甲亢病人的護(hù)理

1、甲亢病人的護(hù)理甲亢病人的護(hù)理【掌握掌握】 甲亢病人外科治療的護(hù)理評(píng)估甲亢病人外科治療的護(hù)理評(píng)估 圍手術(shù)期的護(hù)理圍手術(shù)期的護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理【熟悉熟悉】甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療要點(diǎn)甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療要點(diǎn)【了解了解】 了解甲狀腺的解剖生理了解甲狀腺的解剖生理甲亢的病因和發(fā)病機(jī)制甲亢的病因和發(fā)病機(jī)制 甲狀腺生理功能功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝。甲狀腺的功能：合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素T3、 T4甲狀腺素的作用： 1 增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生 2 促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解 3 促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化，與年齡有 關(guān)，年齡越小，甲狀腺素缺乏的

2、影響越大。概述n甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢，是由于各種原因致甲狀腺素分泌過(guò)多甲狀腺素分泌過(guò)多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)以全身代謝亢進(jìn)為特征的內(nèi)分泌疾病，對(duì)人體身心可造成很大影響。n以中青年女性多見，男女發(fā)病比例約為1：4，目前我國(guó)女性人群患病率達(dá)2%，且有逐年增高的趨勢(shì) 。原發(fā)性甲亢原發(fā)性甲亢(Graves(Graves?。┎。├^發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢(Plummer(Plummer）高功能腺瘤高功能腺瘤最常見，最常見，20-4020-40歲女性歲女性, ,男女之比男女之比1 1 4 46 6，甲狀，甲狀腺?gòu)浡阅[大，眼球突出，又稱腺?gòu)浡阅[大，眼球突出，又稱“突眼性甲狀突眼性甲狀腺腫腺腫”；4040歲以上

3、，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來(lái)。無(wú)眼球突歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來(lái)。無(wú)眼球突出出無(wú)眼球突出，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。無(wú)眼球突出，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。護(hù)理評(píng)估n一、健康史n 以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂二、身體狀況1、（1）高代謝綜合征高代謝綜合征：基礎(chǔ)代謝率增加，怕熱多汗，體重下降、乏力(2) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：性情急躁、容易激動(dòng)、好言多動(dòng)、失眠不安、注意力分散、記憶力下降等、手顫；(3) 消化系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)癥狀：食欲亢進(jìn)、腹瀉，腸鳴音活躍(4) 心血管系統(tǒng)癥狀：心血管系統(tǒng)

4、癥狀：心悸、心動(dòng)過(guò)速（常在90-120次/分）；(5)其他n2、突眼，不到半數(shù)GD病人可有n眼裂增寬、眼球突出眼裂增寬、眼球突出n眼睛凝視或驚恐狀眼睛凝視或驚恐狀n瞬目減少、內(nèi)聚能力差瞬目減少、內(nèi)聚能力差二、身體狀況n3、甲狀腺局部表現(xiàn)n甲狀腺腫甲狀腺腫 多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，n隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)軟、久病者較韌，無(wú)壓痛隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)軟、久病者較韌，無(wú)壓痛n左右葉上下極可有震顫或血管雜音。左右葉上下極可有震顫或血管雜音。n甲狀腺腫大程度與甲亢無(wú)明顯關(guān)系。甲狀腺腫大程度與甲亢無(wú)明顯關(guān)系。二、身體狀況n多無(wú)壓迫癥狀n腫大明顯可見臨近器官壓迫癥狀：壓迫氣管可致呼吸

5、困難呼吸困難，食管受壓可見吞咽困難吞咽困難，喉返神經(jīng)受壓可有聲音嘶啞聲音嘶啞，頸交感神經(jīng)節(jié)受壓可致Hornery綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)面部無(wú)汗、眼球內(nèi)陷，上臉下垂及瞳孔縮小二、身體狀況三、心理-社會(huì)狀況n性情急躁、容易激動(dòng)、n突眼等外形改變四、輔助檢查1、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定 BMRbasal metabolic raten BMRBMR是指人體在清醒、空腹、安靜和無(wú)外界影響下的能量消耗率。是指人體在清醒、空腹、安靜和無(wú)外界影響下的能量消耗率。n 方法是禁食方法是禁食1212小時(shí)，睡眠小時(shí)，睡眠8 8小時(shí)后，清晨空腹，靜臥時(shí)測(cè)脈率、血壓，然后用下列公式計(jì)算，可供小時(shí)后，清晨空腹，靜臥時(shí)測(cè)

6、脈率、血壓，然后用下列公式計(jì)算，可供參考。參考。 BMR=（脈率（脈率+脈壓）脈壓）-111輕度甲亢：輕度甲亢：20-30% 20-30% 中度甲亢：中度甲亢：30-60%30-60%重度甲亢：重度甲亢：60%60%以上以上正常值（正常值（-10%-+10%-10%-+10%）病例n 女性甲亢病人女性甲亢病人,P100次次/分，分，BP140/ 75(mmHg),求該患者的基礎(chǔ)代謝率求該患者的基礎(chǔ)代謝率,并為其甲亢分度并為其甲亢分度.n 答案答案:BMR=100+(140-75)-111 =54（）（）n 屬于中度甲亢屬于中度甲亢四、輔助檢查n2、甲狀腺攝碘131率測(cè)定 正常正常：甲狀腺24h

7、內(nèi)攝碘131量為總?cè)肓康?0 40%。 異常：異常：2h內(nèi)甲狀腺攝碘131量超過(guò)25%，或24h內(nèi)超過(guò)50%，且吸碘高 峰提前出現(xiàn)，均可診斷有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴(yán)重程度。n3、血清T3T4含量測(cè)定 甲亢時(shí)T3值上升較早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升較遲緩，僅高于正常值的25倍。故測(cè)定T3對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。四、輔助檢查n4、其他nB超， 頸部x線 ，核素掃描， 心電圖，血清鈣磷測(cè)定治療要點(diǎn) n 抗甲狀腺藥物療效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但療程長(zhǎng)（至少抗甲狀腺藥物療效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但療程長(zhǎng)（至少-年），復(fù)發(fā)率高年），復(fù)發(fā)率高（可達(dá)（可達(dá)46%），可使粒

8、細(xì)胞減少。），可使粒細(xì)胞減少。 n 在美國(guó)是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。在美國(guó)是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。 n 甲亢外科治療適應(yīng)癥、禁忌癥的掌握、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、甲狀腺切除量的多少常引起爭(zhēng)論甲亢外科治療適應(yīng)癥、禁忌癥的掌握、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、甲狀腺切除量的多少常引起爭(zhēng)論。v適應(yīng)證適應(yīng)證: : 中度以上的原發(fā)性甲亢；中度以上的原發(fā)性甲亢； 繼發(fā)性甲亢者或高功能性腺瘤；繼發(fā)性甲亢者或高功能性腺瘤； 腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫； 有惡變可能者；有惡變可能者； 藥物治療效果不佳或多次復(fù)發(fā)者。藥物

9、治療效果不佳或多次復(fù)發(fā)者。v禁忌禁忌: :青少年、病情較輕、老年人或嚴(yán)重疾患。青少年、病情較輕、老年人或嚴(yán)重疾患。v妊娠甲亢妊娠甲亢: :早期應(yīng)手術(shù)；晚期待分娩后再手術(shù)。早期應(yīng)手術(shù)；晚期待分娩后再手術(shù)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)病例分析病例分析 女性，女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少。 既

10、往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。 查體：T37.2，P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。 初步診斷：原發(fā)性甲亢。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與代謝增高有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠保持正常體重（身高-105）102、活動(dòng)無(wú)耐力：活動(dòng)無(wú)耐力： 蛋白質(zhì)分解增快，肌肉萎縮無(wú)力 目標(biāo)：在治療過(guò)程中逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)讓病人無(wú)明顯不適感。3、有受傷危險(xiǎn)：有受傷危險(xiǎn)：與眼突有關(guān)

11、，閉合不全易出現(xiàn)角膜干燥，潰瘍；瞬目受限易受外傷。 目標(biāo)：采取相應(yīng)措施，涂眼膏、眼水，戴防護(hù)眼鏡等n4、焦慮或恐懼焦慮或恐懼：與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，精神煩躁，情緒激動(dòng)，病情反復(fù)，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等n目標(biāo)：耐心說(shuō)服安慰，了解家庭社會(huì)情況，消除焦慮緊張情緒。n5、自我形象紊亂自我形象紊亂：突眼、頸粗n術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理n術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理手術(shù)前護(hù)理1 1、一般護(hù)理、一般護(hù)理: :q保持安靜休息保持安靜休息q三高飲食，忌濃茶咖啡，忌食海帶、紫菜、海產(chǎn)品等含碘豐富的食物三高飲食，忌濃茶咖啡，忌食海帶、紫菜、海產(chǎn)品等含碘豐富的食物q指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽眼部護(hù)理眼部護(hù)理n配戴有色眼鏡，復(fù)視者

12、戴單側(cè)眼罩。配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。n經(jīng)常以眼藥水濕潤(rùn)眼睛，避免過(guò)度干燥；睡前涂抗生素眼膏。經(jīng)常以眼藥水濕潤(rùn)眼睛，避免過(guò)度干燥；睡前涂抗生素眼膏。n睡覺或休息時(shí)，抬高頭部。睡覺或休息時(shí)，抬高頭部。n指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)，勿用手直接揉眼睛。指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)，勿用手直接揉眼睛。2、治療配合n術(shù)前藥物準(zhǔn)備術(shù)前藥物準(zhǔn)備( (降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)) ) 必須在內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療，基礎(chǔ)代謝率降至正?；蚪咏?，停服抗甲狀腺藥物，改服復(fù)必須在內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療，基礎(chǔ)代謝率降至正?；蚪咏?，停服抗甲狀腺藥物，改服

13、復(fù)方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術(shù)操作和減少術(shù)中出血。方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術(shù)操作和減少術(shù)中出血。 口服復(fù)方碘液（口服復(fù)方碘液（lugollugol液）：液）： 每日每日3 3次，第次，第1 1日每次日每次3 3滴，以后逐日遞增滴，以后逐日遞增1 1滴，直至增到每次滴，直至增到每次1616滴，維持滴，維持3 35 5日后手術(shù)。日后手術(shù)。 飯后經(jīng)涼水稀釋服用、滴在餅干面包上吞服飯后經(jīng)涼水稀釋服用、滴在餅干面包上吞服術(shù)前準(zhǔn)備成功的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前準(zhǔn)備成功的標(biāo)準(zhǔn)藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備2-32-3周后周后: :病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加，病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加

14、，脈率脈率9090次次/ /分，分，BMRBMR2020。腺體縮小變硬。腺體縮小變硬。脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志。脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志。 術(shù) 后 護(hù) 理n一般措施一般措施n術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理n康復(fù)鍛煉康復(fù)鍛煉甲狀腺手術(shù)后護(hù)理甲狀腺手術(shù)后護(hù)理n體位和引流體位和引流:q平臥位，血壓平穩(wěn)后半臥位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管平臥位，血壓平穩(wěn)后半臥位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管24244848小時(shí)拔出。小時(shí)拔出。n病情觀察病情觀察:q密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。觀察傷口滲血情況、鼓勵(lì)發(fā)音、進(jìn)食有無(wú)嗆咳、甲狀腺危象等并發(fā)癥。密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。觀察傷

15、口滲血情況、鼓勵(lì)發(fā)音、進(jìn)食有無(wú)嗆咳、甲狀腺危象等并發(fā)癥。n保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢:q鼓勵(lì)協(xié)助咳嗽、咳痰。床旁常規(guī)置氣管切開包、氧氣筒、吸痰設(shè)備、急救藥品。指導(dǎo)病人深呼吸、有鼓勵(lì)協(xié)助咳嗽、咳痰。床旁常規(guī)置氣管切開包、氧氣筒、吸痰設(shè)備、急救藥品。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽，必要時(shí)超聲霧化吸入效咳嗽，必要時(shí)超聲霧化吸入甲狀腺手術(shù)后護(hù)理甲狀腺手術(shù)后護(hù)理飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng):q術(shù)后麻醉清醒即給少量溫涼水，若無(wú)嗆咳、誤咽，可逐步給便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，以后逐術(shù)后麻醉清醒即給少量溫涼水，若無(wú)嗆咳、誤咽，可逐步給便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，以后逐步半流或軟食步半流或軟食。繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀或心得安。繼續(xù)服用

16、復(fù)方碘化鉀或心得安。豆奶、藕粉、牛奶、麥乳精、濃魚湯、肉豆奶、藕粉、牛奶、麥乳精、濃魚湯、肉湯、蛋羹等湯、蛋羹等(均含較高蛋白，有利于傷口愈均含較高蛋白，有利于傷口愈合）。合）。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后呼術(shù)后呼吸困難吸困難和窒息和窒息最危急的并發(fā)癥，術(shù)后最危急的并發(fā)癥，術(shù)后4848h h內(nèi)內(nèi)表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷處理：拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無(wú)改善立即氣管切開或氣管處理

17、：拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無(wú)改善立即氣管切開或氣管插管，吸氧。插管，吸氧。喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)內(nèi)支（感覺支）內(nèi)支（感覺支）外支（運(yùn)動(dòng)支）外支（運(yùn)動(dòng)支）結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu)-神經(jīng)神經(jīng)喉返神喉返神經(jīng)損傷經(jīng)損傷表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷聲音嘶啞；雙側(cè)損傷聲音嘶??；雙側(cè)損傷失音、呼吸困難、窒失音、呼吸困難、窒息、息、原因：手術(shù)操作直接損傷引起原因：手術(shù)操作直接損傷引起處理：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、理療、禁聲及短期激素治療。暫時(shí)性損傷，一般處理：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、理療、禁聲及短期激素治療。暫時(shí)性損傷，一般3-63-6月可恢復(fù)；一側(cè)永久損傷可代償；雙側(cè)損傷應(yīng)作氣管切開。月可恢復(fù)；一側(cè)永久損

18、傷可代償；雙側(cè)損傷應(yīng)作氣管切開。 喉上神喉上神經(jīng)損傷經(jīng)損傷表現(xiàn)：損傷外支表現(xiàn)：損傷外支使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷內(nèi)支損傷內(nèi)支進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。原因：結(jié)扎、切斷、分離組織所引起。原因：結(jié)扎、切斷、分離組織所引起。 處理：處理：針刺、理療等可自行恢復(fù)針刺、理療等可自行恢復(fù)表現(xiàn)：輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；嚴(yán)重者有表現(xiàn)：輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死；喉和膈肌痙攣，可窒息而死；血鈣多降低，血磷則上升。血鈣多降低，

19、血磷則上升。 原因：甲狀旁腺被誤切原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供不足。術(shù)后挫傷或血供不足。術(shù)后2 23 3日。日。 處理：限制肉類、乳品、蛋類等，補(bǔ)充鈣劑、維生素處理：限制肉類、乳品、蛋類等，補(bǔ)充鈣劑、維生素D D，發(fā)作時(shí)立即，發(fā)作時(shí)立即靜注靜注1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10102020毫升。毫升。甲狀腺甲狀腺危象危象最危重的并發(fā)癥，術(shù)后最危重的并發(fā)癥，術(shù)后12-3612-36h h內(nèi)內(nèi)表現(xiàn)：表現(xiàn)：高熱高熱(T39-40)(T39-40)，脈快弱，脈快弱( (120120次次/ /分分) )，煩燥、譫妄，昏迷，常，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉，迅速死亡。有嘔吐和腹瀉，迅速死亡。 原因：

20、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀 未控制未控制 n一般處理一般處理 絕對(duì)臥床休息，室溫稍低，避免刺激絕對(duì)臥床休息，室溫稍低，避免刺激降溫降溫物理、藥物方法；物理、藥物方法；吸氧；吸氧；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)；1.其他對(duì)癥處理其他對(duì)癥處理心衰、休克、感染等合并癥。心衰、休克、感染等合并癥。急救措施急救措施特殊處理特殊處理 抑制釋放：首次口服復(fù)方碘溶液抑制釋放：首次口服復(fù)方碘溶液60滴，以后每小時(shí)滴，以后每小時(shí)30滴可抑制甲狀腺素釋放；滴可抑制甲狀腺素釋放； 降低周圍組織對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)：遵醫(yī)囑應(yīng)用降低周圍組織對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)：遵醫(yī)囑應(yīng)用受體阻滯劑。受體阻滯劑。 調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)：適用激素類藥物調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)：適用激素類藥物 心理衛(wèi)生指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 病情觀察指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 日?；顒?dòng)及睡眠指導(dǎo) 復(fù)