β阻滯劑治療心力衰竭治療中的應(yīng)用

1、 -受體阻滯劑受體阻滯劑1988的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)“ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”“自從自從200年前發(fā)現(xiàn)洋年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來(lái)，地黃以來(lái)， -受體阻滯劑是受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大藥物防治心臟疾病的最偉大突破突破”-受體阻滯劑發(fā)展史受體阻滯劑發(fā)展史l 1894年年 - 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素l 1

2、948年年 - Ahlquist發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)和和受體受體l 1958年年 - 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑受體阻滯劑l 1962年年 - pronethalolpronethalol（丙萘洛爾）治療心絞痛，后因（丙萘洛爾）治療心絞痛，后因致癌性被淘汰致癌性被淘汰l 1964年年 - 心得安心得安(propranolol)propranolol)，治療心絞痛和高血壓，治療心絞痛和高血壓 發(fā)明者英國(guó)發(fā)明者英國(guó)James Black爵士因此榮獲爵士因此榮獲1988年諾貝爾獎(jiǎng)年諾貝爾獎(jiǎng)l 1970s以來(lái)廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭以來(lái)廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭l 2004年年 - 歐洲歐洲

3、ESC關(guān)于關(guān)于受體阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)受體阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)-受體阻滯劑發(fā)展史受體阻滯劑發(fā)展史l 1894年年 - 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素l 1948年年 - Ahlquist發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)和和受體受體l 1958年年 - 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑受體阻滯劑l 1962年年 - pronethalolpronethalol（丙萘洛爾）治療心絞痛，后因（丙萘洛爾）治療心絞痛，后因致癌性被淘汰致癌性被淘汰l 1964年年 - 心得安心得安(propranolol)propranolol)，治療心絞痛和高血壓，治療心絞痛和高血壓 發(fā)明者英國(guó)發(fā)明者英國(guó)James Black爵士因此榮獲爵士因此榮獲19

4、88年諾貝爾獎(jiǎng)年諾貝爾獎(jiǎng)l 1970s以來(lái)廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭以來(lái)廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭l 2004年年 - 歐洲歐洲ESC關(guān)于關(guān)于受體阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)受體阻滯劑專(zhuān)家共識(shí) 受體介導(dǎo)的生理作用受體介導(dǎo)的生理作用 -阻滯劑的作用機(jī)制阻滯劑的作用機(jī)制u降低交感神經(jīng)張力降低交感神經(jīng)張力 降低兒茶酚胺的心臟毒性降低兒茶酚胺的心臟毒性u(píng)抑制神經(jīng)激素活性增高和抑制神經(jīng)激素活性增高和 RAAS RAAS 間的相互作用間的相互作用u降低血壓、減慢心率、降低心肌收縮力降低血壓、減慢心率、降低心肌收縮力u緩解心肌缺血緩解心肌缺血u減少心肌耗氧減少心肌耗氧u冠脈血流重分配冠脈血流重

5、分配u減少心律失常減少心律失常u包括復(fù)雜室性心律失常、房顫、房撲、房速包括復(fù)雜室性心律失常、房顫、房撲、房速u(mài)提高心室顫動(dòng)閾值降低猝死提高心室顫動(dòng)閾值降低猝死ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004u CIBIS-II Lancet 1999年年;353:9-13 LVEF 35%， NYHA心功能心功能 -級(jí)，穩(wěn)定級(jí)，穩(wěn)定6周周u MERIT-HF Lancet 1999年年;353:2001-07 LVEF 40%， NYHA心功能心功能-級(jí)，級(jí)， 靜息時(shí)心率大于靜息時(shí)心率大于68次次/分分 ，標(biāo)準(zhǔn)治療下，標(biāo)準(zhǔn)治療下 穩(wěn)定穩(wěn)定2周周u

6、COPERNICUS N Engl J Med 2001;344:1651-8 LVEF25%，NYHA-級(jí)的慢性收縮性心衰級(jí)的慢性收縮性心衰受體阻滯劑治療心衰的里程碑試驗(yàn)受體阻滯劑治療心衰的里程碑試驗(yàn) 比索洛爾比索洛爾美托洛爾美托洛爾卡維地洛卡維地洛是在應(yīng)用是在應(yīng)用ACEI/ARBACEI/ARB和利尿劑的基和利尿劑的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低了全因死亡率礎(chǔ)上進(jìn)一步降低了全因死亡率-Blockers 降低慢性收縮性心衰患者猝死率降低慢性收縮性心衰患者猝死率The three landmark trials on betablockers in CHFA期期各種危各種危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素高血壓高血壓糖尿病糖尿

7、病高血脂高血脂風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱B期期危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素+心臟損害心臟損害無(wú)心衰癥狀無(wú)心衰癥狀心肌梗死、心肌梗死、心臟擴(kuò)大、心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心肌肥厚、LVEFC期期危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素+心臟損害心臟損害+心衰癥狀心衰癥狀+治療有效治療有效D期期晚期心衰晚期心衰常規(guī)治療常規(guī)治療難以控制難以控制需持續(xù)靜需持續(xù)靜脈正性肌脈正性肌力藥、機(jī)力藥、機(jī)械輔助、械輔助、心臟移植心臟移植NYHA級(jí)級(jí)NYHA、級(jí)級(jí)器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病NYHA 級(jí)級(jí)臨床心衰階段臨床心衰階段危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素高血壓高血壓糖尿病糖尿病高血脂高血脂動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死心室重構(gòu)心室重構(gòu)心室擴(kuò)張心室擴(kuò)張充血性充

8、血性心力衰竭心力衰竭 終末期心臟病終末期心臟病死亡死亡心室重構(gòu)是收縮性心衰心室重構(gòu)是收縮性心衰發(fā)生發(fā)展的最基本機(jī)制發(fā)生發(fā)展的最基本機(jī)制在細(xì)胞水平上引起心肌重構(gòu)：心肌細(xì)胞凋亡、心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞間質(zhì)增生、心肌代謝改變?cè)谄鞴偎缴闲募≈貥?gòu)表現(xiàn)為：心臟增大、LVEF降低ESC心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭診斷和治療指南-2005ESC心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭診斷和治療指南-2005ESC共識(shí)：共識(shí)： 阻滯劑治療慢性心力衰竭阻滯劑治療慢性心力衰竭u 癥狀穩(wěn)定、LVEF降低 、NYHA IIIV(改善生存率) I A u 無(wú)癥狀，有心梗史、左室收縮功能不全 I A u 無(wú)癥狀，無(wú)心梗史、左室收縮功

9、能不全 I B u CHF 收縮功能尚好 （降低心率) IIa C u AMI后，急性，代償性心力衰竭 IIa B u CHF急性失代償后病情穩(wěn)定 I A European Heart Journal (2004) European Heart Journal (2004) 2525, 1341, 1341136213622007 中國(guó)慢性心衰指南中國(guó)慢性心衰指南 美托洛爾普通片美托洛爾普通片 6.25-12.5mg tid 每每2周劑量加倍至周劑量加倍至75mg tid美托洛爾控釋制劑美托洛爾控釋制劑 12.5-25mg qd 每每2周劑量加倍至周劑量加倍至200mg qd卡維地洛卡維地洛

10、3.125mg bid 每每2周劑量加倍直至周劑量加倍直至 25mg bid比索洛爾（康忻、博蘇）比索洛爾（康忻、博蘇） 1.25mg qd 每每2周劑量加倍直至周劑量加倍直至 10mg qd2007 中國(guó)慢性心衰指南中國(guó)慢性心衰指南 達(dá)標(biāo)劑量：心衰指南的推薦劑量達(dá)標(biāo)劑量：心衰指南的推薦劑量 美托洛爾普通片：美托洛爾普通片：75mg tid 美托洛爾控釋制劑：美托洛爾控釋制劑：200mg qd 卡維地洛：卡維地洛：25mg bid 比索洛爾：比索洛爾： 10mg qd最大耐受量最大耐受量：血壓、心率和癥狀可以耐受的最大劑量血壓、心率和癥狀可以耐受的最大劑量 血壓不低于血壓不低于90/60mmH

11、g、靜息心率、靜息心率55-60次次/分分ZJ 1. 1. 急性左心衰竭的早期表現(xiàn)急性左心衰竭的早期表現(xiàn) 疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，稍活動(dòng)及平臥時(shí)氣短，疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，稍活動(dòng)及平臥時(shí)氣短，心率增快心率增快15152020次次/min/min。 2. 2. 急性肺水腫急性肺水腫 突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30305050次次/min/min；頻繁；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿(mǎn)布濕啰

12、音和哮鳴音。尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音。 ZJAHFS綜合治療路線(xiàn)草圖綜合治療路線(xiàn)草圖ZJZJZJ一般處理一般處理：體位、四肢輪流綁扎等：體位、四肢輪流綁扎等 吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物藥物：呋塞米或者其他：呋塞米或者其他襻利尿劑、襻利尿劑、嗎啡、嗎啡、西地蘭、氨茶堿或其他支氣管解痙劑西地蘭、氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血程度和血流動(dòng)力學(xué)狀根據(jù)收縮壓、肺淤血程度和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，選擇態(tài)，選擇血管活性藥物血管活性藥物，包括血管擴(kuò)張劑、，包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用根據(jù)病情需要采用非藥物治療非藥物

13、治療：主動(dòng)脈內(nèi)：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案初始治療初始治療進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療靜脈注射靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血性受體阻滯劑搶救缺血性AHF缺血性心臟病缺血性心臟病 急性失代償急性失代償慢性心衰慢性心衰缺血發(fā)作缺血發(fā)作ZJZJ病情變化：病情變化：u 入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴(yán)重呼吸困難、入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴(yán)重呼吸困難、 u 端坐呼吸、大汗淋漓，雙肺布滿(mǎn)濕羅音；端坐呼吸、大汗淋漓，雙肺布滿(mǎn)濕羅音；u BP 145/65

14、 mmHgBP 145/65 mmHg，HR 96HR 96次次/ /分；分；u ECGECG：V V5 5-V-V6 6，I I、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段顯著下移；段顯著下移；u 胸片示嚴(yán)重肺淤血胸片示嚴(yán)重肺淤血ZJZJ靜脈注射靜脈注射-阻滯劑搶救缺血性阻滯劑搶救缺血性AHF舉例舉例圖圖1、缺血發(fā)作心衰急性失代償、缺血發(fā)作心衰急性失代償ZJ靜脈注射靜脈注射-B搶救缺血性搶救缺血性AHF舉例舉例圖圖2、經(jīng)靜脈注射、經(jīng)靜脈注射受體阻滯受體阻滯劑后癥狀緩解劑后癥狀緩解ZJ - -受體阻滯劑的藥理藥代學(xué)差異受體阻滯劑的藥理藥代學(xué)差異q 四種主要差異四種主要差異 - - 心臟選擇性（心臟選擇性（ 1 1） - - 脂溶性脂溶性 - - 內(nèi)在擬交感活性（內(nèi)在擬交感活性（ISAISA） - - 劑型劑型q 差異的體現(xiàn)：副作用及死亡率的高低差異的體現(xiàn)：副作用及死亡率的高低 親脂性親脂性 / / 心臟選擇性心臟選擇性 / / 無(wú)無(wú)ISA/ISA/無(wú)明顯血藥峰濃度無(wú)明顯血藥峰濃度 好的效益！好的效益！常用常用 - -阻滯劑的藥理學(xué)特性差異