臨床不合理用藥處方點評(修改版)教學提綱

1、精品文檔精品文檔用藥不適宜處方（一）藥品劑型或給藥途徑不適宜：1、硝酸甘油片：口服。不合理用藥處方點評：硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度為 80%，而口服因 肝臟首過效應，在肝內被有機硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為 8%。血漿蛋白結合率為 60%。舌下給藥 2-3 分鐘起效， 5 分鐘達最大效應。2、化痰片霧化吸入： 不合理用藥處方點評：化痰片（羧甲司坦片） ：羧甲司坦為白色結晶性粉末，在熱水中略溶， 在水中極微溶。（略溶：1g：30 100ml,極微溶：1g:100010000ml ）本品溶解度太小，不可能 溶于 20ml 霧化液中；其次片劑的不溶性輔料如MCC 、淀粉、 L-H

2、PC 等不溶物可沉積于肺部，隨霧化液到達患者的肺部，可能造成器官損害。3、 患兒肌肉注射安定注射液：某 2 歲癲癇患者，醫(yī)師處方為其開具安定注射液，肌肉注射。 不合理用藥處方點評：該藥含有苯甲醇，可引起臀肌攣縮癥。出生30 天5 歲，靜注為宜。禁止用于兒童肌肉注射。4、 甲鈷胺注射液（彌可保）靜滴： 不合理用藥處方點評：甲鈷胺注射液性質不穩(wěn)定， 見光易分解，要求現(xiàn)取現(xiàn)用，且使用過程 中避光，不能采用靜脈滴注的給藥方法，只能肌肉注射或者靜脈注射。臨床曾有將其溶于 250ml 生理鹽水中，靜脈滴注。將導致藥物在輸液過程中大量分解，起不到治療作用。5、 卡孕栓舌下含服或直腸給藥：不合理用藥處方點評：

3、該藥正確用法為陰道置入。不同腔道，PH 環(huán)境不同，卡孕栓專門針對陰道粘膜 PH 環(huán)境設計，從而有效釋放藥物。改變給藥途徑，影響藥物的生物利用度。（二）聯(lián)合用藥不適宜：配伍禁忌1 、多巴胺注射液 + 速尿注射液： 不合理用藥處方點評：兩藥合用，利尿作用增強， 但二者配伍后產生理化配伍禁忌，藥液呈現(xiàn)黑棕色（鹽酸多巴胺是一種酸性物質， 分子中帶有 2 個酚羥基， 易被氧化為醌類，形成黑 色聚合物，在堿性條件下更為明顯。呋塞米呈堿性，與多巴胺配伍后溶液呈堿性，使多巴胺氧化成黑色聚合物） 。如確需聯(lián)用，分瓶滴入，或者二藥之間間隔一組液體。2、丹參酮磺酸鈉 + 依替米星注射液： 某科室：兩組液體：A 組：

4、依替米星 +生理鹽水 250mlB 組：丹參酮磺酸鈉 + 豐海能 出現(xiàn)問題：在 B 組開始輸液 20ml 左右后，輸液管路中有橙紅色結晶析出。 不合理用藥處方點評：丹參酮磺酸鈉藥品說明書中提示該藥與硫酸依替米星之間有配伍禁 忌。兩藥不宜同瓶配制，如需聯(lián)用，輸液過程中應有適宜液體過渡。相互作用1 、頭孢曲松與鈣劑并用： 不合理用藥處方點評： 國家藥監(jiān)局 2007 年 2 月 15 日發(fā)布了關于修訂頭孢曲松鈉說明書中 警示語和注意事項的通知 （急件），通知中要求， 頭孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含 有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件。2、地高辛與鈣鹽

5、注射液：不合理用藥處方點評： 地高辛與抗心律失常藥、 鈣鹽注射劑、 可卡因、 泮庫溴胺、 蘿芙木堿、 琥珀膽堿或擬腎上腺素類藥同用時，可因作用相加而導致心律失常。精品文檔精品文檔用法用量不適宜1 硝苯地平控釋片：30mgX7 片，30mg,Po,每日二次.不合理用藥處方點評：該藥應為每24 小時一次，每次 30mg, 口服，能平穩(wěn)降壓。每日二次,血壓波動較大，忽高忽低。2、0.9% 氯化鈉注射液 250ml+ 奧西康（注射用奧美拉唑鈉） 40mg。250ml 不得少于 2 小時， 500ml 不得少于 3 小時。滴速過快或濃度過高易引起靜脈刺激或中 樞神經系統(tǒng)反應。特殊人群禁用1、未成年人使用

6、喹諾酮類藥物如氟哌酸膠囊： 不合理用藥處方點評：本品在嬰幼兒及 18 歲以下青少年的安全性尚未確立，但本品用于數(shù) 種幼齡動物時，可致關節(jié)病變，本品不宜用于 18 歲以下的小兒及青少年。2、妊娠 13 周高血壓患者使用硝苯地平控釋片：不合理用藥處方點評： 該藥懷孕 20 周以內的孕婦禁用。 因為該藥對于孕婦尚無足夠的研究。 動物試驗顯示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性。3、一妊娠婦女，子宮附件炎，醫(yī)師用藥，左旋氧氟沙星注射液。 不合理用藥處方點評：該藥妊娠及哺乳期婦女、 18 歲以下患者禁用。4、某 2 歲兒童，上感，醫(yī)師為其開具頭孢呋辛酯片。不合理用藥處方點評： 該藥不宜用于 5 歲以下的小兒，

7、因藥片一旦咬碎， 生物利用度會有所 下降。藥物使用未按皮試要求1、患者青霉素皮試陽性，使用頭孢哌酮舒巴坦。不合理用藥處方點評： 已知對青霉素類、 舒巴坦、 頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者 禁用。藥師提示：使用青霉素藥物時，一定要做皮試，不要忽略口服制劑。頭孢類藥物做皮試時， 要用藥物原液做皮試。2、患者有磺胺類藥物過敏史，醫(yī)師給予壽比山。不合理用藥處方點評： 對磺胺類藥物過敏者， 不能服用含有磺胺化學結構的藥物， 如吲噠帕 胺（壽比山） 、磺脲類降糖藥、乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司） 、速尿（呋噻米） 。3、很多藥物在使用時忽略做藥物皮試，如降纖酶、胸腺肽、鮭降鈣素、甘露聚糖肽等。藥師提

8、示： 藥物是否做皮試，一定要看藥品說明書的提示，如提示中要求做皮試，一定要按要求去做。藥物溶媒選擇不當 胺碘酮注射劑選擇生理鹽水。不合理用藥處方點評：胺碘酮注射劑的溶媒應選擇5%葡萄糖，如果選用了生理鹽水，溶液的外觀雖然沒有改變，但是其 PH 值和含量都會下降，從而增加不良反應的發(fā)生，并且使治 療效果下降。（二）抗菌藥物不合理用藥處方點評 常見手術預防用抗菌藥物表不合理用藥處方點評：藥品說明書要求溶媒應為 的重組溶液的 PH 值必須在 8.89.2 時最穩(wěn)定，0.9NS%PH 在 4.57.0,一般在 6，溶媒量過高，變色，醫(yī)囑所用溶媒應為 100ml0.9NS% 。3、 100ml0.9NS

9、%+ 左克（左旋氧氟沙星注射液不合理用藥處方點評： 藥品說明書要求溶媒應為100ml5%GS 或 100ml0.9NS% 。奧美拉唑鈉5%GS 的 PH 為 3.2-5.5,一般控制在 4， 重組溶液的 PH 更低。 就易引起降解、 失效、0.2g）5%GS 或 0.9%NS250 500ml.滴注時間：每精品文檔精品文檔手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、一代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺手術）第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、一代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素手術名稱抗菌藥物選擇胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌

10、素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選用頭孢曲松或頭孢哌 酮或頭孢哌酮/ 舒巴坦胸外科手術第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素手術名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉 及陰道時可加用甲硝唑精品文檔精品文檔剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）抗菌藥物不合理用藥處方點評1、某科室為預防患者術后感染，醫(yī)囑用法用量為

11、：注射用頭孢呋辛鈉：3g, 次靜點。不合理用藥處方點評： 藥品說明書提示： 預防手術中可能出現(xiàn)的感染： 該藥推薦劑量為 1.5 g. 一日兩次。2、 患者 55 歲女性， 55kg， 2009 年 2 月 20 日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1w,（2粒， bid ,po ）無效來院就診。 就診時患者咳嗽、 咳痰， 兩肺呼吸音減弱， 可聞及少許濕羅音， 雙下肢水腫，口唇紫紺，訴活動后氣喘明顯。診斷慢支并肺部感染，肺心病。醫(yī)囑：注射用頭孢哌酮 3g +0,9%注射液 100ml,qd,iv.頭孢哌酮皮試陰性。在開始輸液3 分鐘，5ml 時，患者氣喘明顯，呼吸困難，最終因多臟器功能衰竭，搶救

12、無效死亡。不合理用藥處方點評：成人常用量：一般感染，一次1g2g，每 12 小時 1 次；嚴重感染，一次 23g,每 8 小時 1 次。供靜脈滴注者，取 1g2g 頭孢哌酮溶解于 100ml200ml 葡萄糖氯化 鈉注射液或其他稀釋液中，最后藥物濃度為 5mg/ml25mg/ml 。該病例藥物濃度換算：3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml3、 某科室使用阿奇霉素注射液作為術后感染用藥。不合理用藥處方點評：本藥屬于大環(huán)內 酯類抗生素，系抑菌劑，不宜作為預防術后感染用藥，宜選擇殺菌劑。4、 使用氟喹諾酮類藥物作為術后預防用藥：如選擇左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠 沙星氯

13、化鈉注射液（萊美凈）及甲磺酸培氟沙星注射液作為術后預防用藥。不合理用藥處方點評：衛(wèi)生部明確規(guī)定，氟喹諾酮類藥物嚴禁作為圍手術期預防用藥。5、 患兒 1 歲 10 個月，因腸道不適兩天，嘔吐數(shù)次為主訴入院，初步診斷：腸梗阻。 醫(yī)囑：1 、 注射用頭孢哌酮 2g+5% 葡萄糖注射液 250mlqd,iv;2、 慶大霉素注射液 8 萬單位（80mg）+5%葡萄糖注射液 250ml，qd,iv.3、 10%氯化鉀注射液 5ml+維生素 C 注射液 0.5g+5%葡萄糖注射液 250ml,qd,iv;患者先輸入慶大霉素注射液，然后接著輸入注射用頭孢哌酮，當?shù)稳爰s150ml 時，患者出現(xiàn)驚厥，口唇紫紺。不

14、合理用藥處方點評：本例 ADE 為用藥失誤。1、 慶大與頭孢哌酮合用屬配伍禁忌。查閱400 種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表提 示：兩藥不宜配伍。2、 慶大的使用為無適應癥用藥，且該藥為兒科慎用藥物；用藥超量：11kg 小兒慶大用量最 大量為日劑量 30mg/次，（每支 80mg），頭孢哌酮小兒常用量為 50mg-200mg/kg,分 2-3 次使 用。6、 患者在工作時左手食指不慎被斧頭劃傷，當時出血，左手中指活動受限，急診就診于我 院，門診行清創(chuàng)左手食指肌腱吻合術，手術順利。長期醫(yī)囑：1、頭孢呋辛 3g+生理鹽水 250ml,q.12h.ivgtt2、左克 0.2g+生理鹽水 250 ml

15、,qd.ivgtt3、奧西康 80mg+5%GS500ml, q.d.ivgtt4、平衡液 500ml.qd.ivgtt.不合理用藥處方點評：預防感染，頭孢呋辛單次劑量過大，應為 1.5g.q12h.左克聯(lián)用無指征。 奧西康屬無適應癥用藥，患者無胃不適的表現(xiàn)，病歷中無任何胃不適的記載。7、 患者 65 歲，女性，漢族，以雙膝關節(jié)疼痛不適近 12 年，加重 3 月伴活動受限為主訴入 院。雙膝關節(jié)正側位 x 線片顯示，雙膝骨性關節(jié)炎，腰椎退行性病變。 患者行雙膝關節(jié)置換術，術后：精品文檔精品文檔長期醫(yī)囑：1 立肖均 2g+生理鹽水 250ml, qd,ivgtt.2、悉能 0.2g+5%GS250

16、ml,qd,ivgtt.3、疏血通注射液 4 ml+5%GS250ml,qd,ivgt t.4、乳酸鈉 100ml+維 C 4g +維生素 B6 0.1g+10%氯化鉀 30ml5、 低分子肝素鈣：0.6ml,qd,皮下注射。6、拜阿期匹林： 100mg,qn.po.不合理用藥處方點評： 雙膝關節(jié)置換術應選一、 二代頭孢或頭孢曲松， 選擇三代頭孢立肖均 不合理，預防性感染選悉能（抑菌劑）不合理，立肖均與悉能聯(lián)用無指征，且悉能為氨基糖 甘類抗生素，增加患者的腎毒性和經濟負擔，此外患者使用疏血通注射液、低分子肝素鈣、 拜阿期匹林增加患者出血風險。合理使用藥物相關建議近年來， 國家食品藥品監(jiān)督管理局對克林霉素注射劑、 頭孢哌酮舒巴坦、 左氧氟沙星注射劑 等抗菌藥物的嚴重藥品不良反應/ 事件進行了通報，通過對國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應評