冠心病診治常見(jiàn)誤區(qū)

1、冠心病診治中的常見(jiàn)誤區(qū)分析胸痛占心內(nèi)科門(mén)診第1位，1/2非冠心病胸痛占急診2030%，2/3非冠心病典型心絞痛特點(diǎn)誘發(fā)因素：過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)，過(guò)喜怒悲， 寒冷刺激，過(guò)度吸煙及飽餐等疼痛部位：胸骨后，手掌大小，部位固定疼痛放射：咽部、牙、腹背及左前臂等疼痛性質(zhì)：壓迫，緊縮，或悶脹痛持續(xù)時(shí)間：1-15分鐘，陣發(fā)性緩解方式：安靜、休息、含硝甘或去除誘因后 幾分鐘好轉(zhuǎn)。不典型心絞痛陣發(fā)性： 胸悶， 憋氣， 心悸， 及無(wú)痛性心肌缺血年齡性別典型的AP非典型AP非AP胸痛無(wú)癥狀3039男中度中度低度很低女中度很低很低很低4049男高度中度中度低度女中度低度很低很低5059男高度中度中度低度女中度中度低度

2、很低6069男高度中度中度低度女高度中度中度低度年齡性別癥狀與CAD可能性根據(jù)流行病學(xué)背景和癥狀的特征，大多數(shù)冠心病患者可通過(guò)問(wèn)診得到明確診斷 、ST-T異常冠心病ST段輕度壓低，T波異常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見(jiàn)：Framingham 心臟研究 ST-T異常冠心病 ST-T異常冠心病 1.相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅增大2.多數(shù)ST段呈下斜型壓低，T波呈非對(duì)稱(chēng)型倒置3.在R波高大的導(dǎo)聯(lián)T波振幅可正常甚至增大 ST-T異常冠心病CHD診斷:心電圖動(dòng)態(tài)改變ST段水平或下斜型降低0.1mV，陽(yáng)性率約30%-40%心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正常有時(shí)也可出現(xiàn)無(wú)痛性心肌缺血改變多年或多月

3、非動(dòng)態(tài)性的“ST-T”改變，可能由高血壓，心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致CHD診斷:心電圖激發(fā)試驗(yàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（12導(dǎo)聯(lián)Holter）無(wú)痛性或有痛性缺血;激發(fā)試驗(yàn)，包括平板或踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等藥物激發(fā)試驗(yàn)，核素心肌掃描等等。多排（64）螺旋CT,陰性排除;運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性約80%左右，存在10%-20%的假陽(yáng)性或假陰性率; 切記不穩(wěn)定心絞痛不宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)CHD診斷:診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影，準(zhǔn)確性約99%，可使200m直徑的冠脈顯影；對(duì)不穩(wěn)定心絞痛冠造比激發(fā)更安全；對(duì)痙攣性或微血管性缺血不能獲取直接證據(jù)；冠脈內(nèi)超聲，可以準(zhǔn)確判定不規(guī)則狹窄情況以及粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，有助

4、于PCI選擇及其療效監(jiān)測(cè)。、僅根據(jù)心電圖誤診心肌梗死男性，35歲，無(wú)HBP、DM、血脂異常等病史，無(wú)冠心病家族史體檢時(shí)被診斷為：急性心肌梗死，并接受溶栓治療監(jiān)測(cè)心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變?cè)缙趶?fù)極綜合征CHD其他臨床表現(xiàn)心肌梗死：胸痛30分，心電圖及心 肌酶（CKMB,TNI,TNT）動(dòng)態(tài)變化猝死:1小時(shí)內(nèi)缺血性心肌病：氣短，咳嗽，心悸 不能活動(dòng)或平臥，水腫運(yùn)動(dòng)心電圖敏感性為67%；特異性為72%適用于判定中度CAD可能性的病人 在瓣膜病、LVH、靜息ST段壓低及服用地高辛者假陽(yáng)性率高女性敏感性與特異性低于男性假陽(yáng)性率高大于60歲者與男性相似 無(wú)癥狀者適用于DM患者多個(gè)危險(xiǎn)因素患者 男性45歲、女性55歲

5、的患者不建議常規(guī)篩選1.預(yù)激綜合征 2.起搏心律3.左束支傳導(dǎo)阻滯 4.運(yùn)動(dòng)前基線ST段壓低大于1mm 低危人群：假陽(yáng)性率高，排除診斷意義更大高危人群：即使假陰性，也不應(yīng)放棄運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)前 左冠正常 右冠嚴(yán)重狹窄運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？、冠脈造影大致正常 病變穩(wěn)定Escolar,E.etal.CMAJ2006;174:487-495、不穩(wěn)定斑塊 嚴(yán)重狹窄心梗或死亡在初發(fā)冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998Framingham心臟研究、心房顫動(dòng)、心房顫動(dòng) 冠心病冠心

6、病冠心病如未合并AMI或CHF，房顫發(fā)生率2CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影證實(shí)的冠心病，房顫發(fā)生率0.6%Framingham心臟研究男性和女性冠心病，房顫發(fā)生率為其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關(guān)，與冠心病本身無(wú)關(guān)、心絞痛、心絞痛冠心病冠心病引起心絞痛的其他原因 主動(dòng)脈瓣狹窄 肥厚性心肌?。üＷ栊曰蚍枪Ｗ栊裕?重度貧血CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標(biāo)志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CKCK-MB6 肌炎（他汀類(lèi)藥物等） 劇烈運(yùn)動(dòng)后 甲狀腺功能低下（TSH干擾CK測(cè)定結(jié)果） 非特異性的原因多發(fā)性肌炎誤

7、診為急性心肌梗死女，45歲 無(wú)誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺(jué)行走無(wú)力3月 CK 3264 U/L， CK-MB 93U/L； ECG 無(wú)ST段抬高 心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛 血沉66mm/h； 抗核抗體陽(yáng)性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎 經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解 干性心包心肌炎誤診為急性心肌梗死男，20歲 無(wú)誘因發(fā)熱1天入院 T 39 ECG ST段抬高0.10.7mV 7h CK1557 U/L，CK-MB67 U/L 2d CK1513 U/L，CK-MB47 U/L UCG EF70%，未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常CAG 冠脈管壁光滑2周后心電圖、CK恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院 女，

8、64歲 陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重5天入院 生化 CK 2460 U/L； CK-MB 166 U/L， 血脂較高 第2天復(fù)查 CK 3280 U/L， CK-MB 167 U/L ECG 廣泛ST段壓低，T波倒置 UCG 少量心包積液 甲功檢查 T3 T4 TSH 患者畏寒、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁、肥胖、高脂血癥 診斷：甲狀腺功能減退 服用甲狀腺素片后好轉(zhuǎn) 甲減誤診為急性心肌梗死急性膽囊炎誤診為急性心肌梗死 男，67歲 持續(xù)性右上腹疼痛3天入院 T 39 第1天 CK967U/LCK-MB34U/L 第2天 CK2050U/LCK-MB58U/L 第3天 CK1610U/LCK-MB60U/Lc

9、TnT檢測(cè)陰性，ECG 非特異性ST-T改變 PE 腹肌緊張，右上腹有壓痛，Murphy征陽(yáng)性 生化 WBC14.4109/L B超 膽囊炎 膽囊結(jié)石 手術(shù)治療后出院他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死 男，71歲 因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入術(shù) 術(shù)后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治療 術(shù)后3月 CK1247U/LCK-MB42U/LTnT檢測(cè)陰性 ECG 無(wú)動(dòng)態(tài)改變 停服辛伐他汀，復(fù)查CK，逐漸降至正常范圍、CHD診斷與治療決策 不典型或證據(jù)不足者， “診斷從嚴(yán)，治療從寬”：先按冠心病治療，進(jìn)一步尋找證據(jù)，選擇規(guī)范治療方案。 CHD治療： “一灌注、四抗”原則RF AS斑塊 SAP

10、破裂凝血血小板CA血栓UAPNSTE STE SD AMI AMI控制RF抗缺血抗凝、抗血小板再灌注 CA狹窄/阻塞35.343.0-受體阻滯劑使用率（%）心梗后二級(jí)預(yù)防住院期急性心肌梗死住院期 美托洛爾劑量（ /日） 100mg 使用比率（%） 58.8 35.2% 0.7% 指南推薦使用劑量 美托洛爾50-200mg/日 研究期間口服藥提前終止率（%） 研究名稱(chēng) 倍他樂(lè)克組(%) 安慰劑組(%)MIAMI15.313.8CCS-2 13.58.0 兩項(xiàng)研究所用的劑量均為200mg）無(wú)并發(fā)癥）無(wú)并發(fā)癥AMI不必臥床不必臥床床上排便，增加心肌耗氧量臥床增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率早期康復(fù)治療

11、使患者早期回歸工作無(wú)心律失常、心力衰竭者應(yīng)在24h內(nèi)下床心臟事件 0.03%非致死性MI 0.09%嚴(yán)重心律失常（包括VT） 1.4%AMI7天后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性禁用于收縮壓90mmHg嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(HR50bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarction平均壓20%）100mg/dl 任選目標(biāo)：任選目標(biāo)：70mg/dl中度高危：中度高危：2+危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子（10年危險(xiǎn)年危險(xiǎn)1020%）130mg/dl 任選目標(biāo)：任選目標(biāo)：100mg/dl中危：中危：2+危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子

12、（10年危險(xiǎn)年危險(xiǎn)10%）130mg/dl低危：低危：0-1危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子200mg/dl 或 HDL-C40mg/dl）4. 急性冠脈綜合征NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39使用他汀治療達(dá)標(biāo)根據(jù)我國(guó)“血脂異常防治建議”（1997）標(biāo)準(zhǔn)血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為26.52002年全國(guó)高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查使用他汀治療達(dá)標(biāo)）治療達(dá)標(biāo)停用他汀 他汀類(lèi)藥物與ASA及降壓、降糖藥物一樣，需要終身服用 他汀類(lèi)藥物一般不必減量未使用他汀類(lèi)藥物的原因0 05 51010151520202525303035354040未予處方未予處方不合作不合作經(jīng)濟(jì)

13、原因經(jīng)濟(jì)原因換藥換藥達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)無(wú)效無(wú)效不良反應(yīng)不良反應(yīng)百分率百分率北京同仁醫(yī)院2001.12-2003.12住院經(jīng)冠脈造影等確診CHD患者258 例，平均隨訪17個(gè)月。期間共有89例患者停服他汀類(lèi)藥物具體原因如圖所示：中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: 14%*IMS:diaryinShanghaiin2003*CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress39180510152025303540中途停用阿司匹林中途停用阿司匹林未停用阿司匹林未停用阿司匹林P=0.001FerrariEetal.JAmCollCardio

14、l.2005Feb1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率0.30.200.10.20.30.40.50.60.70.859.759.501020304050607080NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰劑P=NSP=NS出血性卒中胃腸道不良事件 小劑量：75-150mg首劑：300mg服用時(shí)間：沒(méi)有特殊要求）CABG認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)獲益小，風(fēng)險(xiǎn)大 ??？ 高齡 COPD 腎功能不全 心力衰竭CABG的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)ACC/AHA.CABGguideline2004征特征特死亡率死亡率CVACVA縱隔炎縱隔炎年齡年齡60-6960-691.51.51.

15、51.51 1年齡年齡70-7970-792.52.52.52.51.51.5年齡年齡 80806.56.53 32 2女性女性2 21.51.5BMI 31-36BMI 31-362 2BMI 37BMI 374.54.5糖尿病糖尿病1 11.51.51.51.5COPDCOPD2 22 2PVDPVD1.51.51.51.5透析透析4 42 23 3Cr 2Cr 22 22 2MI7MI7天天1.51.5CABGCABG史史2.52.5EF0.4EF12KWBC12K2.52.5緊急緊急CABGCABG2 21.51.52 2急診急診CABGCABG5 53.53.52 2根據(jù)病人特征記分

16、(分)記分記分死亡率死亡率CVACVA縱隔炎縱隔炎0 00.20.20.40.40.30.31 10.20.20.30.32 20.30.30.60.60.40.43 30.30.30.90.90.50.54 40.50.51.31.30.70.75 50.70.71.41.40.90.96 61.01.02.02.01.31.37 71.31.32.72.71.71.78 81.81.83.43.42.52.59 92.32.34.24.23.23.210103.03.05.95.94.24.211114.04.07.67.65.65.612125.35.3 10.0 10.0 7.3 7.

17、313136.96.914148.88.8151511.511.5161614.114.1171718.718.7181823.023.0根據(jù)記分判定風(fēng)險(xiǎn)(%)CABG的預(yù)測(cè)死亡率的預(yù)測(cè)死亡率病例女性， 80歲，EF40危險(xiǎn)積分為：6.5（老年）+2（女性）+2（EF40）=10.5分 CABG的預(yù)期死亡率為：3.5%CABG死亡率與積分死亡率與積分STS：美國(guó)胸外科協(xié)會(huì) ）PCI正成為冠心病的首選治療方式 大部分患者可采取PCI治療 ACS的首選血運(yùn)重建措施 擇期PCI將來(lái)可在門(mén)診進(jìn)行 因急性血管閉塞需CABG的比例非常低 DES進(jìn)一步擴(kuò)展了PCI治療的適應(yīng)證）血管重建術(shù)后冠心病治愈0 01

18、01020203030404050506060707080809090100100PCIPCICABGCABG住院期住院期隨訪期隨訪期劉曉惠等,DESIRE注冊(cè)研究）冠心病治療不能只救不管 主要的二級(jí)預(yù)防包括: 他汀 阿司匹林 ACE-I 受體阻斷劑 合并糖尿病的二級(jí)預(yù)防還包括: 口服降糖藥逆轉(zhuǎn)斑塊，防病變逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，防心衰防血栓防猝死冠心病治療不能只救不管二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)：五達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)血脂達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)生活方式達(dá)標(biāo)冠心病治療不能只救不管血糖達(dá)標(biāo)三步曲：1.控制飲食2.科學(xué)運(yùn)動(dòng)3.規(guī)律用藥、監(jiān)測(cè)血糖：空腹、餐后2小時(shí)術(shù)后更應(yīng)重視改善生活方式術(shù)后更應(yīng)重視改善生活方式改善高危因素改善高危因

19、素 戒煙 體育鍛煉 健康飲食 健康的心態(tài)）冠脈血運(yùn)重建術(shù)治愈冠心病戒煙亡羊補(bǔ)牢，猶未為晚體育鍛煉體能訓(xùn)練禁忌大運(yùn)動(dòng)量的項(xiàng)目 （長(zhǎng)跑、短跑、舉重物、足球、籃球等） 禁忌參加有競(jìng)爭(zhēng)性的體育活動(dòng) 禁忌體位改變過(guò)快的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（健美操等） 注意運(yùn)動(dòng)環(huán)境（野外湖泊、江、海中游泳、）健康飲食節(jié)食、素食油、鹽、糖肉、魚(yú)、豆蛋類(lèi)、奶類(lèi)蔬菜類(lèi)、水果類(lèi)五谷根莖淀粉類(lèi)健康飲食的金字塔式飲食生活方式健康的心態(tài)同樣重要抗抑郁藥降低心梗后病人心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn) AlexanderH,etal.JAMA.2002;288:701-719健康的心態(tài)同樣重要L：Learning學(xué)習(xí)(終生學(xué)習(xí))K：Kindtoothers關(guān)心別人K：Kindtoyourself善待自己LKK偵察線索 觀察律師求證 鑒別法官判案 診斷司法執(zhí)行 治療督法監(jiān)督 預(yù)防CHD診治體會(huì)臨床預(yù)防學(xué)：CHD二級(jí)預(yù)防A阿司匹林、抗凝、ACEIB-阻滯劑、控制血壓C降膽固醇、戒煙D控制糖尿病、飲食E運(yùn)動(dòng)、教育CHD診治體會(huì)臨床預(yù)防學(xué)一級(jí)預(yù)防：CHD發(fā)病-防動(dòng)脈硬化控制CHD危險(xiǎn)因素二級(jí)預(yù)防：防止進(jìn)展、事件復(fù)發(fā)、及其致殘、致死；改善生