一個離婚公務員的自白：“先失尊嚴,才能得尊嚴”？

1、不少離婚男人拒談心里話， 獨自把苦惱咽入肚子里， 或一根接一 根地抽悶煙，或一杯一杯地喝悶酒。其實，他們應該把心里話說出來，因為說出來了心里才會暢快， 也才會弄明白為什么會走到這一步。下面是一個離婚公務員傾訴的心里話。對我來說，生命中的 30 多個春天，沒有哪個春天像今年這樣人 到愁來無處會，不關情處總傷心了。今年春節(jié)剛過，我就開始了離婚的艱難歷程。 經歷了這場并非只有兩個當事人的混戰(zhàn)后， 我總算拿到了那個綠 色小本本，可是心情一點兒也不輕松，步伐沉甸甸的，雙腿像灌滿鉛 似的。唉，有誰會想到像我這樣波瀾不驚的人也會有今天啊！ 我家坐落 在離京城幾十公里的半山區(qū)。那十里八村的人出去的不少， 但像

2、我這樣能成為碩士， 能在國家 機關工作，能娶北京姑娘為妻并在京城安家的， 可以說還沒有第二個。對我的成功，老爸老媽心里美得不行。他們的心情我十分理解， 老年人嘛， 哪個不希望兒女有出息？我 對老爸老媽最好的孝敬莫過于?；丶铱纯戳耍?平日即使再忙， 我兩周 至少回一次家。婚后，我每次回去都帶上小趙 - 如今她已是我前妻。小趙心靈手巧，會干事，嘴巴甜，一到我父母家就動手干活，老 媽看見她就高興得合不攏嘴我們家鄉(xiāng)特別重視春節(jié)，一年就過這么一個節(jié)。家鄉(xiāng)過年有一條不成文的規(guī)矩兒媳要盡可能早去婆家， 婆媳妯娌 一起準備年夜飯。 要看誰家兒媳孝順懂事、婆媳關系處得好，似乎就看此舉了。 我們剛結婚那兩三年，

3、小趙都要我除夕那天上午就請假， 一大早 和她一起回我父母家。我要是實在走不開，她就自己提著東西先去。 到了我父母家，她變著花樣地蒸年糕、燉肉、炸丸子。妯娌幾個就數她最能干了， 做同樣的東西，她加點兒佐料一鼓搗， 味道就是不一樣。老媽總是樂顛顛地給東家端去一點兒， 給西家送去一點兒， 有意 無意地顯示兒媳的好手藝， 弄得村里男女老少沒有不夸我媽有福氣的。然而今年，只因為我不肯去給我的上司 - 剛剛提拔為副處長的一 個大學校友 - 拜年，小趙便堅決不和我一起回老家過年了。她心里明白，這對我們家，特別是我老爸老媽來說意味著什么。 為了能讓小趙回老家過年， 我?guī)缀踯浀挠驳姆椒ㄈ贡M了， 就差沒給她下跪

4、當然，我的原則沒改變絕不去給那個上司校友拜年！ 我堅持不去 給那個上司校友拜年當然有我的道理。那個校友是本科生，我是研究生，他比我早進機關兩三年。 過去，我們大家是師兄弟，有什么事就辦什么事，完全不講究官 場流行的那一套?，F(xiàn)在，他提為副處長，我為什么要趕去拍他馬屁？再說，我不去 別人家拜年而只給他拜年，外人會怎么看我？我把不去的理由向 小趙說了又說， 可她就是非要我去不可， 還氣呼呼地說我不懂先失尊 嚴，才能得尊嚴！你簡直就沒救了，非栽大跟頭不可！小趙堅決 不和我回老家過年，我只好自己回去。該如何向父母解釋呢？一路上， 我絞盡腦汁地編能說得過去的理 由如說小趙加班或身體不舒服， 可有誰會相信呢

5、？看來， 我只能說她 父親病重。誰叫她不仁，我也只好不義。 到家不一會兒，那些哥兒們陸續(xù)來看我，他們也是難得回家的。 他們見小趙沒和我一塊兒回老家，沒有一個不驚訝的。我只好按事先想好的一次次胡亂搪塞， 說她父親病重， 什么血壓 高呀、心律過速呀、有中風前兆呀，反正病得挺危急的我也知道 自己這么做不對， 盡管老岳父確實身體不太好， 但我這么說不是咒他 么？于是， 我每說一次就在心里罵自己 "混賬東西 "一次，同時暗暗祈 禱他老人家健康長壽，千萬別和我一般見識。聽說親家翁病重， 老爸老媽馬上急了， 逼我吃完年夜飯就趕回去照顧岳父，還讓我把地址寫清楚，并要我轉告岳父，他們年初一一

6、大 早就到醫(yī)院去看他。我被逼得實在沒轍，只好悄悄地向老爸老媽說實話。老爸聽我這么一說，一屁股坐在椅子上悶頭抽煙，老媽頓時眼淚 就掉了下來。哥哥、嫂嫂和弟弟、弟媳見老爸老媽神態(tài)異常，一個勁兒地追問 出了什么事。老爸抬起頭來看了看他們，又看了看我，支支吾吾地說小趙她爸 病重年初一一大早，老爸老媽見我要走，再三勸我多住幾天，可 我還是走了。我能從他們的眼神中看出他們的失望、痛苦和無奈有多么沉重一想到我長這么大，沒能報答養(yǎng)育之恩，反讓老爸老媽跟著著 急，就恨不得抽自己幾大耳光！拜年風波促使我下決心離婚這種日子 我絕不再過下去了！要是小趙還能像我們剛剛認識時那樣， 該有多好 啊！五年前的一次業(yè)務研討會上

7、，我認識了小趙。她在機關下屬的一個公司當會計，臨時抽到會議來管會務。當時，我和一位處長一起參加會議，住宿和訂票等一應事宜都由 我來張羅，就為了這，我和小趙打了幾次交道。我覺得小趙眉清目秀，挺文靜的，辦事井井有條，態(tài)度也好，不 由得多看了她幾眼，跟她多說了幾句話?；乇本┲螅覀冮_始約會。那時我最喜歡她的就是她能管我，而且管得無微不至、十分熨帖我倆出去玩，她會把吃的、用的包括坐在地上用的報紙都帶齊； 我說想寫文章，她會不聲不響地跑到圖書館找來一大堆資料； 我要是 出差，她更要忙上一大陣子，準備各種應急藥物，買來一些零食，還 注意聽天氣預報，告訴我應該帶什么衣服我是從農村出來的， 早 在初中就一個

8、人在外面上學，什么不是自己一個人扛??？小趙的溫柔 細心和體貼入微很快就使我陶醉了，我覺得自己能找到這樣的女孩做 媳婦，真是前世修來的福！那些日子里，我美得上樓能一步邁三個臺 階。結婚之后，小趙對我特別好，像寵愛孩子那樣寵愛我，細心地照 顧我的飲食起居，里里外外都安排得十分周到。我愛吃餃子，她就換著各種餡兒給我做；我沒有常吃水果的習慣， 每天吃過飯后她都把水果削好，一口一口地喂我。后來，我慢慢發(fā)現(xiàn)，小趙那周到細致對我這個大男人來說既是一 種享受，也是一種負擔和累贅。剛結婚時，我們住在筒子樓里，家里沒有浴室，用水要到外面端， 光一早一晚的洗漱用水就不知要來來回回折騰多少回。有時候，我趁她不注意，偷

9、偷簡化一兩道程序，可十有八九會被 她發(fā)現(xiàn)，這樣一來，我挨她批不說，還得照樣補上，弄得我煩不勝煩。我事后想想，這畢竟是生活瑣事，老為此鬧氣不值得，也就耐著 性子盡量按她的要求辦。不過我心里卻不舒服城里人愛干凈， 這我能理解，可像她這樣也 未免太過分了！洗手也用一大盆水，那也是太浪費了。小趙文化水平不高，看的中外小說可不少。她老拿書里主人公言行來對比現(xiàn)實生活中發(fā)生的事， 一再語重心 長地向我托付終身， 說這輩子就指望我來改換門庭， 讓她躋身上流社 會了。她還說她那年去黃山時算過命， 老和尚說她有幫夫命， 將來一定 夫貴妻榮等等。那時候，我被她寵得不知天高地厚，對她說的自然滿口應承。后來我才知道，

10、她的幫是怎么一種幫法 - 我的任何事她都要插一 杠子，而且我必須一點兒不走樣地照她的指示去做。我可是有自尊心的男人，從小就十分爭強好勝、輕易不服輸，怎 么受得了她的那一套？不久，小趙開始實施她的幫教工程。有一天，她細細地端詳我，若有所思地說看你長相、 身高、學歷、 工作崗位等硬件都還行，就是軟件差了點兒，得努力?。∥覇査趺?努力法，她詭秘地一笑 "你就看我的吧！ "后來，我慢慢悟出來她是嫌 我穿戴舉止太土氣，要我先從穿戴上 " 脫貧"。這下我可遭殃了一到周末， 她就拉著我去轉商場和專賣店， 我們 好不容易相中一件衣服，試試也挺合身，可她就是不買，只是記

11、下號 碼和款式，再與其他商店的反復比較，才在最便宜的商店掏錢買。衣服買回家后，我還得按她設計的穿。 本來按我的脾氣，要這樣折騰，我寧可不穿。頭一年，我不好意思辜負她一片心意， 還是乖乖地穿上衣服接受 她的訓練。但她還是不滿意，不是嫌我走路太快，就是嫌我沒有挺胸收腹， 動作不瀟灑。我活了這么大， 還是從她那里得知自己居然身形不正 - 肩膀一高 一低，兩條腿一長一短。讓她說得多了， 我竟覺得自己是瘸子， 在她面前都不知該怎么抬 腿邁步了我要不按她的指導做，她就會像專制家長批評不爭氣的 孩子那樣批我。她這樣一兩次我可以不計較， 可多了我能不火冒三丈嗎？偏偏她 還一個勁兒地說是為了我好，一而再、再而三

12、地逼我就范。這么一來二去地爭爭吵吵，紅眼、紅臉的時候逐漸多了。 趕上和小趙一起去聚會或到別人家做客， 我就更手足無措了， 動 輒得咎。當然，小趙也不輕松，因為她總是管著我，一會兒向我使眼色， 一會兒拽拽我的衣角提醒我該做或不該做?；丶业穆飞希炔患暗郊?，就不分青紅皂白，不停地評判我哪 句話說得不得體、哪件事根本不該提等等，經常說得我又羞又惱，恨 不得轉身躲開她，躲得越遠越好。更讓我氣惱的是，她說完了還要我表態(tài)，不表態(tài)不行，表態(tài)不認 真也不行， 說我不能辜負人家一片愛心！ 我明白這話沒錯 - 人家要是 不愛你，不把你當回事，才不會這么操心費力呢， 可心里就是不舒服。于是，我嘴上應酬， 心里卻一

13、次次賭咒發(fā)誓下次絕不跟她一起出 去！除了外包裝，小趙更在乎我事業(yè)有成。機關工作，誰都知道不過是搞搞調研、抄抄寫寫，或按程序做些 事務性的具體工作。機關里像我這樣的碩士一大把， 就連博士也有好幾個， 大家都一 樣干活，也沒有什么不平衡的。我覺得像我這樣既沒背景， 又沒下海經營本事的人， 能在國家機 關當公務員，工作穩(wěn)定，收入水平中上，還能享受貨幣分房待遇，也 算可以了。至于事業(yè)， 我何嘗沒考慮過？我在大學學的是哲學， 后來又發(fā)奮 考研究生，為的就是事業(yè)啊。不過在機關，我只是社會龐大的管理機器中的一顆小小螺絲釘， 既有它的價值，也有它的尊嚴，但從總體上說，小螺絲釘只能隨大機 器運轉，要說體現(xiàn)個人存

14、在價值， 我覺得就是踏踏實實地把自己的工 作做好。當然，也有人把升官作為事業(yè)是否有成的衡量標準， 認為辦事的 與主事的不可同日而語，官越大責任越重，發(fā)揮的作用也越大，事業(yè) 就越是有成。可在我心目中，當官絕對不是目的，不是直接的追求目標。 說實話，那種不擇手段往上爬的事我做不來，也讓我鄙夷不屑。 偏偏小趙對我的期望就是當官，在她看來，當官就是一切，一切 為了當官。為此，她常常逼我履行諾言。小趙指的諾言是當初我與她談戀愛時對她許的愿我 32 歲要成為副處長， 36歲要升為正處， 40歲前要登上副局臺階這通瞎說全是當時熱昏了頭、 想討好她才說的， 說過我就扔到腦 后去了。沒想到小趙句句聽進心里、記在

15、腦海里了，經常提起這事，要我 履行。去年我 32 歲，到機關工作六年。雖說研究生畢業(yè)到機關工作的， 也有干了五六年就被提為副處長 的，可我能不能提也不是我說了就能算數的。小趙卻不依不饒， 一連舉出我好幾個同學、 同事的名字來質問我 人家怎么就能上去？她常為這事傷我的自尊心， 常讓我體會到什么叫 咬定青山不放松，百煉鋼成繞指柔。我真希望小趙自己也學點兒什么， 也對自己寄予點兒希望， 甚至 希望她交個異性朋友，只要不太過分就行好歹讓我放松放松， 喘 一口氣。然而，小趙對我不僅一點兒不放松，而且隨時間推移，越來越緊 地逼我上官山。她說要當官，首先就要與當官的搞好關系。要不，你表現(xiàn)再好，領導不賞識、不

16、推薦也白搭。 她每天都叮囑我要見機行事。她到處去打聽小道消息， 某某領導有哪些背景， 某某與某某關系 如何，還經常耳提面命要我到領導面前拍馬屁、邀功領賞，還美其名 曰天上不會白掉餡餅，只有付出才有收獲等等。為了幫我， 小趙借來許多名人傳記讓我讀， 又找來國畫、滄 浪之水、水災等描寫官場的小說讓我學習、借鑒。她總是說快看看人家是怎么干的。你學著點兒！我隨手翻了翻，那些書里寫的還真是重重暗道玄關， 十分驚心動魄。她還非要我對號入座不可，我說那不過是小說，典型化了而已， 我們機關可不這樣。這下子她更不放心了，說我腦子里缺根弦，迂腐得不可救藥 那年 9 月，我們副局長的兒子帶著洋兒媳和孩子從美國回來探

17、親，大家覺得挺新鮮的， 湊在一塊兒買了些玩具， 然后一起去副局長家里玩。當時，我在外面參加一個會議，沒有趕上這次聚會。沒趕上就沒趕上了， 這能算什么大事呢？可小趙不依不饒， 非要 我買點兒東西單獨再去一次不可。我心里十分不情愿我跟那副局長不熟， 再說，他洋孫子可不可愛 關我啥事！可小趙堅持說這是聯(lián)絡感情的機會，你不要小看這些事， 這都是為你添磚加瓦呀！同樣的資歷，誰上誰下，到時一比就比出來 了！她催了好幾次，見我還是不肯去，急了，罵我是推著不走，打著 不動，上不了臺面，還說我這輩子只能是看著人家吃香的、喝辣的， 一輩子就是端茶倒水小公務員的命有一次， 她把我的火一下子拱 上來，我口不擇言地反駁

18、她你現(xiàn)在后悔了？當初為什么不直接找一個 大官或大款？那不比這操心費力現(xiàn)培養(yǎng)省事？這下子可惹大禍了。她不依不饒地一邊哭，一邊把我不求上進的劣跡統(tǒng)統(tǒng)數落一遍， 然后收拾幾件衣服摔門而去。后來，眼看國慶節(jié)快到，老這樣僵下去也不是辦法，我只好壓住 火氣去接小趙回家。她見面的第一句話就是你到底去沒去局長家？我靈機一動， 連忙 點點頭都這樣了， 還敢不去？我要不去不是真的不可救藥了嗎？她又 問我給局長買了什么，我隨口說買的是一套智力拼圖積木。她再問我花了多少錢，我一時不知該說多少，就打馬虎眼說 100 多元吧，反正有發(fā)票。她竟向我要發(fā)票，我只好說忘了放哪里了。于是，她說我肯定是騙她，眼淚又掉下來。我估計她

19、又要開始那一套說辭，趕緊打岔。 她把臉一板，說你什么時候找到發(fā)票，我就什么時候回家！這回 輪到我傻眼了我根本沒去副局長家， 哪來的發(fā)票？即便從哪里找到發(fā) 票，日子也對不上號啊。我這么一想，便一口咬定找不到了。沒想到她這回真的較上勁了，任我怎么說軟話她都不改口。我又氣又恨， 火呼呼地直往腦門子上躥， 要不是怕國慶節(jié)不回去 沒法向老爸老媽交代，我真想甩手就走。這次較量的結果是小趙得逞了 - 我倆一起去了一趟副局長家才 算作罷。我在綜合處工作，雜事特別多。有一段時間，我們處負責籌備一個會議， 我?guī)缀跆焯於际谴螂娫?、復印材料什么的，心里特別煩小趙卻挺想得開， 說公務員不做點兒公務怎么成呢！ 我聽了心里

20、 覺得挺寬慰。誰知小趙跟著就動起腦筋來你可以業(yè)余寫些文章呀， 別真的把專 業(yè)都丟了！從那天開始，天天晚上她只允許我看新聞聯(lián)播，然后 就轟我去小屋子里寫文章。我好長時間沒動筆了，一時無從下手，急得直罵自己活該，自找 不痛快！騎虎難下的我只能找些書報雜志先看看行情。晚上 10 點半左右，她給我加餐，拿來一杯牛奶加幾片面包或夾 心餅干什么的，讓我既十分感動，又特別難受。一段時間過去了，小趙看我老不出活，氣不打一處來，又開始陰 陽怪氣地埋怨人越待越懶，嘴越吃越饞，狼行千里吃肉，狗行千里吃 屎。再就是沉下臉來摔摔打打，讓我一刻也不安寧。 有時候我真希望她大吵大鬧，那樣我心里窩的火也可以出出啊， 也會好受

21、得多！周末，我想多睡一會兒，小趙故意早早就起來折騰。我想吃餃子，她說吃面條多省事，我一個人做就行了。我想多看一會兒電視， 她就在電視機前走來走去， 鬧出挺大的聲 響；我用眼角冷冷地看著她表演， 故意坐著不動，看她還有什么招數， 心想，大不了就是不讓我親近她唄！她老是債主一樣這么揮鞭趕我， 催命似的，誰還有心思跟她親熱？我不過是想借此緩和一下氣氛， 她倒來勁了，好像我多沒臉沒皮，下賤得沒有那事就受不了似的！我 心想，我是人，受過高等教育的人，不是動物！再后來，她生氣，我 就由她去，索性不理她。有時候吵架生氣，兩人就一個星期誰也不理誰。時間長了， 何止雙方感情越來越淡， 甚至還有一種遏制不住的恨

22、意在我心頭縈繞唉，早知道這樣，結什么婚呀！自己一個人過多好！ 結婚快五年了，幸虧我們還沒生孩子。婚后第一年，小趙說，不能生，我們自己要享受生活；第二年， 小趙說，還不具備條件，經濟和事業(yè)上還要再打點兒基礎；第三年， 我媽和我們一家人都急了， 恰巧有分房風聲， 小趙說還是等房子拿到 手再生吧；后來，房子好容易安頓好，我倆卻誰也沒再提孩子的事， 兩人天天雞吵鵝斗的， 大概潛意識中都擔心， 怕不能給孩子一個完整 的家吧離婚后，生活一片混亂還在其次，可怕的是我總打不起精神來，再也找不到以前的那種興致勃勃的感覺。我試圖把英語拾起來，甭管出不出去，考個托?；蜓潘际裁吹?； 還想參加計算機考級，拿個證再說可偏

23、偏就是靜不下心來。此外，有些想法老糾纏我小趙口口聲聲說愛我， 還說愛得很深很 深，可怎么會像三娘教子 " 般逼我成才？她怎么就不明白這樣是把我 當牲口趕？我心里總在想，有名言曰生命誠可貴，愛情價更高，若為 自由故，兩者皆可拋。我現(xiàn)在是自由了，可將來呢？我怕今后還會犯同樣的錯誤。 記得一位哲人說過我們自以為愛上的是天使， 結果卻是魔鬼； 我 們自以為得到的是幸福，事實卻是災難。我之所以沮喪和害怕還在于，如果重新來過，再遇上像小趙那樣 的人怎么辦？每當我想起分手時小趙那哀怨的神情，心里很不安。 聽人說小趙一直感覺很委屈，她說她付出了那么多，沒想到最后 卻是這樣的結局。她還說我辜負了她的一

24、片苦心。本 word 為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensive care unit ,ICU)內獲得的肺炎、

25、 呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護 理(醫(yī)療)相關性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹

26、?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質 ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30

27、次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內肺部病變擴大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學會(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標準包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數（PaO2/Fi

28、O2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病

29、原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精

30、中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的

31、死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重

32、。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣

33、原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、

34、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰

35、竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（PSB經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內采血標本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的