周定時(shí)

10、至醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管的專業(yè)護(hù)理（包括消毒，沖管，更換接頭和敷料）。出汗較多導(dǎo)致貼膜褶皺、滑落等現(xiàn)象，請(qǐng)及時(shí)至醫(yī)院處理。不得擅自處理（將導(dǎo)管拔出或送入體內(nèi)）。發(fā)現(xiàn)以下情況請(qǐng)及時(shí)來醫(yī)院就診：（1）透明敷料污染、卷邊、潮濕等導(dǎo)致導(dǎo)管不完全脫落時(shí)（2）穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有瘙癢、皮疹、紅腫、腫脹、疼痛、有分泌物，活動(dòng)障礙等異常情況時(shí)（3）輸液時(shí)疼痛、輸液停滴、緩慢等異常情況時(shí)（4）導(dǎo)管內(nèi)有血液返流，外露導(dǎo)管打折、脫落、漏水等異常情況時(shí)（5）導(dǎo)管斷裂或進(jìn)入體內(nèi)，（6）置管側(cè)的手臂有水腫或胸部有麻木、疼痛、燒灼感，呼吸困難時(shí)（7）排除其它因素引起的發(fā)熱A-C-L導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)林恩.哈達(dá)維A-C-LA-C-L導(dǎo)管維護(hù)程

11、序是沖封管的導(dǎo)管維護(hù)程序是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)沖管方法沖管方法推一下停一下推一下停一下, ,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦, ,加強(qiáng)沖管效果加強(qiáng)沖管效果可使鹽水在導(dǎo)可使鹽水在導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生湍流，利于導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈管內(nèi)產(chǎn)生湍流，利于導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈直推：水注只流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖：產(chǎn)生正負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈正確封管正確封管自動(dòng)正壓自動(dòng)正壓生理鹽水推注完畢后，勻速生理鹽水推注完畢后，勻速旋離注射器，旋離注射器，導(dǎo)管尖端有水柱噴出導(dǎo)管尖端有水柱噴出二次正壓二次正壓靠近導(dǎo)管處單手輕扣單手夾靠近導(dǎo)管處單手輕扣單手夾導(dǎo)管

12、前端有一滴導(dǎo)管前端有一滴液體液體溢出，溢出，撤離注射器時(shí)注射器的乳頭是出水狀態(tài)）撤離注射器時(shí)注射器的乳頭是出水狀態(tài)）沒有足夠沖管的危害臨床表現(xiàn)：管腔阻塞兩大原因：血管凝結(jié) 藥物沉積沖洗導(dǎo)管沖洗的時(shí)機(jī)治療期間：輸液前 輸液后治療間歇期：每7天一次輸注全血、紅細(xì)胞等血液制品后輸注脂肪乳、氨基酸等藥物后 腸外營養(yǎng)輸注4小時(shí)液體明顯減速導(dǎo)管內(nèi)回血不同藥物輸注之間 沖洗的工具注射器：10ML及以上的注器沖洗液：獨(dú)立包裝容器（如10ml不含防腐劑的生理鹽水）預(yù)充式注射裝置，是沖管液容器的最佳選擇導(dǎo)管飄移或脫出 預(yù)防處理 1.定期檢查并記錄外留導(dǎo)管的位置和長度，發(fā)現(xiàn)異常立即處理 2.妥善固定導(dǎo)管 3.穿刺點(diǎn)

13、選擇盡量避開肘窩 4.及時(shí)更換貼膜，更換時(shí)手法正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，勿將導(dǎo)管帶出體外 5.體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在無菌貼膜下 6.導(dǎo)管脫出移位后不可重新插入，并應(yīng)重新定位以確定導(dǎo)管的功能導(dǎo)管內(nèi)源性感染 臨床現(xiàn)象：通過管輸液，患者有發(fā)熱現(xiàn)象；停止輸液后漸漸不發(fā)熱 判斷：導(dǎo)管是否是真正的感染源 抽導(dǎo)管血和外周血去作血培養(yǎng)，比較菌落數(shù)，導(dǎo)管血菌落數(shù)為外周血菌落數(shù) 的5倍，可確定導(dǎo)管為感染源，則要拔出導(dǎo)管、培養(yǎng)、治療 處理：其間用萬古霉素2mg/ml,2ml封管3天 2、 請(qǐng)注意不要在置管側(cè)手臂上方扎止血帶、測(cè)血壓，以防血液返流造成導(dǎo)管堵塞;衣服的袖口不宜過緊，尤其在冬天穿脫衣服時(shí)，應(yīng)防止把導(dǎo)管帶出，由于PICC導(dǎo)管有外露接頭容易鉤住衣服，為防止這一現(xiàn)象可用干凈的女士無跟襪或透明襪子剪去襪頭和松緊帶，套在外露的PICC導(dǎo)管外，這樣可以巧妙的起到保護(hù)導(dǎo)管的作用。 3、當(dāng)做CT和MRI檢查時(shí)，應(yīng)提醒醫(yī)務(wù)人員禁止在這根導(dǎo)管上使用高壓注射泵推注造影劑，易引起爆管，影響正常使用。如果到外地或到其他醫(yī)院就診（輸液、維護(hù)時(shí)），應(yīng)提醒護(hù)士使用1020ml注射器。 4、導(dǎo)管禁止接觸銳器和鋒利的物體，避免導(dǎo)管被切斷。 5、 置管沐浴宣教：沐浴的選擇時(shí)間，可以在換藥維護(hù)前，因一旦敷貼潮濕剛好可以進(jìn)行更換，禁止盆浴、泡浴，只能淋浴。沐浴前充分暴露穿刺側(cè)手臂，先用一塊干毛巾包裹在穿