(二甲)醫(yī)務科--現(xiàn)場評審要求

1、15湖南省婦幼保健機構(gòu)二甲現(xiàn)場評審標準（醫(yī)務科-）評審單位:評審員：評審時間:陪檢員:第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注1.1.1.11.1.1.1堅持以保健為中心、以保 獐生殖健康為目的，保健和 臨床相結(jié)合，面向群體、面 向基層和預防為主”的婦幼 衛(wèi)生工作方針。【C】1 .領導班子成員及孕產(chǎn)保健、兒童保 健、婦女保健、計劃生育技術服務、 信息管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務 保健管理等崗位的中層干部能夠熟 練掌握并準確理解婦幼衛(wèi)生工作方 針、目標和職責任務等。2 .一般業(yè)務人員知曉婦幼衛(wèi)生工作 方針?！静殚嗁Y料】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】條款評審標準評審要點

2、評審辦法結(jié)果判定備注B符合 “ C”，并本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計劃等 能夠體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作方針及國家 和省級婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求?！粳F(xiàn)場核查】【訪談調(diào)查】【A】符合“ B”，并有證據(jù)表明婦幼衛(wèi)生工作方針在日 常工作中得到貫徹落實。【查閱資料】【訪談調(diào)查】第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注1.2.2.21.2.2.2“訂中長期發(fā)展規(guī)劃以及年 臣劃?！綜】1 .根據(jù)本院的愿景與目標以及功能 任務，制訂中長期發(fā)展規(guī)劃以及年度 計劃。2 .規(guī)劃應涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作內(nèi) 容，與本院規(guī)模、經(jīng)營方針及策略與 功能任務相一致。3 .規(guī)劃內(nèi)容包括目標、實施方法、實 施步驟

3、、工作分工、經(jīng)費預算以及年 度安排等?！静殚嗁Y料】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】B符合 “ C”，1 .中長期規(guī)劃以及年度計劃由各部 門共同參與，經(jīng)過集體討論，并征求 職工意見，經(jīng)過職工代表大會討論通 過。2 .科室員工對本科室計劃的主要目 標知曉率80%【現(xiàn)場核查】【訪談調(diào)查】A符合“ B”，并各部門管理人員、各科室負責人對本 院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的 計劃任務知曉率90%【查閱資料】【訪談調(diào)查】條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注1.3.3.11.3.3.1（國家分級診療制度框架 內(nèi)，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制 “與相關服務流程?！綜】在國家分級診療制度框架內(nèi)， 建立與 實施雙向轉(zhuǎn)診制度與

4、相關服務流程， 并落實?！静殚嗁Y料】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】【B】符合"C；并相關職能部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果定期 進行追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評 價。【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】IA1符合“B：并轉(zhuǎn)診單位間有定期聯(lián)席會議制度并 落實，不斷改進雙向轉(zhuǎn)診工作?！静殚嗁Y料】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】第三章婦幼保健服務質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【C】【查閱資料】OO【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查】O【A】符合“ B”，并【查閱資料】O【跟蹤核實】O【現(xiàn)場核查】O【C】【查閱資料】條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注O【現(xiàn)場核查】O【B】符合“ C”

5、，并【查閱資料】（時限為 3個年度）O【現(xiàn)場核查】1 .。2 .。3 .?！続】符合“ B”，并【現(xiàn)場核查】OOO【C】【查閱資料】1 .。2 .。3 .。4 .。5 .。6 .?！綛】符合“ C”，并【查閱資料】1.；條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注O2.?！続】符合“ B”，并【查閱資料】O【現(xiàn)場核查】OO【C】【查閱資料】（時限為3個年度）1 .。2 .?！驹L談調(diào)查】1 .；2 .。【B】符合“ C”，并【查閱資料】O【跟蹤核實】OO【C】【查閱資料】條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注1.。2.。3.。4.。5.。6.。【B】符合“ C”，并O【查閱資料】。【A】符合“ B

6、”，并O【查閱資料】（時限為 3個年度）1 .。2 .?！粳F(xiàn)場核查】O【跟蹤核實】O3.25.2.2O【C】【查閱資料】O條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查】O【訪談調(diào)查】O【A】符合“ B”，并O【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【訪談調(diào)查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】【A】符合“ B”，并【跟蹤核實】【C】【查閱資料】條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【現(xiàn)場核查】【訪談調(diào)查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】O【現(xiàn)場核查】OO【A】符合“ B”，并【現(xiàn)場核查】O【C】【查閱資料】（時限為 3個年度）【B】符合“ C”，并【查閱資料】（時限為 3

7、個年度）【現(xiàn)場核查】條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【A】符合“ B”，并【跟蹤核查】【C】【查閱資料】【B】符合“ C”，并【查閱資料】【A】符合“ B”，并【訪談調(diào)查】【C】【查閱資料】【訪談調(diào)查】院感科院感科條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【現(xiàn)場核查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】【A】符合“ B”，并【跟蹤核實】【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【B】符合“ C”，并【跟蹤核實】【C】【查閱資料】條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【B】符合“ C”，并【查閱資料】【跟蹤核實】【A】符合“ B”，并【現(xiàn)場核查】【C】【查閱資料】【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查】【A

8、】符合“ B”，并【現(xiàn)場核查】條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【C】【查閱資料】【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【訪談調(diào)查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【跟蹤核實】醫(yī)院在職業(yè)防護與職業(yè)暴露處置方面所采取的措施。【A】符合“ B”，并【查閱資料】【C】【查閱資料】【跟蹤核實】【訪談調(diào)查】【現(xiàn)場核查】【C】【查閱資料】【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查】條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【C】【查閱資料】【B】符合“ C”，并【訪談調(diào)查】【A】符合“ B”

9、，并【查閱資料】【C】【查閱資料】【C】【查閱資料】條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【B】符合“ C”，并【查閱資料】【訪談調(diào)查】【查閱資料】【跟蹤核實】【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】17條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【B】符合“ C”，并【查閱資料】【A】符合“ B”，并【現(xiàn)場核查】【C】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】【B】符合“ C”，并【查閱資料】【A】符合“ B”，并【查閱資料】職能部門對新生兒科醫(yī)院感染監(jiān)控工作的記錄與改進 措施。有專人負責醫(yī)院感染監(jiān)控工作， 有監(jiān) 測記錄，定期分析和改進。3.29.10.8根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、【C】【查閱資料】條款評審標準評審要點評審辦

10、法結(jié)果判定備注醫(yī)院手術部（室）管理規(guī) 范（試行）、醫(yī)務人員 手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物 管埋條例等要求，建立手 士室感染預防與控制管理 制度及質(zhì)量控制標準，并有 卜訓、考核及監(jiān)督。1 .有手術室感染預防與控制管理制 度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進 行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2 .定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進 行監(jiān)測，有記錄。3 .有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清 潔、消毒、火菌及存放規(guī)定。4 .有手術室自行消毒滅菌的手術器 械及物品制度、流程及質(zhì)量控制標 準。5 .有手術室工作區(qū)域定期清潔消毒 制度、流程及質(zhì)量控制標準。6 .后醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢 物管理制度。7 .后醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全

11、防護制 度及必要防護用品。8 .護理人員知曉手術室感染預防管 理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9 .醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記 錄。1 .手術室醫(yī)院感染預防與控制管理制度、醫(yī)療廢物管 理制度、器械物品消毒管理規(guī)定、手術室清潔消毒質(zhì) 量控制標準、醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度等規(guī)章制度與 標準。2 .手術室醫(yī)院感染五項檢測資料。3 .醫(yī)院對工作人員相關知識培訓、考核資料。4 .醫(yī)務人員職業(yè)防護宣傳、培訓資料及相關檢查記錄。5 .手術室醫(yī)療廢物處理登記本、人體組織（如胎盤） 流向登記本、手術室工作區(qū)清潔消毒登記。【B】符合“ C”，并【現(xiàn)場核查】1.設備存放、手術器械和物品清潔、消毒、火菌及存條款評審標準

12、評審要點評審辦法結(jié)果判定備注1 .認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關 物品及器械時，應穿戴適宜的防護用 具，防護措施落實到位。2 .對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，手 衛(wèi)生的執(zhí)行率達 100%,記錄存在問 題與缺陷。3 .定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測 評價。放是否符合規(guī)范。2 .醫(yī)療廢物處理規(guī)范，交接記錄清楚。3 .醫(yī)、護（各1名）的洗手操作。4 .職業(yè)防護措施落實情況?！続】符合“ B”，并利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控 工作，效果良好?！靖櫤藢崱柯毮懿块T加強對手術室醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測、監(jiān)督檢查，定期分析監(jiān)測結(jié)果，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進措施，達到持續(xù)改進。第五章機構(gòu)管理條款評審標準評審要點評審辦

13、法結(jié)果判定備注5.7.4.1翟立健全醫(yī)療廢物和污水 處理管理規(guī)章制度和崗位 也責?！綜】1 .有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章 制度和崗位職責。2 .污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī) 的要求。3 .有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理 工作，上崗前經(jīng)過相關知識培訓合 格?！静殚嗁Y料】1 .醫(yī)療廢物和污水處理管理制度和崗位職責。2 .污水處理出口水質(zhì)日常檢測記錄。3 .相關人員崗前培訓記錄?！粳F(xiàn)場核查】核對負責污水處理工作人員的崗前知識培訓合格證， 持證上崗?！綛】符合“ C”，并相關職能部門對制度與崗位職責落 實情況有監(jiān)管評價和記錄?！静殚嗁Y料】1 .核查職能部門對制度與崗位職責落實情況的監(jiān)管評 價報告，并從

14、檢查記錄中抽取 1個事例進行分析，說 明檢查后實效。2 .從政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)管、環(huán)保）的監(jiān)督檢查所提出的整改意見中，抽取 1條，核實整改情況?！続】符合“ B”，并有證據(jù)表明持續(xù)改進措施得到落實?！驹L談調(diào)查】詢問政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)督、環(huán)保），了解醫(yī)院對 監(jiān)管中所發(fā)現(xiàn)問題所采取的改進措施。5.7.4.2工作人員的安全防護符合 規(guī)定?！綜】1 .有安全防護規(guī)定。2 .工作人員經(jīng)過相關培訓合格?！静殚嗁Y料】1 .醫(yī)院制訂的職業(yè)安全防護制度。2 .職業(yè)安全防護用品領用記錄。3 .工作人員接受培訓的資料，并培訓合格。條款評審標準評審要點評審辦法結(jié)果判定備注【B】符合“ C”，并有安全防護的監(jiān)管和完

15、整的監(jiān)管資 料。【現(xiàn)場核查】查看職能部門對安全防護的監(jiān)管記錄?！続】符合“ B”，并有證據(jù)表明持續(xù)改進措施得到落實。【現(xiàn)場核查】從職能部門的檢查記錄中，抽取1條改進安全防護的措施，評價整改落實情況。5.7.4.3“療廢物處置和污水處理 "合規(guī)定?！綜】1 .醫(yī)療廢物處置設施設備運轉(zhuǎn)正常， 有運行日志。2 .污水處理系統(tǒng)設施設備運轉(zhuǎn)正常， 有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3 .后應急預案及監(jiān)管記錄。【查閱資料】運行日志，監(jiān)測原始記錄?！粳F(xiàn)場核查】1 .現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物分類、周轉(zhuǎn)及暫時存放點等，并 查看后關登記記錄。2 .現(xiàn)場查看污水處理設備運行情況。【B】符合“ C”，并醫(yī)療廢物存放、處理

16、符合環(huán)保要求， 污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價?！静殚嗁Y料】1 .環(huán)保部門審批許可的相關資料。2 .后關部門監(jiān)測驗收合格證?！続】符合“ B”，并有證據(jù)表明持續(xù)改進措施得到落實。【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)監(jiān)管情況，不斷改進工 作，落實具體措施，取得一定的成效，在評審周期內(nèi) 未發(fā)生環(huán)保安全事故。22湖南省三級甲等婦幼保健院現(xiàn)場評審條款等級評定表（院感-29條）（核心1條）評審單位：評審時間:評審專家:1 丁 P評審標準達標等級備注（專家評 定達標等級與 醫(yī)院自查結(jié)果 不一致的請說 明理由）醫(yī)院第六次自查專家現(xiàn)場評定11.3.2.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法 和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條

17、例等 相關法律法規(guī)承擔傳染病的預防、發(fā) 現(xiàn)、報告等任務。23.5.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便 捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi) 生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措33.5.4.2醫(yī)護人員在診療活動中應嚴格遵循手 衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外 科洗手操作規(guī)程等）。43.25.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院 感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工 作。53.25.1.2有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預 方與控制貫徹于所有醫(yī)療保健服務 中。63.25.2.1由感染專職人員開展目標性監(jiān)測，對 重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的 監(jiān)測，對主要部位感染有具體預防控 制措施并實施。（）73.25.2

18、.2手術室、產(chǎn)房、母嬰同室病房、新生 兒病房的醫(yī)院感染管理。83.25.2.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預 案。93.25.3.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。i1 丁 p評審標準達標等級備注（專家評 定達標等級與 醫(yī)院自查結(jié)果 不一致的請說 明理由）醫(yī)院第六次自查專家現(xiàn)場評定103.25.4.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范 與程序，實施監(jiān)管與改進。113.25.5.1有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點 部門應了解具前五位的醫(yī)院感染病原 微生物名稱及耐藥率。123.25.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合本院具體情況， 制訂全院和不同部門的消毒與隔離制 度。133.25.6.2有滿足消毒要求的合格設備、設施與 消毒劑。143.25.7.1按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī) 范處理醫(yī)療廢物。153.25.8.1按照衛(wèi)生計生行政部門的要求上報醫(yī) 院感染監(jiān)測信息。163.26.1.1根據(jù)相關法規(guī)及轄區(qū)衛(wèi)生計生行政部 門的要求設置感染性疾病科（門診） 或發(fā)熱門診/或腸道傳染病門診等部 n,其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備設施和人 員符合國家有關規(guī)定。173.26.2.1落實傳染病預檢分診制度，實行首診 負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和 治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生 機構(gòu)及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事 件和傳染病疫情調(diào)查、米樣與處理以 及相關控制傳播措施。183.26.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標