地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查申報(bào)表

1、地基與基礎(chǔ)分部工程工程名稱:監(jiān)督編號(hào):質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查申報(bào)表地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收文件序號(hào)資料名稱份數(shù)監(jiān)理審查情 況1地基驗(yàn)槽記錄2地基處理工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告與檢測(cè)報(bào)告3樁基基工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告與其匯總表4設(shè)計(jì)變更單、技術(shù)核定單與其匯總表5原材料與試件抽樣檢驗(yàn)方案（附材料用量匯總表）6材料進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收和見讓取樣送檢記錄表、見證取樣送檢方 案7水泥、磚、鋼筋、砂、石、外加劑、摻合料以與防水材 料等出廠合格證，進(jìn)場(chǎng)復(fù)檢報(bào)告與匯總表，材料報(bào)審表8鋼筋（材）連接試驗(yàn)報(bào)告與匯總表，焊條（劑）、連接件 出廠合格證9砼、砂漿見證取樣送檢記錄表10砼、砂漿配合比通知單11砂漿試塊強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告與匯總表，砂漿強(qiáng)度合格

2、評(píng)定12砼標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)試塊、砼冋條件養(yǎng)護(hù)試塊試驗(yàn)報(bào)告與匯總表， 砼強(qiáng)度合格評(píng)定13砼抗?jié)B試塊試驗(yàn)報(bào)告與匯總表14同條件養(yǎng)護(hù)試件溫度記錄15底模拆除時(shí)砼試塊強(qiáng)度報(bào)告與底模拆除報(bào)批表、模板安 裝驗(yàn)收?qǐng)?bào)審表16預(yù)拌（商品）砼出廠合格證、進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收單、發(fā)貨單與匯 總表17框架（剪）結(jié)構(gòu)構(gòu)造柱與梁連接的隱蔽驗(yàn)收記錄，設(shè)計(jì) 單位出具的連接大樣圖與說明18沉降觀測(cè)方案19鋼筋后錨因抗拔檢測(cè)方案與檢測(cè)報(bào)告20地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告21停、復(fù)工通知單、整改通知單、整改完成報(bào)告、整改復(fù) 查報(bào)審表22質(zhì)量問題（事故）處理資料（處理方案、驗(yàn)收記錄）、不 合格材料、試件報(bào)告與處理資料23建筑工程隱蔽驗(yàn)收記錄、工程檢驗(yàn)

3、批、分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn) 收記錄24建筑工程施工許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證25施工圖審查備案通知26分包單位資格報(bào)審表27旁站監(jiān)理記錄，監(jiān)理日志28設(shè)計(jì)文件與規(guī)范規(guī)定的其他驗(yàn)收資料地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查申報(bào)表監(jiān)理核驗(yàn)情況1、地基與基礎(chǔ)分部工程是否已完成施工圖設(shè)計(jì)各項(xiàng)內(nèi)容，其中有地下室（或半地下室）的工程，地下室隔墻、構(gòu)造柱等是否已全部施工完成： 是口 否口2、 施工圖審查意見的回復(fù)是否已執(zhí)行：是 否口3、地基與基礎(chǔ)分部工程實(shí)體質(zhì)量與資料是否經(jīng)施工單位自檢合格并報(bào)監(jiān)理單位 檢查驗(yàn)收通過：是 否口4、歷次監(jiān)督抽查提出的問題是否已整改完畢，監(jiān)理工程師是否已在工程質(zhì)量安全監(jiān)督記錄上記錄整改完成情

4、況并簽字認(rèn)可： 是口 否口5、 整改通知書或停工通知書提出的問題是否已整改完畢：是 否口6、 不合格的材料或試件是否已處理完畢：是 否口7、 監(jiān)督工作計(jì)劃書規(guī)定的質(zhì)量安全監(jiān)督抽查部位是否存在漏監(jiān)：是 否口8、 沉降觀測(cè)方案是否已出具：是 否口9、 地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告是否已出具：是 否口10、 地基處理工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告是否已出具：是 否口11、 樁基礎(chǔ)工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告是否已出具：是 否口監(jiān)理單位對(duì)資料與實(shí)體質(zhì)量檢查驗(yàn)收情況:結(jié)論：同意申報(bào)監(jiān)督抽查 口不同意申報(bào)監(jiān)督抽查 口總監(jiān)理工程師簽名：（蓋章）年 月 日施工單位自查意見與結(jié)論:監(jiān)理單位審查意見與結(jié)論:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:總監(jiān)理工程師:（公

5、章）建設(shè)單位審查意見與結(jié)論:監(jiān)督單位審查意見與結(jié)論:項(xiàng)目監(jiān)督工程師:監(jiān)督站負(fù)責(zé)人: （公章）建設(shè)公位負(fù)責(zé)人:備注:1、監(jiān)督員到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，首先核查人員到位情況：對(duì)照工程項(xiàng)目 相關(guān)責(zé)任人員備案表和施工、監(jiān)理單位壓證登記表、施工圖和地勘報(bào)告 的簽名以與授權(quán)委托書等逐一核查人員的到位情況；2、當(dāng)建設(shè)、勘察與設(shè)計(jì)單位參加人員與應(yīng)到人員不相符時(shí)，代參加 人員應(yīng)有本單位出具的人員變更委托書，委托書應(yīng)附上代參加人員的照片 和資格證書；3、當(dāng)施工、監(jiān)理單位參加人員與應(yīng)到人員不相符時(shí)，代參加人員應(yīng)地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查申報(bào)表 有壓證機(jī)關(guān)出具的相應(yīng)變更手續(xù)；4、代參加人員的資質(zhì)不能低于應(yīng)參加驗(yàn)收人員的

6、資質(zhì)；5、若參加驗(yàn)收的單位和人員不符合國家有關(guān)規(guī)定，監(jiān)督人員將不予 進(jìn)行本次質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查。主體結(jié)構(gòu)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查申報(bào)表工程名稱：監(jiān)督編號(hào)：主體結(jié)構(gòu)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收文件序號(hào)資料名稱監(jiān)理審查情 況1地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告2地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄3材料進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收和見證取樣送檢記錄表、見證取樣送檢方 案4原材料與試件抽樣檢驗(yàn)方案（附材料用量匯總表）5水泥、磚、鋼筋、砂 、石、外加劑、摻合料以與防水 材料等出廠合格證、進(jìn)場(chǎng)復(fù)檢報(bào)告與匯總表，材料報(bào)審 表6鋼筋（材）連接試驗(yàn)報(bào)告與匯總表，焊條（劑）、連接件出廠合格證7砼、砂漿見證取樣送檢記錄表8砼、砂漿配合比通知單9砂漿試塊強(qiáng)度

7、試驗(yàn)報(bào)告與匯總表，砌筑砂漿強(qiáng)度評(píng)定10砼標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)試塊、砼同條件養(yǎng)護(hù)試塊試驗(yàn)報(bào)告與匯總 表，砼強(qiáng)度合格評(píng)定11砼抗?jié)B試塊試驗(yàn)報(bào)告與匯總表12底模拆除時(shí)砼試塊強(qiáng)度報(bào)告與底模拆除報(bào)批表、模板安裝驗(yàn)收?qǐng)?bào)審表13預(yù)拌（商品）砼出廠合格證、進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收單、發(fā)貨單與匯 總表14建筑排煙氣道產(chǎn)品合格證、 進(jìn)場(chǎng)復(fù)檢報(bào)告，止回閥產(chǎn)品 合格證和型式檢驗(yàn)報(bào)告15墻體新 告、材斤型材 f料報(bào)才料與其它新型材料的出廠合格證、檢測(cè)報(bào) 艮審表16建筑物垂直度、標(biāo)咼、全咼測(cè)量記錄，抄測(cè)記錄17回填土密實(shí)度檢測(cè)報(bào)告18沉降觀測(cè)方案與沉降觀測(cè)記錄19鋼筋后錨固抗拔檢測(cè)方案與檢測(cè)報(bào)告20鋼筋混凝土保護(hù)層厚度檢測(cè)報(bào)告21砼結(jié)構(gòu)子分部工程質(zhì)

8、量驗(yàn)收記錄22框架（剪）結(jié)構(gòu)構(gòu)造柱與梁連接的隱蔽驗(yàn)收記錄，設(shè)計(jì)單位出具的連接大樣圖與說明23監(jiān)理單位對(duì) 以與樓梯間 的確認(rèn)證明烈外墻不道材料相強(qiáng)交處防止開裂勰絲到位24住宅工程樣板房驗(yàn)收記錄25建筑工程質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告確認(rèn)證明26停、復(fù)工通知單、整改通知單、整改完成報(bào)告、整改復(fù) 查報(bào)審表277 J/ +Jr質(zhì)量問題（事故）處理資料（處理方案、驗(yàn)收記錄）、不合格材料、試件報(bào)告與處理資料28建筑工程隱蔽驗(yàn)收記錄、 工程檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn) 收記錄29建筑工程施工許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證30施工圖審查備案通知31設(shè)計(jì)變更單、技術(shù)核定單與其匯總表32旁站監(jiān)理記錄，監(jiān)理日志33設(shè)計(jì)文件與規(guī)范規(guī)定的其他質(zhì)

9、量文件（資料）監(jiān)理核驗(yàn)情況1、主體結(jié)構(gòu)分部工程是否已完成施工圖設(shè)計(jì)各項(xiàng)內(nèi)容（包括陽臺(tái)欄板、構(gòu)造柱、 屋面構(gòu)架等）；內(nèi)、外墻防幵裂鋼絲網(wǎng)以與樓梯間、人流通道的加強(qiáng)鋼絲網(wǎng)是否全 部設(shè)置到位：是口 否口2、 施工圖審查意見的回復(fù)是否已執(zhí)行：是口 否口3、主體結(jié)構(gòu)分部工程實(shí)體與資料是否經(jīng)施工單位自檢合格并經(jīng)監(jiān)理單位檢查驗(yàn)收 通過；是口 否口4、歷次監(jiān)督抽查提出的問題是否已整改完畢，監(jiān)理工程師是否已在工程質(zhì)量安全監(jiān)督記錄上記錄整改完成情況并簽字認(rèn)可：是口否口5、整改通知書或停工通知口書提出的問題是否已整改完畢：是口否口6 、不合格的材料或試件是否已處理完畢:是口否口7、監(jiān)督工作計(jì)劃書規(guī)定的質(zhì)量安全監(jiān)督抽

10、查部位是否存在漏監(jiān): 是口 否口8 、住宅工程樣板房是否已驗(yàn)收通過:是口否口9、砼結(jié)構(gòu)子分部工程是否經(jīng)各責(zé)任主體單位驗(yàn)收認(rèn)可：是口否口10、監(jiān)理單位是否已出具主體分部工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告：是口 否口11、 鋼筋保護(hù)層厚度檢測(cè)報(bào)告是否已出具：是口 否口12、施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)、文明施工圖片是否已報(bào)安全科審查通過：是口 否口監(jiān)理單位對(duì)資料與實(shí)體質(zhì)量檢查驗(yàn)收情況:結(jié)論：同意申報(bào)監(jiān)督抽查 不同意申報(bào)監(jiān)督抽查總監(jiān)理工程師簽名：（蓋章）年 月日施工單位自查意見與結(jié)論：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 （公章）年 月日監(jiān)理單位審查意見與結(jié)論：總監(jiān)理工程師（公章）年 月日建設(shè)單位審查意見與結(jié)論：建設(shè)單位負(fù)責(zé)人： （公章）年 月日監(jiān)督單位

11、審查意見與結(jié)論：項(xiàng)目監(jiān)督工程師：監(jiān)督站負(fù)責(zé)人：（公章）年 月日備注：1、監(jiān)督員到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，首先核查人員到位情況：對(duì)照工程項(xiàng)目 相關(guān)責(zé)任人員備案表和施工、監(jiān)理單位壓證登記表、施工圖和地勘報(bào)告 的簽名以與授權(quán)委托書等逐一核查人員的到位情況；2、當(dāng)建設(shè)、勘察與設(shè)計(jì)單位參加人員與應(yīng)到人員不相符時(shí)，代參加 人員應(yīng)有本單位出具的人員變更委托書，委托書應(yīng)附上代參加人員的照片 和資格證書；3、當(dāng)施工、監(jiān)理單位參加人員與應(yīng)到人員不相符時(shí)，代參加人員應(yīng) 有壓證機(jī)關(guān)出具的相應(yīng)變更手續(xù)；4、代參加人員的資質(zhì)不能低于應(yīng)參加驗(yàn)收人員的資質(zhì)；5、若參加驗(yàn)收的單位和人員不符合國家有關(guān)規(guī)定，監(jiān)督人員將不予地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)

12、量驗(yàn)收監(jiān)督抽查申報(bào)表 進(jìn)行本次質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查。單位工程質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查申報(bào)表工程名稱：監(jiān)督編號(hào)： 主體結(jié)構(gòu)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收文件序號(hào)資料名稱X監(jiān)理審查情 況1單位工程質(zhì)量驗(yàn)收方案2建筑工程施工許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證3施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格證、備案通知4工程質(zhì)量保證體系審查表5地基驗(yàn)槽記錄6地基處理工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告與檢測(cè)報(bào)告7樁基礎(chǔ)工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告與檢測(cè)報(bào)告8地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告與工程質(zhì)量驗(yàn)收遺留 冋題回復(fù)表9題占復(fù)構(gòu)部程質(zhì)一程質(zhì)收問10幕墻、鋼結(jié)構(gòu)（網(wǎng)架）、室內(nèi)裝飾裝修、通風(fēng)與空調(diào)工程 質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告11住宅工程樣板房質(zhì)量驗(yàn)收記錄12 :防水工程抗?jié)B試驗(yàn)記錄13外墻、外窗淋水試驗(yàn)記

13、錄14住宅工程質(zhì)量分戶驗(yàn)收匯總表15建筑節(jié)能分部工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告16防雷子分部工程驗(yàn)收記錄17外窗氣密性檢測(cè)報(bào)告18防雷工程檢測(cè)報(bào)告19沉降觀測(cè)報(bào)告20給水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告21電梯檢測(cè)報(bào)告22民用建筑工程室內(nèi)環(huán)境污染檢測(cè)報(bào)告23室外擋墻工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告24房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程單位工程質(zhì)量評(píng)估報(bào) 告25房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程設(shè)計(jì)文件質(zhì)量檢查報(bào) 告26房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程勘察文件質(zhì)量檢查報(bào) 告27住宅工程水、電、燃?xì)鈱I(yè)公司對(duì)其相關(guān)設(shè)施的驗(yàn)收意見28工程設(shè)計(jì)變更通知單、技術(shù)核定單與匯總表29竣工工程申請(qǐng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告30工程竣工驗(yàn)收告知單31施工單位簽署的工程質(zhì)量保修書32施匸企

14、業(yè)質(zhì)量評(píng)價(jià)手冊(cè)33法律、法規(guī)與設(shè)計(jì)文件規(guī)定的其他質(zhì)量文件監(jiān)理核驗(yàn)情況1、 工程是否已按施工圖設(shè)計(jì)文件和合同約定的各項(xiàng)內(nèi)容施工完成：是 否口2、 住宅工程分戶驗(yàn)收監(jiān)督抽查或公共建筑預(yù)驗(yàn)收監(jiān)督抽查是否已通過：是 否口3、歷次監(jiān)督抽查提出的問題是否已整改完畢，監(jiān)理工程師是否已在工程質(zhì)量安全監(jiān)督記錄上記錄整改完成情況并簽字認(rèn)可： 是口否口4、 整改通知書或停工通知書提出的問題是否已整改完畢：是 否口5、工程給排水、電氣、燃?xì)馐欠褚雅c市政供水、排污、供電、燃?xì)庀到y(tǒng)連接到位，并 經(jīng) 相 關(guān) 單 位 驗(yàn) 收 認(rèn) 可 ： 是口否口6、 單位工程質(zhì)量驗(yàn)收資料是否已報(bào)監(jiān)督科審查通過：是 否口監(jiān)理單位對(duì)資料與實(shí)體質(zhì)

15、量檢查驗(yàn)收情況：結(jié)論：同意申報(bào)監(jiān)督抽查 不同意申報(bào)監(jiān)督抽查總監(jiān)理工程師簽名：（蓋章）年 月施工單位自查意見與結(jié)論:監(jiān)理單位審查意見與結(jié)論:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師（公章）建設(shè)單位審查意見與結(jié)論:監(jiān)督單位審查意見與結(jié)論:項(xiàng)目監(jiān)督工程師:建設(shè)單位負(fù)責(zé)人: （公章）監(jiān)督承包負(fù)責(zé)人:（公章）備注：1、監(jiān)督員到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，首先核查人員到位情況：對(duì)照工程項(xiàng)目 相關(guān)責(zé)任人員備案表和施工、監(jiān)理單位壓證登記表、施工圖和地勘報(bào)告 的簽名以與授權(quán)委托書等逐一核查人員的到位情況；2、當(dāng)建設(shè)、勘察與設(shè)計(jì)單位參加人員與應(yīng)到人員不相符時(shí)，代參加 人員應(yīng)有本單位出具的人員變更委托書，委托書應(yīng)附上代參加人員的照片 和資格證書；3

16、、當(dāng)施工、監(jiān)理單位參加人員與應(yīng)到人員不相符時(shí)，代參加人員應(yīng)地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查申報(bào)表有壓證機(jī)關(guān)出具的相應(yīng)變更手續(xù)；4、代參加人員的資質(zhì)不能低于應(yīng)參加驗(yàn)收人員的資質(zhì)；5、若參加驗(yàn)收的單位和人員不符合國家有關(guān)規(guī)定，監(jiān)督人員將不予進(jìn)行 本次質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查。地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查申報(bào)表（市政基礎(chǔ)設(shè)施工程）工程名稱：監(jiān)督編號(hào)：地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收文件號(hào)資料名稱份數(shù)監(jiān)理審查情 況1地基驗(yàn)槽記錄2地基處理工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告與檢測(cè)報(bào)告3樁基礎(chǔ)工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告與檢測(cè)報(bào)告4設(shè)計(jì)變更單、技術(shù)核定單與其匯總表5施工方案或施工組織設(shè)計(jì)、工程技術(shù)交底記錄6原材料與試件抽樣檢驗(yàn)方案（附材料用

17、量匯總表）7材案才料進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收和見證取樣送檢記錄表、見證取樣送檢方 g8水 料匸泥、磚、鋼筋、砂、石、外加、劑、摻合料以與防水材 *等出廠合格證，進(jìn)場(chǎng)復(fù)檢報(bào)告與匯總表，材料報(bào)審表9鋼出岡筋（材）連接試驗(yàn)報(bào)告與匯總表，焊條（劑）、連接件 匕廠合格證10砼、砂漿見證取樣送檢記錄表11砼、砂漿配合比通知單12砂漿試塊強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告與匯總表，砂漿強(qiáng)度合格評(píng)定13砼標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)試塊試驗(yàn)報(bào)告與匯總表，砼強(qiáng)度合格評(píng)定14砼抗?jié)B試塊試驗(yàn)報(bào)告與匯總表15預(yù)拌（商品）砼出廠合格證、進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收單、發(fā)貨單與匯 總表16工程測(cè)量方案，施工測(cè)量復(fù)核記錄、變形觀測(cè)方案17地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告18停、復(fù)工通知單、整改通知單、

18、整改完成報(bào)告、整改復(fù) 查報(bào)審表 19質(zhì)量問題（事故）處理資料（處理方案、驗(yàn)收記錄）、不 合格材料、試件報(bào)告與處理資料20建筑工程隱蔽驗(yàn)收記錄、工程檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn) 收記錄21建筑工程施工許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證22施工圖審查備案通知23分包單位資格報(bào)審表24旁站監(jiān)理記錄，監(jiān)理日志25設(shè)計(jì)文件與規(guī)范規(guī)定的其他驗(yàn)收資料監(jiān)理核驗(yàn)情況1、 地基與基礎(chǔ)分部工程是否已完成施工圖設(shè)計(jì)各項(xiàng)內(nèi)容：是口否2、 施工圖審查意見的回復(fù)是否已執(zhí)行：是口否3、地基與基礎(chǔ)分部工程實(shí)體質(zhì)量與資料是否經(jīng)施工單位自檢合格并報(bào)監(jiān)理單位 檢查驗(yàn)收通過：是口否口4、歷次監(jiān)督抽查提出的問題是否已整改完畢，監(jiān)理工程師是否已在工程質(zhì)

19、量安全監(jiān)督記錄上記錄整改完成情況并簽字認(rèn)可： 是口 否口5、 整改通知書或停工通知書提出的問題是否已整改完畢：是口 否 6、 不合格的材料或試件是否已處理完畢：是口 否7、 監(jiān)督工作計(jì)劃書規(guī)定的質(zhì)量安全監(jiān)督抽查部位是否存在漏監(jiān)：是口 否8、 地基與基礎(chǔ)分部工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告是否已出具：是口 否9、 地基處理工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告是否已出具：是口否10、 樁基礎(chǔ)工程質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告是否已出具：是口否監(jiān)理單位對(duì)資料與實(shí)體質(zhì)量檢查驗(yàn)收情況：結(jié)論：同意申報(bào)監(jiān)督抽查 口不同意申報(bào)監(jiān)督抽查 口總監(jiān)理工程師簽名：（蓋章）年 月 日施工單位自查意見與結(jié)論：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 （公章）年月日監(jiān)理單位審查意見與結(jié)論：總監(jiān)理工程師（公

20、章）年月日建設(shè)單位審查意見與結(jié)論：監(jiān)督單位審查意見與結(jié)論：建設(shè)單位負(fù)責(zé)人： （公章）項(xiàng)目監(jiān)督工程師：監(jiān)督承包負(fù)責(zé)人：（公章）年 月日年 月日備注:1、監(jiān)督員到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，首先核查人員到位情況：對(duì)照工程項(xiàng)目 相關(guān)責(zé)任人員備案表和施工、監(jiān)理單位壓證登記表、施工圖和地勘報(bào)告 的簽名以與授權(quán)委托書等逐一核查人員的到位情況；2、當(dāng)建設(shè)、勘察與設(shè)計(jì)單位參加人員與應(yīng)到人員不相符時(shí)，代參加 人員應(yīng)有本單位出具的人員變更委托書，委托書應(yīng)附上代參加人員的照片 和資格證書；3、當(dāng)施工、監(jiān)理單位參加人員與應(yīng)到人員不相符時(shí)，代參加人員應(yīng) 有壓證機(jī)關(guān)出具的相應(yīng)變更手續(xù)；4、代參加人員的資質(zhì)不能低于應(yīng)參加驗(yàn)收人員的資質(zhì)；5

21、、若參加驗(yàn)收的單位和人員不符合國家有關(guān)規(guī)定，監(jiān)督人員將不予 進(jìn)行本次質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查。市政道路工程質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽查申報(bào)表工程名稱：監(jiān)督編號(hào)：主體結(jié)構(gòu)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收文件號(hào)資料名稱份數(shù)監(jiān)理審查情 況1工程質(zhì)量保證體系審查表2圖紙會(huì)審記錄、設(shè)計(jì)變更單、技術(shù)核定單與匯總表3路基壓實(shí)度、彎沉檢驗(yàn)方案與檢驗(yàn)報(bào)告4米用復(fù)合地基處理軟土路基，復(fù)合地基承載力檢驗(yàn)方案與 檢驗(yàn)報(bào)告5基層壓實(shí)度、彎沉檢驗(yàn)方案與檢驗(yàn)報(bào)告、7天無側(cè)限抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告6面層壓實(shí)度、彎沉、厚度檢驗(yàn)方案與檢驗(yàn)報(bào)告7瀝青混合料合格證、檢驗(yàn)報(bào)告、進(jìn)場(chǎng)復(fù)檢報(bào)告8瀝青混合料馬歇爾試驗(yàn)報(bào)告9砼 同 件仝配合比報(bào)告、水泥砼面層砼彎拉強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告與評(píng)定、

22、 可條件養(yǎng)護(hù)試牛報(bào)告與評(píng)定、試驗(yàn)報(bào)告匯總表10人行道路床與基層的壓實(shí)度試驗(yàn)方案與報(bào)告11加肋土工程填土的密頭度試驗(yàn)方案與報(bào)告12加筋土工程筋帶合格證、出廠檢驗(yàn)報(bào)告、進(jìn)場(chǎng)復(fù)檢報(bào)告13水 電 白K泥、鋼筋、砂、石、砼外加劑、摻合料、管材、管件、 包線、電纜等勺出廠合格證、檢驗(yàn)報(bào)告和進(jìn)場(chǎng)復(fù)檢報(bào)告、材料匯總表、材料報(bào)審表14鋪砌式面層的石材、砌塊以與人行道、路緣石、所用材料 的合格證、進(jìn)場(chǎng)復(fù)檢報(bào)告、進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄、.材料報(bào)審表15鋪報(bào)告層行漿報(bào)告評(píng)漿16預(yù)拌（商品）砼出丿合格證、進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收單、發(fā)貨單與匯總 表 17護(hù)7 進(jìn)j 材;欄、隔離墩、隔離柵、燈具等合格證、出丿檢驗(yàn)報(bào)告、 場(chǎng)驗(yàn)收記錄、料報(bào)審表18給水管道水壓試驗(yàn)，排水管道通球、通水、灌水試驗(yàn)19隱蔽工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄；檢驗(yàn)批、分項(xiàng)、分部、單位工程 質(zhì)量檢驗(yàn)記錄20道路邊坡工程質(zhì)量驗(yàn)收監(jiān)督抽杳申報(bào)表與竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告21工程質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告確認(rèn)證明，不合格材料、試件報(bào)告與處 理意見22工程質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告確認(rèn)證明，不合格材料、試件報(bào)告與處 理意見23房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程設(shè)計(jì)文件質(zhì)量檢查報(bào) 告24房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程單位工程質(zhì)量評(píng)估報(bào) 告25施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格證、備案通知26工程施工許可證、工程規(guī)劃許可證27工程整改、停工通知與整改完成報(bào)告、復(fù)工通知28竣工工程申請(qǐng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、工程竣工驗(yàn)收告知單29施工