特種設(shè)備事故與應(yīng)對(duì)技巧

1、特種設(shè)備事故調(diào)查與應(yīng)對(duì)技巧調(diào)查與技巧浙江省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局 特種設(shè)備安全監(jiān)察處 馮維君2013-4-242 前前 言言 現(xiàn)行現(xiàn)行條例條例（20092009年年1 1月月1414日國(guó)務(wù)院第日國(guó)務(wù)院第549549號(hào)令）規(guī)號(hào)令）規(guī)定，質(zhì)監(jiān)部門負(fù)責(zé)特種設(shè)備事故調(diào)查工作。國(guó)家總局先后定，質(zhì)監(jiān)部門負(fù)責(zé)特種設(shè)備事故調(diào)查工作。國(guó)家總局先后頒發(fā)了頒發(fā)了事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定（115115號(hào)令）和號(hào)令）和事故事故調(diào)查處理導(dǎo)則調(diào)查處理導(dǎo)則。20112011年省政府辦公廳印發(fā)了年省政府辦公廳印發(fā)了浙江省特浙江省特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理工作暫行辦法種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理工作暫行辦法浙江質(zhì)監(jiān)前言3

2、ContentsContents目 錄事故定義和性質(zhì)的把握為什么要調(diào)查處理權(quán)特種設(shè)備事故報(bào)告應(yīng)急救援與調(diào)查處理處理方法和注意事項(xiàng) 1浙江質(zhì)監(jiān)調(diào)查與技巧4應(yīng)當(dāng)也必須把事故作為資源，充分運(yùn)用事故規(guī)律針對(duì)性地加強(qiáng)安全監(jiān)察工作。如：事故分析通報(bào)制度、共性突出問(wèn)題專項(xiàng)整治行動(dòng)等指導(dǎo)作用；事故現(xiàn)場(chǎng)分析會(huì)制度、典型事故規(guī)律研究機(jī)制等警示作用。80年代初期57%鍋爐壓力容器事故屬于設(shè)計(jì)制造問(wèn)題導(dǎo)致，所以在8090年代安全監(jiān)察的工作重點(diǎn)是鍋爐設(shè)計(jì)圖樣審批、鍋爐壓力容器制造取證；1993年80%事故屬于使用環(huán)節(jié)，所以提出了安全監(jiān)察工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到使用環(huán)節(jié)。 為什么要調(diào)查處理權(quán) 2浙江質(zhì)監(jiān)51979年湖北大同湖農(nóng)場(chǎng)快

3、裝鍋爐爆炸事故的直接原因是角板撐設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)不合理，所以在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)角板撐進(jìn)行加強(qiáng)或者更換；90年代針對(duì)汽車槽車外置式安全閥在行駛中多次發(fā)生與樹(shù)枝碰撞導(dǎo)致根部焊縫開(kāi)裂事故，所以改為內(nèi)置式；1993年，西安煤氣公司由于液化石油氣儲(chǔ)罐根部法蘭采用石棉墊片，冬天結(jié)冰，在天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)融化、破裂，導(dǎo)致液化石油氣泄漏，遇到明火燃燒爆炸。后來(lái)全部改為金屬纏繞墊片，有效地遏制了事故的發(fā)生。但是，過(guò)去一段時(shí)間，由于事故調(diào)查處理職能的缺位，使得一些地方出現(xiàn)了不應(yīng)有的“問(wèn)責(zé)”追究，也出現(xiàn)了一些“無(wú)醫(yī)亂投藥”的現(xiàn)象，如：鐵嶺“4.18”事故。由于我們沒(méi)有資格參加事故技術(shù)原因的全面調(diào)查，在沒(méi)有搞清事故真正原因的情況下，開(kāi)展

4、了多次全國(guó)范圍的冶金吊專項(xiàng)整治。為什么要調(diào)查處理權(quán) 3浙江質(zhì)監(jiān)6ContentsContents目 錄 4浙江質(zhì)監(jiān)事故定義和性質(zhì)的把握為什么要調(diào)查處理權(quán)特種設(shè)備事故報(bào)告應(yīng)急救援與調(diào)查處理處理方法和注意事項(xiàng)調(diào)查與技巧7 一是在原因上，設(shè)備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為。如火災(zāi)引發(fā)的特種設(shè)備事故和交通事故引發(fā)的特種設(shè)備事故不屬于設(shè)備的不安全狀態(tài)；不是操作不當(dāng)引發(fā)的人員死亡不屬于特種設(shè)備事故。二是在環(huán)節(jié)上，制造、安裝、改造、維修、使用（含充裝）、檢驗(yàn)活動(dòng)中。 一是爆炸事故（壓力瞬間降至壓力瞬間降至0 0）不同于管子、管件的爆裂、爆破事故和爐膛爆炸事故。條例第六十三條第（二）項(xiàng)規(guī)定的“鍋爐、壓力

5、容器、壓力管道爆炸”，不包括鍋爐、壓力容器、壓力管道局部或者其安全附件出現(xiàn)爆裂、爆管未造成設(shè)備本體重大損毀的情形。二是條例第六十三條第（四）項(xiàng)規(guī)定的“起重機(jī)械整體傾覆”，不包括起重機(jī)械整體傾覆后不經(jīng)重大修理或者改造即可恢復(fù)使用的情形。（“三”和“四” 見(jiàn)下頁(yè)）事故定義和性質(zhì)的把握 5浙江質(zhì)監(jiān)8三是事故令第八條第（三）款規(guī)定的“作業(yè)人員、檢驗(yàn)人員因勞動(dòng)保護(hù)措施缺失或者保護(hù)不當(dāng)而發(fā)生墜落、中毒、窒息等情形”主要是指：制造、安裝、改造、維修、使用和檢驗(yàn)過(guò)程中管理人員、操作人員等作業(yè)人員和檢驗(yàn)檢測(cè)人員，沒(méi)有戴安全帶或者不小心墜落，沒(méi)有戴防毒面具或者事先沒(méi)有檢測(cè)有毒、有害物質(zhì)含量造成中毒、窒息等情形。這

6、個(gè)“等”情形可以多種了解，如：檢驗(yàn)過(guò)程中的燙傷，還有易燃物質(zhì)燃燒或者爆炸等。四是事故令第九條“因交通事故、火災(zāi)事故引發(fā)的與特種設(shè)備相關(guān)的事故”中的“交通事故”主要是指：移動(dòng)式壓力容器汽車罐車、集裝箱等交通事故引發(fā)的罐體、箱體內(nèi)物質(zhì)泄漏，乃至中毒、燃燒、爆炸等情形；“火災(zāi)事故”主要指：火災(zāi)后引發(fā)的特種設(shè)備事故，如：火災(zāi)后氣瓶爆炸，壓力容器失效或者爆炸等情況。五是省政府暫行辦法第四條規(guī)定：無(wú)法確定交通事故、火災(zāi)事故與特種設(shè)備先后次序及不屬于或者無(wú)法確定是否屬于特種設(shè)備事故引發(fā)的事故，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定，及時(shí)報(bào)告本級(jí)政府，由本級(jí)政府或者其授權(quán)或委托的部門組織事故調(diào)查組進(jìn)

7、行調(diào)查。事故定義和性質(zhì)的把握6浙江質(zhì)監(jiān)9ContentsContents目 錄 7浙江質(zhì)監(jiān)事故定義和性質(zhì)的把握為什么要調(diào)查處理權(quán)特種設(shè)備事故報(bào)告應(yīng)急救援與調(diào)查處理處理方法和注意事項(xiàng)調(diào)查與技巧10 事故令第十一條明確規(guī)定，使用單位1小時(shí)，質(zhì)監(jiān)部門2小時(shí)。國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第十二條也是這樣規(guī)定的。我們一定要按照事故令規(guī)定的內(nèi)容和要求，2小時(shí)內(nèi)報(bào)送：一般情況下，在工作期間一般情況下，在工作期間應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面報(bào)告；下班期間可以采用電話報(bào)告，待在應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面報(bào)告；下班期間可以采用電話報(bào)告，待在上班后正式書(shū)面報(bào)告。上班后正式書(shū)面報(bào)告。 特種設(shè)備事故報(bào)告8浙江質(zhì)監(jiān)11ContentsCont

8、ents目 錄 9浙江質(zhì)監(jiān)事故定義和性質(zhì)的把握為什么要調(diào)查處理權(quán)特種設(shè)備事故報(bào)告應(yīng)急救援與調(diào)查處理處理方法和注意事項(xiàng)調(diào)查與技巧12一是應(yīng)急預(yù)案。條例第65條明確規(guī)定：特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)制訂特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案。特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)制訂事故應(yīng)急專項(xiàng)預(yù)案，并定期進(jìn)行事故應(yīng)急演練。二是應(yīng)急救援。暫行辦法第6條規(guī)定：事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)事故應(yīng)急專項(xiàng)預(yù)案，采取有效措施，組織搶救；暫行辦法第8條規(guī)定：事故發(fā)生地政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)事故等級(jí)情況啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。條例的問(wèn)題是質(zhì)監(jiān)部門組織調(diào)查，這與生產(chǎn)安全事故政府組織調(diào)查有著本質(zhì)區(qū)別。為此，暫行辦法第9條規(guī)定：負(fù)責(zé)事故調(diào)查處理的質(zhì)監(jiān)部門應(yīng)當(dāng)在本級(jí)政府的領(lǐng)導(dǎo)

9、下，組織開(kāi)展特種設(shè)備事故調(diào)查處理工作。 應(yīng)急救援與調(diào)查處理10浙江質(zhì)監(jiān)13ContentsContents目 錄11浙江質(zhì)監(jiān)事故定義和性質(zhì)的把握為什么要調(diào)查處理權(quán)事故報(bào)告應(yīng)急救援與調(diào)查處理處理方法和注意事項(xiàng)調(diào)查與技巧14 牢記“積極、穩(wěn)妥、快速、果斷”八個(gè)字。 一是最快速度上報(bào)。國(guó)務(wù)院493號(hào)令規(guī)定第39條：遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。二是最快速度到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。國(guó)務(wù)院最近發(fā)了責(zé)任追究規(guī)定。事實(shí)上，這里存在著理性的工作方法與非理性的責(zé)任追究之間的矛盾。 處理方法與注意事項(xiàng) 12浙江質(zhì)監(jiān)15 1、了解情況。一是向報(bào)告者了解事故設(shè)備的情況，主要判斷產(chǎn)生次生

10、災(zāi)害的可能性和周邊人員造成影響的可能性。主要為如何趕赴現(xiàn)場(chǎng)、何時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)作決策。是否疏散、轉(zhuǎn)移，主要是安監(jiān)部門、環(huán)保部門提出，我們可以提出技術(shù)建議，由政府決策。二是通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)了解事故設(shè)備情況。主要為規(guī)避責(zé)任打基礎(chǔ)。重點(diǎn)了解是否納入監(jiān)管、是否經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)、作業(yè)人員是否持證、是否存在安全隱患、有無(wú)發(fā)過(guò)安全監(jiān)察意見(jiàn)書(shū)、是否納入年度現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)察計(jì)劃及執(zhí)行情況。這些都有可能存在的安全監(jiān)察責(zé)任有關(guān)，務(wù)必注意，做好該做的工作，千萬(wàn)不要留下不應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。處理方法與注意事項(xiàng)13浙江質(zhì)監(jiān)16 2、進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前必須搞清下列情況。主要決定采取什么方式去，是否戴防毒面具、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后要注意什么等問(wèn)題。特別是基層安全監(jiān)察人員

11、特別是基層安全監(jiān)察人員，不是勇敢能夠代替所有，不是勇敢能夠代替所有。一是事故設(shè)備及事故后相關(guān)設(shè)備的有毒、有害、易燃、易爆介質(zhì)。1979年吉林煤氣公司球罐事故，用水滅火使火愈滅愈大，三名消防人員死亡；1979年溫州電化廠一只0.5噸液氯鋼瓶發(fā)生爆炸，造成59人死亡、1700多人中毒，其中大部分傷亡人員是逃離方向錯(cuò)誤（順著風(fēng)向逃離，而不是逆向逃離，逃生者始終處于有毒氣體包含下）和逃離過(guò)程中沒(méi)有采取濕毛巾等簡(jiǎn)單的保護(hù)措施；1992年，紹興鋼鐵廠一臺(tái)35噸鍋爐故障檢修中，檢修人員煤氣中毒，搶救人員沒(méi)有戴防毒面具也中毒。二是相關(guān)設(shè)備情況。鄞州某廠二臺(tái)20噸鍋爐中一臺(tái)檢驗(yàn)，一臺(tái)在用，檢驗(yàn)中在用鍋爐排污導(dǎo)致

12、檢驗(yàn)人員燙傷。三是二次燃燒、爆炸可能性的判斷。特別是壓力容器事故，一定要仔細(xì)、小心，穩(wěn)妥、冷靜啊。處理方法與注意事項(xiàng) 14浙江質(zhì)監(jiān)17 3、進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)時(shí)和進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)后必須把握幾個(gè)原則。 一是安全保障原則。進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)時(shí)和進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)后，要特別小心注意進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)時(shí)和進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)后，要特別小心注意 以下情況以下情況。一是油、汽、煙氣的安全，特別是容易疏忽的并列運(yùn)行的設(shè)備和相關(guān)設(shè)備。該隔離的要隔離該隔離的要隔離。二是電器安全。注意拉電。三是建筑物安全。注意倒塌等情況。 二是證據(jù)保全原則。立即查封事故設(shè)備的制造、安裝、維修、改造、使用登記、定期檢驗(yàn)和操作記錄、日常檢查記錄等技術(shù)資料；規(guī)章制度和企業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案；作業(yè)人員

13、考核發(fā)證和企業(yè)平時(shí)安全教育資料。同時(shí)，立即巡視現(xiàn)場(chǎng)，密切注意事故現(xiàn)場(chǎng)的災(zāi)害情況，防止次生事故發(fā)生；并拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)。處理方法與注意事項(xiàng)15浙江質(zhì)監(jiān)18 三是依法調(diào)查原則。一是宣布成立事故調(diào)查組，召開(kāi)首次事故調(diào)查會(huì)議。聽(tīng)取企業(yè)負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員事故前后設(shè)備使用操作和事故經(jīng)過(guò)情況匯報(bào)。二是宣布事故調(diào)查紀(jì)律。明確企業(yè)負(fù)責(zé)人、部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)管理人員、操作人員配合事故調(diào)查；明確事故設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)相關(guān)要求；明確事故調(diào)查組調(diào)查原則和紀(jì)律要求。事故調(diào)查組的分工、各小組配備等情況視具體情況確定。 四是科學(xué)調(diào)查原則。事故調(diào)查是技術(shù)性很強(qiáng)的工作，在事故調(diào)查中必須充分體現(xiàn)。要通過(guò)對(duì)事故發(fā)生的征兆、時(shí)刻、位置、狀態(tài)、痕跡等

14、事實(shí)證據(jù)進(jìn)行分析和確認(rèn)，找出與事故有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系。所以，省局建立了特種設(shè)備事故調(diào)查處理專家?guī)欤瑢?shí)行全省資源共享。處理方法與注意事項(xiàng)16浙江質(zhì)監(jiān)19 4、實(shí)施調(diào)查。 一是保護(hù)好自身。安全監(jiān)察規(guī)定動(dòng)作（現(xiàn)場(chǎng)檢查、重點(diǎn)監(jiān)控、隱安全監(jiān)察規(guī)定動(dòng)作（現(xiàn)場(chǎng)檢查、重點(diǎn)監(jiān)控、隱患治理）必須到位?；贾卫恚┍仨毜轿?。相關(guān)見(jiàn)證資料搞完善（年初有計(jì)劃、年中有檢查、年終有總結(jié)、工作有記錄）。 二是調(diào)查事故原因。在事故調(diào)查中，除技術(shù)原因外，主要既要查監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)管理上的瑕疵。 在監(jiān)管責(zé)任方面，主要查鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）監(jiān)管、部門安全管理、安全監(jiān)察職責(zé)履行是否到位？安全性評(píng)價(jià)？ 在企業(yè)責(zé)任方面：條例第五條明確

15、企業(yè)負(fù)全責(zé)。主要圍繞使用單位“四主動(dòng)、四有證、四落實(shí)”的情況進(jìn)行調(diào)查。 四主動(dòng)：使用登記、定期檢驗(yàn)、隱患排查治理、事故報(bào)告。 四有證：設(shè)備生產(chǎn)許可證、使用登記證、檢驗(yàn)合格證、作業(yè)（管理）人員證。 四落實(shí)：機(jī)構(gòu)（人員）落實(shí)、工作職責(zé)落實(shí)、制度落實(shí)、經(jīng)費(fèi)落實(shí)。處理方法與注意事項(xiàng)17浙江質(zhì)監(jiān)20 一是通知相關(guān)單位派員參加。最好書(shū)面，留下證據(jù)。 二是組織好調(diào)查組。調(diào)查組組長(zhǎng)為什么一定要局領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，主要是考慮政治影響力，2003年常山事故如果沒(méi)有局領(lǐng)導(dǎo)參加，很多工作將被動(dòng)。 三是配備好調(diào)查組各小組組長(zhǎng)。 注意有些人員不能當(dāng)小組長(zhǎng)，這是安全生產(chǎn)監(jiān)管部門的經(jīng)驗(yàn)，否注意有些人員不能當(dāng)小組長(zhǎng)，這是安全生產(chǎn)監(jiān)管部

16、門的經(jīng)驗(yàn)，否則，難以控制則，難以控制。處理方法與注意事項(xiàng)18浙江質(zhì)監(jiān)21 事故調(diào)查組可以內(nèi)設(shè)管理組、技術(shù)組、綜合組，分別承擔(dān)管理原因調(diào)查、技術(shù)原因調(diào)查、綜合協(xié)調(diào)及善后處理等工作。一般情況下，事故調(diào)查組組長(zhǎng)事故調(diào)查組組長(zhǎng)由負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查處理的局領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。 組長(zhǎng)組長(zhǎng)主要工作是： 一是一是主持事故調(diào)查處理工作； 二是二是確定調(diào)查組成員分工； 三是三是組織召開(kāi)事故調(diào)查組工作會(huì)議，并督促、協(xié)調(diào)各調(diào)查小組的工作和協(xié)調(diào)解決重大問(wèn)題及必要的技術(shù)鑒定； 四是四是審核涉嫌觸犯刑律的證據(jù)資料，負(fù)責(zé)向組織事故調(diào)查處理的主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)； 五是五是按規(guī)定時(shí)限組織完成事故調(diào)查工作。處理方法與注意事項(xiàng)19浙江質(zhì)監(jiān)22 管理組

17、組長(zhǎng)：管理組組長(zhǎng)：由具有安全管理工作經(jīng)驗(yàn)的行政人員擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)事故管理方面原因的調(diào)查、取證，查明事故發(fā)生的原因和事故的經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定事故性質(zhì)、原因和相關(guān)責(zé)任，并結(jié)合技術(shù)組等方面的調(diào)查意見(jiàn)，提出對(duì)事故責(zé)任主體和行為人的處理建議，提出防范事故發(fā)生的整改措施，負(fù)責(zé)組織起草事故調(diào)查報(bào)告。 技術(shù)組組長(zhǎng)：技術(shù)組組長(zhǎng)：由具有較豐富專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)事故技術(shù)方面原因的調(diào)查、取證，提出必要的鑒定需求，并在技術(shù)分析的基礎(chǔ)上查明事故發(fā)生過(guò)程，認(rèn)定事故性質(zhì)、原因和相關(guān)責(zé)任，提出防范事故發(fā)生的整改措施和技術(shù)方面的事故分析意見(jiàn)或報(bào)告，交管理組。 綜合組組長(zhǎng)：綜合組組長(zhǎng)：由事故發(fā)生地人民政府或行政管理部

18、門的人員擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)事故調(diào)查的協(xié)調(diào)工作，并配合技術(shù)組、管理組開(kāi)展事故的調(diào)查，安排事故調(diào)查的保障工作。處理方法與注意事項(xiàng)20浙江質(zhì)監(jiān)23 1 1、在、在“主、配角主、配角”的角色扮演上的角色扮演上。 一是一是事故調(diào)查處理是我們的主角，當(dāng)然不讓。不過(guò)，有些不屬于我們的事故，要果斷決定做“配角”。 二是二是應(yīng)急救援我們是配角。安全生產(chǎn)委員會(huì)的部門職責(zé)非常明確。安全生產(chǎn)監(jiān)管部門“組織、協(xié)調(diào)事故應(yīng)急救援工作”；公安部門“協(xié)調(diào)、配合有關(guān)部門對(duì)事故進(jìn)行前期處置和應(yīng)急救援等工作”；衛(wèi)生部門“參與安全生產(chǎn)突發(fā)事件的醫(yī)療救助工作”；質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門“參加特種設(shè)備事故的應(yīng)急救援”。 處理方法與注意事項(xiàng)21浙江質(zhì)監(jiān)24 2 2、在事故調(diào)查工作上。、在事故調(diào)查工作上。 一是事前明確紀(jì)律：信息發(fā)布、工作要求、生活從簡(jiǎn)要求。一是事前明確紀(jì)律：信息發(fā)布、工作要求、生活從簡(jiǎn)要求。 二是該委托的要委托。二是該委托的要委托。 三是不同意