住院病歷電子模板格式大全精

1、住院病歷姓名：白素貞性別:女年齡:50歲民族：漢族籍貫:浙江杭州婚姻：已婚職業(yè)：公務(wù)員住址：浙江省杭州市西湖區(qū)入院日期:2021-06-05 09:40記錄日期:2021-06-05 10:40病史表達(dá)者：患者本人可靠程度:可靠主訴：進(jìn)行性吞咽困難3月余.現(xiàn)病史：患者于3月前始覺進(jìn)食后稍微哽噎感,因病癥稍微且斷續(xù)出現(xiàn),故未做治療.2個(gè)月后病癥較前明顯加重,出現(xiàn)次數(shù)亦增加,消瘦,未予藥物治療,病癥也未見好轉(zhuǎn).同時(shí)伴胸骨后燒灼 感,但進(jìn)半流食感覺不明顯,無發(fā)熱、黃疸,無憋氣、胸悶、聲音嘶啞.至杭州市人民醫(yī)院于2021-5-25 做胃鏡檢查示：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,內(nèi)鏡組織活檢：食道鱗癌；查血常規(guī)：

2、WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X109/L, HB 102g/L;大便潛血：+;尿常規(guī)未見異常.今日入住我科進(jìn)一步治療.患 者自發(fā)病以來,精神尚可,進(jìn)食差,大小便無異常,體重較前下降10kg10kg.既往史:既往體健.否認(rèn)高血壓、糖尿病和卒中病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史,有卡介苗接種史,無重大外傷及手術(shù)史,無輸血史及藥物過敏史.個(gè)人史:生于原籍,未去過瘧疾、血吸蟲病等流行區(qū),無煙酒嗜好,無毒物及疫水接觸史.月經(jīng)史：14歲初潮,3-5/27-30,末次月經(jīng)2021-5-25,經(jīng)量中等、白帶無明顯異常,無痛經(jīng)史.婚姻史:24歲結(jié)婚,愛人現(xiàn)年52歲,身體健康.夫妻關(guān)

3、系和睦.生育史:26歲順產(chǎn)一子.家族史:父母病故中風(fēng).家族無 肝炎、結(jié)核等傳染病及遺傳病史,無同樣患者.體格檢查T 36.7C , P 78 次/min, R 20 次/min, BP 140/85mmHg.發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,語言清楚,自主體位,查體合作,步入病房.全身皮膚粘膜 無黃染無出血點(diǎn)、皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及月中大.頭顱無畸形,雙眼球活動(dòng)自如,鞏膜無黃染,結(jié) 膜無蒼白,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑 3mm,對(duì)光反射靈敏；鼻道通暢,鼻中隔無偏曲,面部肌肉 及口角無歪斜.口唇無紫荊,牙齦無出血,咽粘膜無充血水月中,扁桃體無月中大；外耳道通暢,雙外 耳道無膿性分泌物,無耳聾耳鳴,雙耳聽

4、力正常.頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張,頸動(dòng)脈無異常 搏動(dòng),甲狀腺無月中大.心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線上,心尖部無震顫, 心界不大,心率78次/分鐘,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.雙腎區(qū)叩擊 痛-.肛門外生殖器無異常.脊柱生理彎曲無畸形.四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,無畸形,四肢肌力肌 張力正常,雙下肢不月中,無肌肉萎縮.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,生理性反射正常存在,病理性反射未引出. ?？茩z查：雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及月中大.胸廓對(duì)稱無畸形,無桶狀胸,語顫對(duì)稱,叩診呈鼓音,雙 肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹 無壓痛、反跳

5、痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音,腸鳴 5次/分鐘.實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：2021-05-25杭州市人民醫(yī)院胃鏡：距門齒23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起 病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì) 胞癌,活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌.查血常規(guī)：WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X 109/L, HB 102g/L;大使?jié)撗?;尿常規(guī)未見異常.住院醫(yī)師簽名：趙*入院診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期上級(jí)醫(yī)師簽字：首次病程記錄2021-06-05 09:50患者中老年女性,既往體健,主因“進(jìn)行性吞咽困難3月余入院.一、病史：患者于3月前始覺進(jìn)食后稍微哽

6、噎感,未做治療.2個(gè)月后病癥較前明顯加重,出現(xiàn)次 數(shù)亦增加,消瘦,病癥未見好轉(zhuǎn).同時(shí)伴胸骨后燒灼感,但進(jìn)半流食感覺不明顯,無發(fā)熱、黃疸, 無憋氣、胸悶、聲音嘶啞.于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作胃鏡檢查示：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,內(nèi)鏡組織活檢：食 道鱗癌；查血常規(guī)： WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X 109/L , HB 102g/L.今日入住我科進(jìn)一步治 療.患者自發(fā)病以來,精神尚可,進(jìn)食差,大小便無異常,體重較前下降10kg.二、查體：T 36.7C, P 78次/min, R 20次/min, BP 140/85mmHg.發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神 志清楚,語言清楚查體合作,全身皮膚粘膜無

7、黃染無出血點(diǎn)、皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及月中大.頭顱 無畸形,雙眼球活動(dòng)自如,鞏膜無黃染,結(jié)膜無蒼白,雙側(cè)瞳孔光反射靈敏；鼻道通暢,鼻中隔無 偏曲,面部肌肉及口角無歪斜.口唇無紫荊,牙齦無出血,咽粘膜無充血水月中,扁桃體無月中大；外 耳道通暢,雙外耳道無膿性分泌物,無耳聾耳鳴,雙耳聽力正常.頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張, 頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng),甲狀腺無月中大.心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線上, 心尖部無震顫,心界不大,心率 78次/分鐘,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜 音.雙腎區(qū)叩擊痛-.脊柱生理彎曲無畸形.四肢肌力肌張力正常,雙下肢不月中,無肌肉萎縮. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查

8、,生理性反射正常存在,病理性反射未引出.?？茩z查：雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及月中大. 胸廓對(duì)稱無畸形,無桶狀胸,語顫對(duì)稱,叩診呈鼓音,雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹 平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音-, 腸鳴5次/分鐘.三、輔助檢查：2021-05-25杭州市人民醫(yī)院胃鏡：距門齒23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起病變, 外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌, 活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌.查血常規(guī)： WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X109/L, HB 102g/L;大便潛

9、 血：+;尿常規(guī)未見異常.四、擬診討論：1 .診斷依據(jù)：主因“進(jìn)行性吞咽困難3月余入院；查體：神志清,消瘦,呼吸平穩(wěn),雙側(cè)鎖骨上淋巴 結(jié)未及月中大.胸廓對(duì)稱無畸形,語顫對(duì)稱,叩診呈鼓音,雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音. 腹平軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,移動(dòng)性濁音,腸鳴正常.2021-05-25杭州市人民醫(yī)院胃鏡：距門齒 23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié) 節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌. 查血常規(guī)：WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X109/L, HB 102g/L;大便

10、潛血：+;尿常規(guī)未見異 常.2 .鑒別診斷： .食管靜脈曲張 病人常有門脈高壓癥,X線檢查可見食管下段黏膜皺裳增粗,迂曲,或呈申 珠樣充盈缺損.嚴(yán)重的靜脈曲張?jiān)谕敢曄乱娛彻苋鋭?dòng)減弱,鋼劑通過緩慢.但管壁仍柔軟,伸縮性也存在,無局部狹窄或阻塞,食管鏡檢查可進(jìn)一步鑒別. .賁門痙攣 也稱賁門失緩和癥,由于迷走神經(jīng)與食管壁內(nèi)神經(jīng)叢退行性病變,或?qū)ξ该谒剡^ 分敏感,引起食管蠕動(dòng)減弱與食管下端括約肌失緩和,使食物不能正常通過賁門,病程較長(zhǎng),多見于年輕女性,病癥時(shí)輕時(shí)重,咽下困難多呈間隙性發(fā)作,常伴有胸骨后疼痛及反流現(xiàn)象,用解痙藥 常能使病癥緩解,反流物內(nèi)常不含血性黏液.一般無進(jìn)行性消瘦但失緩和癥的晚期、

11、梗阻嚴(yán)重時(shí), 患者可有消瘦.X線檢查食管下端呈光滑鳥嘴狀或漏斗狀狹窄,邊緣光滑,吸入亞硝酸異戊酯后 賁門漸擴(kuò)張,可使鋼劑順利通過.內(nèi)鏡活組織檢查無癌月中證據(jù)可資鑒別. .食管結(jié)核 較少見,如為增殖性病變或形成結(jié)核瘤,那么可導(dǎo)致不同程度的阻塞感、吞咽困難 或疼痛.病程進(jìn)展慢,青壯年患者較多,平均發(fā)病年齡小于食管癌.常有結(jié)核病史,OT試驗(yàn)陽性,有結(jié)核中毒病癥,食管細(xì)胞學(xué)或食管鏡檢查可予鑒別. .食管炎 食管裂孔疝并發(fā)反流性食管炎,有類似早期食管癌的刺痛或灼痛,X線檢查黏膜紋理粗亂,食管下段管腔輕度狹窄,有鋼劑潴留現(xiàn)象,局部病例可見黏膜龕影.對(duì)不易肯定的病例, 應(yīng)進(jìn)行食管細(xì)胞學(xué)或食管鏡檢查. .缺鐵

12、性假性食管炎 本病多見于女性,除咽下困難外,尚有小細(xì)胞低色素性貧血、舌炎、胃 酸缺乏和反甲等征.補(bǔ)鐵劑治療后,病癥較快改善. .食管憩室可發(fā)生在食管任何部位,較常見的為牽引性憩室,初期多無病癥,以后可表現(xiàn)不 同程度的吞咽困難及反流,于飲水時(shí)可聞“含嗽聲響,有胸悶或胸骨后灼痛、燒心或進(jìn)食后異物 感等病癥.因食物長(zhǎng)期積存于憩室內(nèi)可有明顯口臭,有時(shí)因體位變動(dòng)或夜間睡眠發(fā)生憩室液誤吸、 嗆咳.X線多軸透視或氣鋼雙重比照檢查可顯示憩室. .食管良性狹窄 多有吞酸、堿化學(xué)灼傷史,X線可見食管狹窄,黏膜皺折消失,管壁僵硬, 狹窄與正常食管段逐漸過渡.要警惕在長(zhǎng)期炎癥根底上發(fā)生癌變的可能. .食管良性月中瘤

13、一般病程較長(zhǎng),進(jìn)展慢,病癥輕.多為食管平滑肌瘤,典型病例吞咽困難癥 狀輕,進(jìn)展慢,X線和食管鏡檢查見外表黏膜光滑的隆起月中物, 圓形或“生姜樣壁在性充盈缺損, 外表黏膜展平呈“涂抹征,但無潰瘍.局部管腔擴(kuò)張正常,內(nèi)鏡可見隆起于正常黏膜下的圓形月中 物,在食管蠕動(dòng)時(shí)可見在黏膜下“滑動(dòng)現(xiàn)象.有時(shí)與生長(zhǎng)在一側(cè)壁、主要向黏膜下擴(kuò)展的外表黏 膜改變稍微的食管癌不易區(qū)別,但后者在內(nèi)鏡下見不到“滑動(dòng).五、初步診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期 六、診療方案：1 .查血、尿、便常規(guī),電解質(zhì)、肝腎功能,凝血系列,查心電圖,腹部彩超,查月中瘤標(biāo)記物, 肺功能、肺CT,上消化道鋼餐造影,完善入院常規(guī)檢查及術(shù)前檢查.2

14、 .對(duì)癥治療,評(píng)估手術(shù)指征,擬限期手術(shù).主治醫(yī)師簽字：住院醫(yī)師簽名：趙*病程記錄2021-06-05 10:20患者入院當(dāng)日,中老年女性,本次因“進(jìn)行性吞咽困難3月余入院.查體：神志清,精神可, 消瘦,呼吸平穩(wěn),無黃疸,雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及月中大.胸廓對(duì)稱無畸形,無桶狀胸,語顫對(duì)稱, 叩診呈鼓音,雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未 觸及月中塊,全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音,腸鳴正常.胃鏡2021-05-25:距門齒23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵 硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,

15、活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌.結(jié)合該病例病史、查體及 胃鏡所示,初步診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期.入院后完善入院常規(guī)檢查,明確診斷后評(píng) 估手術(shù)指征,擬限期手術(shù)治療.醫(yī)師簽字：2021-06-06 09:10劉*副主任醫(yī)師查房：患者入院后第2天,患者無發(fā)熱,生命體征穩(wěn)定,精神可,仍進(jìn)食困難,二便無異常.查體： 神志清,消瘦,呼吸平穩(wěn),無黃疸,雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及月中大.胸廓對(duì)稱無畸形,無桶狀胸,語 顫對(duì)稱,叩診呈鼓音,雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音. 腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大, 全腹未觸及月中塊,全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音,腸鳴正常.2021-05-25杭州市人民醫(yī)院胃鏡：距

16、門齒 23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié) 節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌. 查血常規(guī)：WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X109/L, HB 102g/L;大便潛血：+;尿常規(guī)未見異 常.劉主任看過病人,指示：該病例結(jié)合病史、查體、及胃鏡所示,初步診斷：食管中上段鱗狀細(xì) 胞癌,考慮為進(jìn)展期,病人一般情況尚可,可行手術(shù)治療,術(shù)前應(yīng)行胸部CT檢查進(jìn)一步了解癌變轉(zhuǎn)移情況,查上消化道鋼餐透視以了解食管蠕動(dòng)情況,積極完善術(shù)前檢查,除外手術(shù)禁忌癥,以擬限期手術(shù)治療.上級(jí)醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：2021-06

17、-07 10:00入院后第3天,病情較前無明顯變化,查血常規(guī)：WBC 8.6X 109/L , N 0.85,Hb 103g/L, Plt186M09/L,尿常規(guī)未見明顯異常,大便常規(guī)：潛血+,余-.肝腎功能、凝血系列- 查心電圖：未見明顯異常.頭部CT,全身骨ECT與肝膽腎上腺彩超均正常,肺功能檢查未見異常. 胸部CT:食管中上段占位性病變,縱膈及鎖骨上淋巴結(jié)未見明顯月中大淋巴結(jié).雙肺未見異常.可 排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能.食管鋼透攝片：食管中上段充盈缺損,粘膜紊亂,中斷,食管蠕動(dòng)尚可.術(shù)前 檢查未見明顯手術(shù)禁忌,擬明日行手術(shù)治療.積極術(shù)前準(zhǔn)備.醫(yī)師簽字：2021-06-08 08:10劉*副主任醫(yī)

18、師查房：患者入院后第4天,患者無發(fā)熱,生命體征穩(wěn)定,精神可,夜間睡眠可,二便無異常.查體： 神志清,呼吸平穩(wěn),無黃疸,雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及月中大.胸廓對(duì)稱無畸形,叩診呈鼓音,雙肺聽 診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無壓 痛、反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音-,腸鳴正常.劉主任指示：患者術(shù)前檢查未見明確手術(shù)禁忌,術(shù)前備少漿紅細(xì)胞2U,新鮮冰凍血漿200ml,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素頭抱味辛鈉 2g靜點(diǎn), 術(shù)前準(zhǔn)備已就緒,今日去手術(shù)室在全麻下行開胸探查術(shù),擬行食管癌切除+胃底吻合術(shù).醫(yī)師簽字:上級(jí)醫(yī)師簽字:手術(shù)前小結(jié)姓名：白素貞 性別：女 年齡：50歲

19、科別：外科 床號(hào)：11住院號(hào)：52202病歷摘要：患者中老年女性,本次因“進(jìn)行性吞咽困難 3月余入院.查體：胸廓對(duì)稱無畸形,無桶狀胸,語顫對(duì)稱,叩診呈鼓音,雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音-,腸鳴正常.專科檢查：胃鏡：距門齒23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起,質(zhì)脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細(xì)胞癌,活檢病理：鱗狀細(xì)胞癌.術(shù)前診斷：原發(fā)性食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期.手術(shù)指征：原發(fā)性食管中上段鱗狀細(xì)胞癌 進(jìn)展期 診斷明確,患者家屬同意手術(shù).擬施手術(shù)：開胸

20、探查術(shù),擬行食管癌切除+胃底吻合術(shù)小結(jié)日期：2021-06-10 10:30擬手術(shù)日期：2021-06-11 08:30擬麻醉方法：全麻術(shù)前準(zhǔn)備情況：已完善術(shù)時(shí)、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及對(duì)策：1 .麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待.2 .月中瘤侵及重要血管不能切除.3 .出血、失血休克：術(shù)前備同型血,準(zhǔn)備血管器械.上級(jí)醫(yī)師：經(jīng)治醫(yī)師：術(shù)前討論記錄姓名：白素貞 性別：女 年齡：50歲 科別：外科 床號(hào)：11住院號(hào)：52202入院診斷： 食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期目前診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期入院日期：2021-06-05討論日期：2021-06-10參加人員：XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師 XXX住

21、院醫(yī)師,XXX護(hù)士長(zhǎng).討論地點(diǎn)：外科醫(yī)生辦公室討論內(nèi)容：XXX醫(yī)師匯報(bào)：患者白素貞,女性,50歲2021年6月5日因“進(jìn)行性吞咽困難3月余主訴住 院治療.住院后完善檢查,經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢查明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù),且心肺等主要臟器功能尚好.術(shù)前診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期.手術(shù)方案：食管切除術(shù).擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全 麻.術(shù)前準(zhǔn)備情況：1、常規(guī)化驗(yàn)與檢查結(jié)果：血常規(guī)、血沉、月中瘤系列均為正常范圍.心電圖： 竇性心律,無明顯異常.2、術(shù)前備皮.3、術(shù)前備同型紅細(xì)胞2單位,同型血漿200ml.4、頭抱 味辛鈉試敏陰性.5、術(shù)前用藥：安定10mg阿托品0.5mg術(shù)前30分鐘肌注.XXX主治醫(yī)師：患者術(shù)

22、前診斷為食管中上段鱗狀細(xì)胞癌II期.手術(shù)指征：患者頭部CT,全身骨ECT與肝膽腎上腺彩超均正常,可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能.患者身體情況良好,各種化驗(yàn)檢查結(jié)果 均無異常.術(shù)后需防治肺感染,并給予化痰藥物治療.XXX副主任醫(yī)師：患者術(shù)前診斷因有病理學(xué)支持,且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù),明確為食管中上段鱗狀細(xì) 胞癌R期,符合手術(shù)指征.擬行食管切除術(shù).麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待.月中瘤侵及重要血管 不能切除可能.術(shù)前備同型血,準(zhǔn)備血管器械,預(yù)防休克.術(shù)中需注意心臟保護(hù),術(shù)后監(jiān)測(cè)心電, 注意心電圖變化.記錄者：XX術(shù)前評(píng)估表姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)術(shù),、八 刖評(píng)估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：口含口是 原因：患者需要進(jìn)行手術(shù)：

23、口否口急診手術(shù)口擇期手術(shù)口需分次手術(shù)患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它自主水平：口正?？谌c口截癱口偏癱口其它體格檢查：TCP次/min R次/min BPmmHg陽性體征：口無 口后：重要的輔助檢查：口無口后：特殊的陰性體征：口無口后：觀察病情：口及時(shí) 口/、及時(shí) 原因危急值處理：口及時(shí)口/、及時(shí) 原因輸血：口無 口有 輸血反響：口有 口無原因上級(jí)醫(yī)師查看病人：口及時(shí)口不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：口止確口不止確 理由醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：口及時(shí)口不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化,醫(yī)患溝通：口良好口欠佳 口沒有溝通 口無法溝通 口其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：口是

24、口否 原因：會(huì)診：口否口是會(huì)診科室口院內(nèi)、口院外轉(zhuǎn)科：口否口是口轉(zhuǎn)科、口轉(zhuǎn)院評(píng)估等級(jí)： 口一般 口病重 口病危護(hù)理等級(jí)：口特級(jí)護(hù)理口一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理口三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間出 院 ,、八 刖 評(píng) 估出院時(shí)患者情況：意識(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它自主水平：口正常口全癱口截癱口偏癱口其它體格檢查：生命體征TPRBP 口正常 口異常陽性體征：口無口后：重要的輔助檢查：口無口后：特殊的陰性體征：口無口后：出入院診斷：口符合口不符合出院時(shí)療效判斷：口痊愈口好轉(zhuǎn) 口轉(zhuǎn)院 口自動(dòng)出院 口死亡 口其它出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：口是口否 原因評(píng)估醫(yī)師簽名

25、主治醫(yī)師簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間輸血/血液制品治療知情同意書患者姓名白素貞 性別女年齡50 病歷號(hào) 52202疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有右支氣管肺癌,根據(jù)病情,需要輸注血液全血或成分血/血液制品治療.輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要舉措之一,亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段.1.患者根本情況:1診斷：_右支氣管肺癌.3輸血史：口有口無4 輸血前檢查：口 ALT U/L口 HBsAg口 HBeAb2.擬實(shí)施的輸血方案：口輸異體血口輸異體+自體血治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：2 血型：妊娠史：口有 口無口抗-HCVDHIV HBsAb HBeAg HBcAb口梅毒口輸自體血其他：在患

26、者接受輸血/血液制品治療前,醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn).我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過采供血機(jī)構(gòu)按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè),但受到當(dāng)前科技水平的限制,現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題.窗口期是指機(jī) 體被病毒感染后,到足以被檢測(cè)出抗體的這段時(shí)期.潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)病癥和體征的這段時(shí)期.因此輸入經(jīng)過檢測(cè)正常的血液 /血液制品,仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾?。煌瑫r(shí),可能發(fā)生不良反響.醫(yī)生告知我,如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所

27、不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問題.1 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括發(fā)熱、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命2 .我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1過敏反響；嚴(yán)重時(shí)可引起休克；2發(fā)熱反響；3感染肝炎乙肝、丙肝等；4感染艾滋病、梅毒；5 感染瘧疾；6巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染；7其他輸血不良反響及潛在血源感染；1除上述情況外,本醫(yī)療舉措尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng),如3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生

28、會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血 /血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反響,醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知,我們理解,受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限,在輸血/血液制品過程中上述風(fēng)險(xiǎn)是難以完全預(yù)防的.我L二同意或“不同意 實(shí)施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承當(dāng)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn).假設(shè)在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況, “同意或“不同意 接受貴院的必要處置.患者簽名簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名 醫(yī)護(hù)人員陳述：與患者關(guān)系簽名日期/血液制品治療的原因、必要性以及/血液制

29、品治療相關(guān)的問題.我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血 輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反響,并解答了關(guān)于輸血醫(yī)生簽名簽名日期食管切除手術(shù)知情同意書患者姓名 白素貞 性別 女 年齡50 病歷號(hào)52202疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的食管患有 食管癌,需要在全麻下進(jìn)行 開胸探查術(shù),擬行食管癌切除+胃底吻合術(shù) 手術(shù).食管癌的手術(shù)方法及切除范圍,根據(jù)病變部位及病人的具體情況決定.早期食管癌常常呈現(xiàn)范 圍廣泛的多點(diǎn)病變,原那么上爭(zhēng)取切除食管大局部.中晚期食管癌常常有較廣泛的黏膜下癌細(xì)胞浸潤(rùn), 切除范圍應(yīng)包括食管大局部或食管全長(zhǎng)作胸內(nèi)弓上吻合或在頸部吻合.手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)

30、和對(duì)策醫(yī)生告知我如下食管切除手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體 的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容, 如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克,甚 至危及生命.3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1麻醉意外；2術(shù)中央腦血管意外,可致死亡；3術(shù)中、術(shù)后大出血、甚至需體外循環(huán)止血,休克、植物人,甚至死亡；4術(shù)中損傷周圍組織,重要神經(jīng)、血管、臟器；5術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；6月中瘤或病變侵犯重

31、要臟器無法切除；放棄手術(shù)或僅行轉(zhuǎn)流手術(shù)解決僅是困難；7術(shù)后心腦血管意外,可致死亡；8術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；9術(shù)后傷口感染,傷口愈合不良；10術(shù)后多器官功能衰竭包括急性腎功能衰竭及 DIC等；11術(shù)后呼吸功能衰竭,需氣管插管或氣管切開,長(zhǎng)期機(jī)械通氣,呼吸機(jī)依賴；12術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；13術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸,需長(zhǎng)期帶管或再次手術(shù)；14復(fù)張性肺水月中；15肺炎、肺不張,急性呼吸窘迫綜合征；16心疝,膈疝；17術(shù)后皮下氣月中、血月中；18術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；19單側(cè)喉返神經(jīng)損傷,術(shù)后聲音嘶啞,術(shù)后嗆咳；20雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷,術(shù)后呼吸困難、窒息；長(zhǎng)期氣管切

32、開；21術(shù)后一側(cè)肢體無汗,一側(cè)頭面部無汗,霍納氏征；22月中瘤無法切除,開關(guān)胸；23月中瘤切除不凈,姑息性切除,緩解病癥；24急性肺栓塞；25下肢靜脈血栓；26腦卒中；27吻合口出血,需再次手術(shù)；28吻合口瘦、破裂,需長(zhǎng)期禁食或再次手術(shù),或支架置入；29吻合口狹窄,需行擴(kuò)張治療或再次手術(shù)；30吻合口主動(dòng)脈瘦、吻合口氣管支氣管瘦,死亡；31病變位置較高,需增加切口行頸部吻合或開腹行其他器官代食管術(shù)；32月中瘤侵犯范圍廣,需行聯(lián)合器官切除,如局部肝切除,脾切除,胰體尾切除、結(jié)腸局部切除等;33術(shù)后代食管器官血液循環(huán)差,需再次手術(shù)處理；34術(shù)后乳糜胸,需再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管；35開腹后腸粘連,腸梗阻,

33、腸麻痹；36術(shù)后胃潴留；37術(shù)后胃腸功能紊亂；38反流性食管炎；39胰瘦；40術(shù)后腹瀉；41其它難以預(yù)料的意外如褥瘡、泌尿系感染等；42除上述情況外,本醫(yī)療舉措尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其 他事項(xiàng),如：4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡.5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)

34、舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查 和醫(yī)療廢物處理等.患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在

35、的其它 治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日手術(shù)記錄患者姓名 白素貞 性別 女 年齡50 病歷號(hào)52202術(shù)前診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展期術(shù)中診斷：食管中上段鱗狀細(xì)胞癌 II期a T2N1M0 手術(shù)名稱：開胸探查術(shù),食管癌切除+胃底吻合術(shù) 術(shù)者：XX助手：XX XX麻醉師：XX麻醉方式：氣管內(nèi)雙腔插管全麻.手術(shù)時(shí)間：麻14-06-11 09:00-11:30出血量： 300 ml 尿量： 2000 ml輸液量： 2000 ml 輸血： 無 手術(shù)經(jīng)過：患者全麻成功后,取右側(cè)臥位,常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚及鋪無菌巾單, 右胸后外側(cè)切口, 逐層切開,電灼止血,

36、保護(hù)皮膚,斷第 5肋,切開進(jìn)胸,胸腹腔廣泛緊密粘連,行粘連別離,無胸 水,肺彈性好,外表未觸及月中塊,游離食管.探查食管癌腫位于食管中上段弓后3 X4cm月中塊,局部外侵氣管膜部,食管旁淋巴結(jié)月中大.充分游離食管癌月中食管段,清掃胃左動(dòng)脈旁可疑月中大淋巴 結(jié),擴(kuò)大膈食管裂孔,胃自食管裂孔處拖至右側(cè)胸腔,根治性切除食管癌月中,取出病變之食管,胃 底大彎側(cè)與食管右胸頂部25.5毫米一次性吻合器吻合,閉合胃殘端,增強(qiáng)吻合口及閉合端.將胃 折疊縫合減少胃容積,重建食管裂孔,檢查無活動(dòng)性出血.清點(diǎn)器械敷料無誤后,右胸第八肋間腋 中線置胸管引流一根.膨肺后,檢查無出血,逐層關(guān)胸,關(guān)腹.術(shù)中順,麻醉滿意,術(shù)

37、中出血約 300ml,輸液約2000ml,未輸血,術(shù)畢安返病房,術(shù)后注意生命體征平穩(wěn).標(biāo)本送檢.病人返回病 房.標(biāo)本肉眼所見：癌變之食管中上段長(zhǎng)約15cm,癌變組織呈浸潤(rùn)性菜花狀,大小約 4X3cm0周圍腫 大淋巴結(jié)2個(gè).食管賁門癌手術(shù)記錄姓名 性別 年齡 手術(shù)日期手術(shù)醫(yī)師 第一助手 第二助手 護(hù)士手術(shù)前診斷：食管癌 段 型 期賁門癌 型 期手術(shù)后診斷：食管癌 段 型 期賁門癌 型 期麻醉方法： 麻醉過程情況 麻醉者胸部切口： _胸 側(cè)第 肋間 其他手術(shù)名稱：手術(shù)所見：1、胸膜 粘連、結(jié)節(jié)；胸水無/有、胸水約 ml、外觀2、腫瘤周圍軟組織：正常 ;充血 ; 水腫; 出血多.3、病灶范圍：頸段胸

38、上段胸中段二胸下段侵及賁門；賁門大/小彎側(cè)為主4、病灶大小： 約 cmx cmx cm5、腹腔情況：腹水無/有、腹水約 ml、外觀 肝臟、脾臟、胰腺其他6、腫瘤擴(kuò)展情況：侵達(dá)食管 、侵達(dá)胃壁 侵及組織器官與周圍組織粘連程度：無粘連 ;輕度粘連重度粘連固定.7、腫大淋巴結(jié)情況圖示、分期 T N M、期.清掃淋巴結(jié)用,標(biāo)記.清掃淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移者用O標(biāo)記.可疑淋巴結(jié)未能清掃者用口標(biāo)記手術(shù)內(nèi)容1、病灶未切除原因：處理：?jiǎn)渭兲讲?、活組織病理檢查、減狀手術(shù)轉(zhuǎn)流、置管、造痿局部注射藥物名稱和劑量 2、病灶切除：根治性 ;姑息性及原因 .切除范圍：切除食管長(zhǎng) cm;自然收縮后長(zhǎng) cm;上切緣距腫瘤上緣 cm;

39、下切緣距腫瘤下緣 cm.3、手術(shù)中判斷癌組織殘留 .4、淋巴結(jié)情況：與病灶整塊切除 個(gè)、部位編號(hào), 單個(gè)摘除除 個(gè)、部位編號(hào), 未能切除原因.5消化道重建方式：1、重建臟器：胃空腸結(jié)腸2、移植途徑：左胸腔內(nèi) 食管床右胸腔內(nèi)胸骨后胸骨前3、手術(shù)方式：食管-胃 ,食管-空腸-胃食管-空腸,食管-結(jié)腸-胃4、吻合方式：端-端_;端-側(cè)胃前壁 、胃后壁.5、吻合部位：頸部 ;主動(dòng)脈弓上 ;主動(dòng)脈弓下 .6、吻合方法：食管胃單層吻合.食管胃分層吻合.胃舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合.包套式-食管胃黏膜吻合.隧道式-食管胃黏膜吻合.圍巾式：食管套入長(zhǎng)度 cm 吻合器吻合： 型、號(hào)、商標(biāo). 其他：.7、吻合

40、情況：滿意 不滿意 黏膜對(duì)合欠佳有張力,其他.8、吻合臟器的色澤與血運(yùn) .并行手術(shù)：.轉(zhuǎn)流或食管內(nèi)置管方式:.胸導(dǎo)管：未損傷 _；損傷_；可疑損傷 _；處理舉措 .引流管：胸腔閉式引流管 ,胃十二指腸引流 ,手術(shù)者;記錄者頸部引流負(fù)壓吸引,其他O關(guān)胸前處理：清點(diǎn)器械敷料,沖洗胸腔,抗生素抗腫瘤藥物名稱及劑量O手術(shù)中出血：約ml,輸血紅細(xì)胞懸液?jiǎn)挝?全血mlml.手術(shù)時(shí)間：小時(shí) 分鐘.手術(shù)后病人情況：本例手術(shù)特點(diǎn)：手術(shù)者附注：病例特點(diǎn)、特殊手術(shù)、預(yù)后推測(cè)、圍手術(shù)期處理考前須知等.記錄時(shí)間：術(shù)后病程記錄2021-06-11 14:20患者今日去手術(shù)室在全麻下行食管切除術(shù), 患者全麻成功后,常規(guī)消毒

41、術(shù)區(qū)皮膚,右胸后外側(cè) 切口,逐層切開,斷第5肋,切開進(jìn)胸,胸腹腔廣泛緊密粘連,行粘連別離,無胸水,肺彈性好, 外表未觸及月中塊,游離食管.探查食管癌腫位于食管中上段弓后3 X4cm月中塊,局部外侵氣管膜部,食管旁淋巴結(jié)月中大.充分游離食管癌月中食管段,清掃胃左動(dòng)脈旁可疑月中大淋巴結(jié),擴(kuò)大膈食管 裂孔,胃自食管裂孔處拖至右側(cè)胸腔, 根治性切除食管癌月中,取出病變之食管,胃底大彎側(cè)與食管 右胸頂部25.5毫米一次性吻合器吻合,閉合胃殘端,增強(qiáng)吻合口及閉合端.右胸第八肋間腋中線 置胸管引流一根.膨肺后,檢查無出血,逐層關(guān)胸,關(guān)腹.術(shù)中順,麻醉滿意,術(shù)中出血約 300ml, 未輸血,輸液約2000ml

42、,術(shù)畢安返病房,術(shù)后注意生命體征平穩(wěn).標(biāo)本送檢.病人返回病房.術(shù) 后處置：1、行心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè),吸氧.2、胸管、尿管護(hù)理,保持通暢.3、化痰、平喘、 霧化吸入.4、抗炎、對(duì)癥治療.5、急查血常規(guī).醫(yī)師簽字：2021-06-12 08:20劉*副主任醫(yī)師查房術(shù)后第1天,患者病情穩(wěn)定,略感切口疼痛,無聲音嘶啞,無嗆咳,無反酸、呃逆,呼吸平穩(wěn), 體溫37.0C, BP 145/80mmHg, HR 68次/分,SpOz98%,查體：一般狀態(tài)良好,水柱波動(dòng)在35cm, 為淡血性液,未見明顯黃色乳糜樣引流液,無氣體溢出.尿管通暢,引出尿液約800ml,傷口外敷料無滲血滲液.血常規(guī)回報(bào)：HGB 89g/L, WBC9.5X 109/L.劉主任指示：該病例肺癌術(shù)后病情穩(wěn) 定,目前處置：1.繼續(xù)禁食,全胃腸外營養(yǎng)；2.抗炎、化痰、對(duì)癥治療；3.保持胸腔閉式引流通暢