(二甲)醫(yī)務(wù)科--現(xiàn)場評審要求

1、15湖南省婦幼保健機(jī)構(gòu)二甲現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科-）評審單位:評審員：評審時間:陪檢員:第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注1.1.1.11.1.1.1堅(jiān)持以保健為中心、以保 獐生殖健康為目的，保健和 臨床相結(jié)合，面向群體、面 向基層和預(yù)防為主”的婦幼 衛(wèi)生工作方針?！綜】1 .領(lǐng)導(dǎo)班子成員及孕產(chǎn)保健、兒童保 健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、 信息管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務(wù) 保健管理等崗位的中層干部能夠熟 練掌握并準(zhǔn)確理解婦幼衛(wèi)生工作方 針、目標(biāo)和職責(zé)任務(wù)等。2 .一般業(yè)務(wù)人員知曉婦幼衛(wèi)生工作 方針?！静殚嗁Y料】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)

2、評審辦法結(jié)果判定備注B符合 “ C”，并本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計(jì)劃等 能夠體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作方針及國家 和省級婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求?！粳F(xiàn)場核查】【訪談?wù){(diào)查】【A】符合“ B”，并有證據(jù)表明婦幼衛(wèi)生工作方針在日 常工作中得到貫徹落實(shí)?！静殚嗁Y料】【訪談?wù){(diào)查】第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注1.2.2.21.2.2.2“訂中長期發(fā)展規(guī)劃以及年 臣劃?！綜】1 .根據(jù)本院的愿景與目標(biāo)以及功能 任務(wù)，制訂中長期發(fā)展規(guī)劃以及年度 計(jì)劃。2 .規(guī)劃應(yīng)涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作內(nèi) 容，與本院規(guī)模、經(jīng)營方針及策略與 功能任務(wù)相一致。3 .規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí) 施步驟

3、、工作分工、經(jīng)費(fèi)預(yù)算以及年 度安排等?！静殚嗁Y料】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】B符合 “ C”，1 .中長期規(guī)劃以及年度計(jì)劃由各部 門共同參與，經(jīng)過集體討論，并征求 職工意見，經(jīng)過職工代表大會討論通 過。2 .科室員工對本科室計(jì)劃的主要目 標(biāo)知曉率80%【現(xiàn)場核查】【訪談?wù){(diào)查】A符合“ B”，并各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對本 院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的 計(jì)劃任務(wù)知曉率90%【查閱資料】【訪談?wù){(diào)查】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注1.3.3.11.3.3.1（國家分級診療制度框架 內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制 “與相關(guān)服務(wù)流程。【C】在國家分級診療制度框架內(nèi)， 建立與 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與

4、相關(guān)服務(wù)流程， 并落實(shí)?！静殚嗁Y料】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】【B】符合"C；并相關(guān)職能部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果定期 進(jìn)行追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評 價(jià)。【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】IA1符合“B：并轉(zhuǎn)診單位間有定期聯(lián)席會議制度并 落實(shí)，不斷改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作?！静殚嗁Y料】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【C】【查閱資料】OO【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查】O【A】符合“ B”，并【查閱資料】O【跟蹤核實(shí)】O【現(xiàn)場核查】O【C】【查閱資料】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注O【現(xiàn)場核查】O【B】符合“ C”

5、，并【查閱資料】（時限為 3個年度）O【現(xiàn)場核查】1 .。2 .。3 .?！続】符合“ B”，并【現(xiàn)場核查】OOO【C】【查閱資料】1 .。2 .。3 .。4 .。5 .。6 .?！綛】符合“ C”，并【查閱資料】1.；條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注O2.?！続】符合“ B”，并【查閱資料】O【現(xiàn)場核查】OO【C】【查閱資料】（時限為3個年度）1 .。2 .?！驹L談?wù){(diào)查】1 .；2 .?！綛】符合“ C”，并【查閱資料】O【跟蹤核實(shí)】OO【C】【查閱資料】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注1.。2.。3.。4.。5.。6.?！綛】符合“ C”，并O【查閱資料】。【A】符合“ B

6、”，并O【查閱資料】（時限為 3個年度）1 .。2 .?！粳F(xiàn)場核查】O【跟蹤核實(shí)】O3.25.2.2O【C】【查閱資料】O條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查】O【訪談?wù){(diào)查】O【A】符合“ B”，并O【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【訪談?wù){(diào)查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】【A】符合“ B”，并【跟蹤核實(shí)】【C】【查閱資料】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【現(xiàn)場核查】【訪談?wù){(diào)查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】O【現(xiàn)場核查】OO【A】符合“ B”，并【現(xiàn)場核查】O【C】【查閱資料】（時限為 3個年度）【B】符合“ C”，并【查閱資料】（時限為 3

7、個年度）【現(xiàn)場核查】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【A】符合“ B”，并【跟蹤核查】【C】【查閱資料】【B】符合“ C”，并【查閱資料】【A】符合“ B”，并【訪談?wù){(diào)查】【C】【查閱資料】【訪談?wù){(diào)查】院感科院感科條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【現(xiàn)場核查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】【A】符合“ B”，并【跟蹤核實(shí)】【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【B】符合“ C”，并【跟蹤核實(shí)】【C】【查閱資料】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【B】符合“ C”，并【查閱資料】【跟蹤核實(shí)】【A】符合“ B”，并【現(xiàn)場核查】【C】【查閱資料】【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查】【A

8、】符合“ B”，并【現(xiàn)場核查】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【C】【查閱資料】【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【訪談?wù){(diào)查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院在職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露處置方面所采取的措施?！続】符合“ B”，并【查閱資料】【C】【查閱資料】【跟蹤核實(shí)】【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【C】【查閱資料】【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【C】【查閱資料】【B】符合“ C”，并【訪談?wù){(diào)查】【A】符合“ B”

9、，并【查閱資料】【C】【查閱資料】【C】【查閱資料】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【B】符合“ C”，并【查閱資料】【訪談?wù){(diào)查】【查閱資料】【跟蹤核實(shí)】【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】17條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【B】符合“ C”，并【查閱資料】【A】符合“ B”，并【現(xiàn)場核查】【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】【A】符合“ B”，并【查閱資料】職能部門對新生兒科醫(yī)院感染監(jiān)控工作的記錄與改進(jìn) 措施。有專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控工作， 有監(jiān) 測記錄，定期分析和改進(jìn)。3.29.10.8根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、【C】【查閱資料】條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦

10、法結(jié)果判定備注醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī) 范（試行）、醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物 管埋條例等要求，建立手 士室感染預(yù)防與控制管理 制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有 卜訓(xùn)、考核及監(jiān)督。1 .有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制 度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn) 行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2 .定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn) 行監(jiān)測，有記錄。3 .有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清 潔、消毒、火菌及存放規(guī)定。4 .有手術(shù)室自行消毒滅菌的手術(shù)器 械及物品制度、流程及質(zhì)量控制標(biāo) 準(zhǔn)。5 .有手術(shù)室工作區(qū)域定期清潔消毒 制度、流程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。6 .后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢 物管理制度。7 .后醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全

11、防護(hù)制 度及必要防護(hù)用品。8 .護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管 理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9 .醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記 錄。1 .手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度、醫(yī)療廢物管 理制度、器械物品消毒管理規(guī)定、手術(shù)室清潔消毒質(zhì) 量控制標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度等規(guī)章制度與 標(biāo)準(zhǔn)。2 .手術(shù)室醫(yī)院感染五項(xiàng)檢測資料。3 .醫(yī)院對工作人員相關(guān)知識培訓(xùn)、考核資料。4 .醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)宣傳、培訓(xùn)資料及相關(guān)檢查記錄。5 .手術(shù)室醫(yī)療廢物處理登記本、人體組織（如胎盤） 流向登記本、手術(shù)室工作區(qū)清潔消毒登記。【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查】1.設(shè)備存放、手術(shù)器械和物品清潔、消毒、火菌及存條款評審標(biāo)準(zhǔn)

12、評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注1 .認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān) 物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用 具，防護(hù)措施落實(shí)到位。2 .對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，手 衛(wèi)生的執(zhí)行率達(dá) 100%,記錄存在問 題與缺陷。3 .定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測 評價(jià)。放是否符合規(guī)范。2 .醫(yī)療廢物處理規(guī)范，交接記錄清楚。3 .醫(yī)、護(hù)（各1名）的洗手操作。4 .職業(yè)防護(hù)措施落實(shí)情況。【A】符合“ B”，并利用評價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控 工作，效果良好?！靖櫤藢?shí)】職能部門加強(qiáng)對手術(shù)室醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測、監(jiān)督檢查，定期分析監(jiān)測結(jié)果，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。第五章機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦

13、法結(jié)果判定備注5.7.4.1翟立健全醫(yī)療廢物和污水 處理管理規(guī)章制度和崗位 也責(zé)。【C】1 .有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章 制度和崗位職責(zé)。2 .污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī) 的要求。3 .有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理 工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合 格?！静殚嗁Y料】1 .醫(yī)療廢物和污水處理管理制度和崗位職責(zé)。2 .污水處理出口水質(zhì)日常檢測記錄。3 .相關(guān)人員崗前培訓(xùn)記錄?！粳F(xiàn)場核查】核對負(fù)責(zé)污水處理工作人員的崗前知識培訓(xùn)合格證， 持證上崗?！綛】符合“ C”，并相關(guān)職能部門對制度與崗位職責(zé)落 實(shí)情況有監(jiān)管評價(jià)和記錄?！静殚嗁Y料】1 .核查職能部門對制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況的監(jiān)管評 價(jià)報(bào)告，并從

14、檢查記錄中抽取 1個事例進(jìn)行分析，說 明檢查后實(shí)效。2 .從政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)管、環(huán)保）的監(jiān)督檢查所提出的整改意見中，抽取 1條，核實(shí)整改情況?！続】符合“ B”，并有證據(jù)表明持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。【訪談?wù){(diào)查】詢問政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)督、環(huán)保），了解醫(yī)院對 監(jiān)管中所發(fā)現(xiàn)問題所采取的改進(jìn)措施。5.7.4.2工作人員的安全防護(hù)符合 規(guī)定?！綜】1 .有安全防護(hù)規(guī)定。2 .工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)合格。【查閱資料】1 .醫(yī)院制訂的職業(yè)安全防護(hù)制度。2 .職業(yè)安全防護(hù)用品領(lǐng)用記錄。3 .工作人員接受培訓(xùn)的資料，并培訓(xùn)合格。條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審辦法結(jié)果判定備注【B】符合“ C”，并有安全防護(hù)的監(jiān)管和完

15、整的監(jiān)管資 料?！粳F(xiàn)場核查】查看職能部門對安全防護(hù)的監(jiān)管記錄?！続】符合“ B”，并有證據(jù)表明持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)?！粳F(xiàn)場核查】從職能部門的檢查記錄中，抽取1條改進(jìn)安全防護(hù)的措施，評價(jià)整改落實(shí)情況。5.7.4.3“療廢物處置和污水處理 "合規(guī)定?！綜】1 .醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常， 有運(yùn)行日志。2 .污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常， 有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄。3 .后應(yīng)急預(yù)案及監(jiān)管記錄?！静殚嗁Y料】運(yùn)行日志，監(jiān)測原始記錄?！粳F(xiàn)場核查】1 .現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物分類、周轉(zhuǎn)及暫時存放點(diǎn)等，并 查看后關(guān)登記記錄。2 .現(xiàn)場查看污水處理設(shè)備運(yùn)行情況?！綛】符合“ C”，并醫(yī)療廢物存放、處理

16、符合環(huán)保要求， 污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價(jià)?！静殚嗁Y料】1 .環(huán)保部門審批許可的相關(guān)資料。2 .后關(guān)部門監(jiān)測驗(yàn)收合格證?！続】符合“ B”，并有證據(jù)表明持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)監(jiān)管情況，不斷改進(jìn)工 作，落實(shí)具體措施，取得一定的成效，在評審周期內(nèi) 未發(fā)生環(huán)保安全事故。22湖南省三級甲等婦幼保健院現(xiàn)場評審條款等級評定表（院感-29條）（核心1條）評審單位：評審時間:評審專家:1 丁 P評審標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)等級備注（專家評 定達(dá)標(biāo)等級與 醫(yī)院自查結(jié)果 不一致的請說 明理由）醫(yī)院第六次自查專家現(xiàn)場評定11.3.2.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法 和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條

17、例等 相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的預(yù)防、發(fā) 現(xiàn)、報(bào)告等任務(wù)。23.5.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便 捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi) 生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措33.5.4.2醫(yī)護(hù)人員在診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手 衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外 科洗手操作規(guī)程等）。43.25.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院 感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工 作。53.25.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù) 方與控制貫徹于所有醫(yī)療保健服務(wù) 中。63.25.2.1由感染專職人員開展目標(biāo)性監(jiān)測，對 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的 監(jiān)測，對主要部位感染有具體預(yù)防控 制措施并實(shí)施。（）73.25.2

18、.2手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室病房、新生 兒病房的醫(yī)院感染管理。83.25.2.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù) 案。93.25.3.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。i1 丁 p評審標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)等級備注（專家評 定達(dá)標(biāo)等級與 醫(yī)院自查結(jié)果 不一致的請說 明理由）醫(yī)院第六次自查專家現(xiàn)場評定103.25.4.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范 與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。113.25.5.1有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn) 部門應(yīng)了解具前五位的醫(yī)院感染病原 微生物名稱及耐藥率。123.25.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合本院具體情況， 制訂全院和不同部門的消毒與隔離制 度。133.25.6.2有滿足消毒要求的合格設(shè)備、設(shè)施與 消毒劑。143.25.7.1按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī) 范處理醫(yī)療廢物。153.25.8.1按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī) 院感染監(jiān)測信息。163.26.1.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)及轄區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部 門的要求設(shè)置感染性疾病科（門診） 或發(fā)熱門診/或腸道傳染病門診等部 n,其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施和人 員符合國家有關(guān)規(guī)定。173.26.2.1落實(shí)傳染病預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診 負(fù)責(zé)制，及時報(bào)告疫情，規(guī)范接診和 治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事 件和傳染病疫情調(diào)查、米樣與處理以 及相關(guān)控制傳播措施。183.26.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)