不穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療

1、不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 診斷和治療不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)理1 1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂2 2、血小板聚集3 3、血栓形成4 4、冠狀動(dòng)脈痙攣UA的分型1初發(fā)勞力型心絞痛病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從沒(méi)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。UA的分型2惡化勞力型心絞痛病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSC I-IV）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)（表1）， 硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之

2、內(nèi)。 加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)分級(jí)分級(jí) 特點(diǎn)特點(diǎn) I級(jí)級(jí) 一般日常活動(dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，發(fā)生在劇一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，發(fā)生在劇烈、烈、 速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí) II級(jí)級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng) III級(jí)級(jí) 日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)時(shí) IV級(jí)級(jí) 輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患

3、者不能作任何體力活動(dòng)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作 UA的分型3靜息心絞痛心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。UA的分型4梗死后心絞痛指AMI發(fā)病24 h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。UA的分型5變異型心絞痛休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。不穩(wěn)定型心絞痛的診斷在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)（2

4、）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖。 心電圖變化a動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1 mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)2 mm）有診斷意義。心電圖變化b若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)。心電圖變化c以前心電圖正常者,近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。心電圖變化d當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低0.5 mm但1 mm時(shí)，仍需高度懷疑患本病。在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn) (3) UA急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。 不

5、穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組別組別 心絞痛類型心絞痛類型 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí) 持續(xù)持續(xù) 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 ST幅度幅度 時(shí)間時(shí)間 T或或I低危低危 初發(fā)、惡化勞力型初發(fā)、惡化勞力型, 1 mm 1 mm 1 mm 20 min 升高升高險(xiǎn)組險(xiǎn)組 心絞痛心絞痛 B：梗死后心絞痛：梗死后心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層注:(1)陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)1 mm，應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組。不穩(wěn)定型心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素 心室功能： 為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差。 冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍： 左

6、冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，3 3支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。不穩(wěn)定型心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素年齡因素： 一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。合并其他器質(zhì)性疾病： 如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UAUA患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。不穩(wěn)定型心絞痛的治療UA的治療v( 1 )一般內(nèi)科治療 ： 休息、吸O2、心電監(jiān)測(cè)、 保持大便通暢。UA的治療v( 2 )藥物治療 ： 抗血小板治療、抗凝治療、 硝酸

7、酯類藥物、-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑、他汀類調(diào)脂治療。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v抗血小板治療 ： 阿司匹林： 急性期劑量應(yīng)在150300 mg/d之間， 可達(dá)到快速抑制血 小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50150 mg/d維持治療。 對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療,使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。 不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v抗血小板治療 ： ADP受體拮抗劑: 主要用于中?；蚋呶；颊撸缏绕ザ?或氯吡格雷（氯吡格雷負(fù)荷量300mg, 以后75mg/天）。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v抗凝治療 ： 中?；蚋呶；颊?， 低分子量肝素100u/k

8、g, q12h, 7天左右不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作 。 a:心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜， 心絞痛發(fā)作時(shí)若含1片無(wú)效，可在35 min之內(nèi)追加1次 。 b:若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油靜脈滴注。 不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作 。 c:常用的口服硝酸酯類藥物：硝酸異山梨酯(消心痛)和5-單硝酸異山梨酯 ，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。對(duì)于頻繁發(fā)作的UA患者，口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用5-單硝類的長(zhǎng)效藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。不穩(wěn)定型心絞痛藥治

9、物療v-受體阻滯劑 對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無(wú)禁忌癥情況下主張常規(guī)服用。 禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP90 mm Hg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v-受體阻滯劑 首選具有心臟選擇性的藥物： 美托洛爾、比索洛爾。 不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。 二氫吡啶類：硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控制變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二氫吡啶類藥物的不利方面是加重左

10、心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以可用長(zhǎng)效制劑。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。 地爾硫卓：有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類合用，亦可與-受體阻滯劑合用，但與后者合用時(shí)需密切注意心率和心功能變化，對(duì)已有竇性心動(dòng)過(guò)緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥。 不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑： 總之對(duì)于嚴(yán)重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑。 對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其 近遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，無(wú)禁忌癥情況下 主張常規(guī)服用。 不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v鈣拮抗劑： 禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定

11、的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP90 mm Hg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。不穩(wěn)定型心絞痛v他汀類： v已診斷動(dòng)脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）者直接列為極高危人群，極高危患者的LDL-C目標(biāo)值為1.8mmol/l。v若初步治療后LDC-C不能達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、貝特等非他汀類藥物。v若經(jīng)充分治療后膽固醇不能達(dá)到上述目標(biāo)值以下，可將LDC-C降低50%作為代替目標(biāo)。極高危患者LDC-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDC-C仍應(yīng)降低30%左右。 藥治物療UA的治療v( 3 )介入性治療或冠脈搭橋術(shù) ： 在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CAB

12、G：（1）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作（2）心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過(guò)1 h，藥物治療不能有效緩 解上述缺血發(fā)作。（3）心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,如出現(xiàn)低血壓、急 性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律紊亂等。 UA的緊急介入性治療的風(fēng)險(xiǎn)一般高于擇期介入性治療，故在決定之前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡。除以上少數(shù)UA患者外，大多數(shù)UA患者的介入性治療宜放在病情穩(wěn)定至少48 h后進(jìn)行。 UA的治療不穩(wěn)定型心絞痛的診斷在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v抗血小板治療 ： 阿司匹林： 急性期劑量應(yīng)在150300 mg/d之間， 可達(dá)到快速抑制血 小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50150 mg/d維持治療。 對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療,使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。 不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療v抗凝治療 ： 中?；蚋呶；颊撸?低分子量肝素100u/kg, q12h, 7天左右不穩(wěn)定型心絞痛藥治物