電力工程建設(shè)項(xiàng)目全過程跟蹤審計(jì)

1、摘要在電力工程建設(shè)中， 對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行全過程的跟蹤審計(jì)既是 保證相關(guān)資產(chǎn)不受侵蝕的一種方法，也是工程質(zhì)量得到保證的基石。 隨著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展， 也伴隨著我國(guó)電動(dòng)汽車的大力發(fā)展， 在各 大中小型城市， 特別是人口密集和工業(yè)密集的城市， 對(duì)于電力的需求 將會(huì)越來越大，隨之而來的就是進(jìn)行更多電力工程建設(shè)的迫切需求。 而如何確保電力工程的質(zhì)量， 保護(hù)國(guó)有資產(chǎn)不被侵蝕， 是我們需 要提前進(jìn)行思考的問題， 本文將從幾個(gè)重要的階段進(jìn)行相關(guān)的闡述關(guān) 鍵詞電力工程； 全過程跟蹤審計(jì)一、 工程立項(xiàng)與設(shè)計(jì)階段進(jìn)行相關(guān)的 控制審計(jì) 1 在項(xiàng)目決策階段， 全過程審計(jì)控制是對(duì)于整體投資資本控 制的優(yōu)先思考的一個(gè)部分決策階

2、段雖然需要花費(fèi)的項(xiàng)目款相對(duì)于整 個(gè)工程建設(shè)中比例較小， 但對(duì)于整個(gè)項(xiàng)目投資而言， 在這個(gè)階段所使 用的部分資金對(duì)整個(gè)工程產(chǎn)生的影響卻是巨大的， 所以我們應(yīng)該對(duì)這 個(gè)階段進(jìn)行特別的關(guān)注。在項(xiàng)目的決策階段，在考慮好實(shí)地情況、附近城市、工業(yè)區(qū)對(duì)于 電力的需求等情況后，確定整個(gè)工程所要進(jìn)行建設(shè)的地點(diǎn)、規(guī)模，并 且根據(jù)相關(guān)行業(yè)與法律規(guī)定，科學(xué)地確定整個(gè)工程的等級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)，對(duì) 將要建設(shè)的電力工程是否在技術(shù)上可行、 是否在經(jīng)濟(jì)上實(shí)惠、 對(duì)于附 近的環(huán)境是否會(huì)有破壞、是否會(huì)影響相關(guān)的地質(zhì)、水源、生態(tài)等方面 進(jìn)行全面系統(tǒng)的分析、 并且邀請(qǐng)多方智庫進(jìn)行相關(guān)的論證， 做出多個(gè) 可行的選項(xiàng)，并且選擇論證后安全可靠、可實(shí)

3、現(xiàn)的選項(xiàng)進(jìn)行施工，做 好該電力工程建設(shè)項(xiàng)目的投資預(yù)算的編制與審查， 再經(jīng)由行業(yè)的相關(guān) 部門批準(zhǔn)以后，就可以作為建設(shè)項(xiàng)目總投資的計(jì)劃控制額， 施工時(shí)期， 任何人不經(jīng)系統(tǒng)召開會(huì)議進(jìn)行論證或?qū)ν蝗怀霈F(xiàn)的不可抗力的影響， 均不可以對(duì)整個(gè)項(xiàng)目的決策進(jìn)行任何的更改。這樣，我們可以通過對(duì)決策的嚴(yán)格執(zhí)行， 來保證整個(gè)工程可靠并 且可控。而甲方對(duì)于該項(xiàng)目的建議書和可行性研究報(bào)告應(yīng)該根據(jù)實(shí)際出 發(fā)，既能準(zhǔn)確地展示自己的意見與意圖，更應(yīng)該體現(xiàn)對(duì)于環(huán)境、相關(guān) 法律的尊重，并且相關(guān)建議書與可行性研究報(bào)告是否合理合法與投資 的最終利益息息相關(guān)， 投資方應(yīng)對(duì)擬建項(xiàng)目的地址選擇、 所需要完成 的功能、所想達(dá)到的建設(shè)規(guī)模、建設(shè)

4、中依據(jù)的相關(guān)工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、各 種設(shè)備的選用、施工中各個(gè)階段所進(jìn)行的施工與所使用的材料環(huán)境影 響評(píng)價(jià)、該工程所涉及的最終使用年限等進(jìn)行準(zhǔn)確詳細(xì)的闡述， 并編 寫出相關(guān)的可行性研究報(bào)告。在可行性研究報(bào)告中所確定的各項(xiàng)次的指標(biāo)將有比例地指導(dǎo)整 個(gè)電力工程建設(shè)項(xiàng)目的總體工程投資款項(xiàng)。投資預(yù)算在編寫時(shí)應(yīng)充分估計(jì)項(xiàng)目建設(shè)過程中、 項(xiàng)目完成后的效 益和風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)辦法和預(yù)防措施。讓決策層提前知道完成項(xiàng)目所需的資金量、 項(xiàng)目的投入產(chǎn)出和經(jīng) 濟(jì)效益，從而為決策層做出正確的投資決策而服務(wù)。2建設(shè)項(xiàng)目發(fā)包階段投資控制的審計(jì)在項(xiàng)目的決策和設(shè)計(jì)階段實(shí) 施有效地控制， 投資方可以對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行合理的控制， 但是

5、更重要 的是對(duì)施工過程中的控制。歷年的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)證明， 控制整個(gè)電力工程項(xiàng)目的發(fā)包階段， 是控 制工程投資的一種有效手段。但是，如果整個(gè)工程建設(shè)項(xiàng)目相關(guān)的工程合同和文件不夠嚴(yán)密、 明確時(shí)，對(duì)整個(gè)工程交接都會(huì)產(chǎn)生麻煩。因此，我們需要在這個(gè)階段進(jìn)行重點(diǎn)控制。1 完善工程前的招標(biāo)文件，并做好相關(guān)的管理工作。2 編制工程進(jìn)度所對(duì)應(yīng)的款項(xiàng)或工程量清單。3 對(duì)大宗材料和大型設(shè)備實(shí)行分人、單獨(dú)招標(biāo)采購。4在投標(biāo)和答辯中，盡可能清晰明了地劃分在工程過程中的相關(guān) 控制措施，確定各方相對(duì)應(yīng)的責(zé)任。減少在工程進(jìn)行過半時(shí)出現(xiàn)的索賠問題而影響整個(gè)工程的進(jìn)度。5擬定工程協(xié)議時(shí)要聘請(qǐng)相關(guān)專業(yè)人員，以保證整個(gè)合同的措辭 準(zhǔn)確，

6、避免由于合同問題而對(duì)投資的資本產(chǎn)生損害。因此，在這個(gè)階段， 我們應(yīng)該在招標(biāo)過程中按照相關(guān)法律法規(guī)的 要求進(jìn)行公開、公平的審計(jì)。3 工程事中控制是做好全程跟蹤審計(jì)的關(guān)鍵 1 對(duì)施工單位工程實(shí) 施組織措施監(jiān)理單位和施工單位必須明確相關(guān)的責(zé)任與任務(wù)分配。審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)在工作中密切合作，對(duì)施工過程進(jìn)行完整的監(jiān)督， 以保證工程建設(shè)資金不被挪作它用 2 對(duì)施工單位實(shí)施經(jīng)濟(jì)措施每實(shí) 施一項(xiàng)工程所規(guī)定的事項(xiàng)， 根據(jù)整個(gè)工程的工程款的準(zhǔn)備情況， 會(huì)計(jì) 人員必須提前制定好工程款相應(yīng)的投入計(jì)劃。在項(xiàng)目施工的過程中， 還需要按時(shí)對(duì)施工單位的工程進(jìn)度進(jìn)行考 察，并且根據(jù)整個(gè)工程的工期計(jì)劃進(jìn)行階段性的驗(yàn)收， 并要求工程的

7、建設(shè)單位相關(guān)責(zé)任人按時(shí)上報(bào)相關(guān)的進(jìn)度報(bào)表。相關(guān)審計(jì)人員需要查看所上報(bào)的進(jìn)度是否和實(shí)際相同。 審計(jì)人員此時(shí)就能夠通過整個(gè)工程的進(jìn)度， 計(jì)算相應(yīng)的工程款應(yīng) 當(dāng)?shù)氖褂们闆r，從而復(fù)核工程款，再由審計(jì)人員簽發(fā)。這樣可以按時(shí)對(duì)工程款進(jìn)行管制， 對(duì)實(shí)際支出的工程款與計(jì)劃投 入的工程款數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集與比較， 如果發(fā)現(xiàn)有與方案不符的偏差， 可 以做到及時(shí)糾正分析， 并且可以立即采取有效措施， 防止工程款不必 要的流失，以保證相關(guān)建設(shè)資金能投入到所需要的地方。3對(duì)施工單位工程實(shí)施技術(shù)措施每個(gè)項(xiàng)目必須在之前制定好的圖 紙的基礎(chǔ)上進(jìn)行。在開工前，建設(shè)單位通過監(jiān)理單位一起檢查工程建設(shè)項(xiàng)目的藍(lán)圖， 這是一個(gè)非常重要的步驟。

8、這項(xiàng)工作關(guān)系到施工圖是否有效與可行， 可以保障施工質(zhì)量， 以 及判斷投資是否合理，所以建設(shè)單位必須認(rèn)真對(duì)待。4 施工單位合同措施的實(shí)施在簽完工程合同后，一是做好施工記 錄；二是參與合同修改、補(bǔ)充工作應(yīng)當(dāng)實(shí)行聯(lián)合審計(jì)制，需要由相關(guān) 的資產(chǎn)部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門層層把關(guān)，從而盡可能降低工程中 不必要的工程款的支出。5工程事后審計(jì)是控制工程投資的最后保證建設(shè)單位在完成了工程進(jìn)度、質(zhì)量、 投資三大控制目標(biāo)后，將全部能源投入到工程竣工決 算中?，F(xiàn)階段，作為建設(shè)單位的審計(jì)部門，必須審查施工階段、質(zhì)量和 投資三大控制目標(biāo)的實(shí)施情況。根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)， 對(duì)工程造價(jià)是否有效控制、 工程質(zhì)量是否達(dá) 到合同規(guī)定進(jìn)

9、行審查。項(xiàng)目交付是否真實(shí)完整， 是否有任何未完成項(xiàng)目或增加建設(shè)現(xiàn)象。 后期審計(jì)的重點(diǎn)是雙方的工程結(jié)算。為了避免施工單位預(yù)算人員打算增加項(xiàng)目和反復(fù)計(jì)算， 應(yīng)檢查決 算的編制是否符合規(guī)定，審查工程費(fèi)征收的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率是否符合規(guī)定。一般來說，土木工程材料的成本占建筑投資總成本的 70左右。 近年來， 建筑市場(chǎng)的材料發(fā)生了很大的變化， 施工單位在控制建 材用量方面存在諸多漏洞。一旦失去監(jiān)控，項(xiàng)目的投資就無法控制，導(dǎo)致企業(yè)增大損失。 因此，通過工程審計(jì)，我們可以控制建材的正確用量，從而控制 建設(shè)項(xiàng)目的投資，以提高投資的效果。6審查工程項(xiàng)目的隱蔽工程記錄，變更簽證單隱蔽工程中的簽證 在工程結(jié)算中經(jīng)常引起爭(zhēng)議。

10、因?yàn)槭┕し娇隙〞?huì)想辦法鉆空子獲得更多的利益， 并且調(diào)查、 清 查隱蔽工程記錄需要甲方單位的施工現(xiàn)場(chǎng)員必須在整個(gè)施工過程中， 經(jīng)常到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行考察， 了解施工的內(nèi)容， 才能確保最后甲方所看 到的簽證內(nèi)容與施工內(nèi)容相穩(wěn)合。在簽證單上只體現(xiàn)工程的內(nèi)容，而不能展示費(fèi)用詳單。 這就需要甲方代表在運(yùn)用知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的同時(shí)還能堅(jiān)守自我，不弄虛作假。總之，在對(duì)電力工程建設(shè)項(xiàng)目的審計(jì)過程中， 既要講法律又要說 實(shí)話，堅(jiān)決杜絕非法行為。二、小結(jié)對(duì)于電力工程建設(shè)項(xiàng)目的投資全過程控制是企業(yè)發(fā)展的 趨向。為了使對(duì)于電力工程建設(shè)項(xiàng)目的投資有效且達(dá)到有效率， 在整個(gè) 電力工程建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)的初期， 我們就應(yīng)當(dāng)把控制重點(diǎn)延

11、伸到投資決 策和設(shè)計(jì)階段， 特別是要關(guān)注策劃的關(guān)鍵設(shè)計(jì)階段， 達(dá)到對(duì)于電力工 程建設(shè)項(xiàng)目投資所需要的效果。同時(shí)，我們應(yīng)該實(shí)行一體化管理的項(xiàng)目投資估算、概算、預(yù)算、 合同價(jià)、結(jié)算價(jià)和最終決算，加強(qiáng)項(xiàng)目投資的主動(dòng)控制，強(qiáng)化整個(gè)電 力工程建設(shè)項(xiàng)目過程的審計(jì)能力， 從而提高電力工程建設(shè)項(xiàng)目的投資 效益，其意義重大。參考文獻(xiàn) 1 曹慈明建設(shè)項(xiàng)目全過程跟蹤審計(jì)實(shí)務(wù) 北京中國(guó)時(shí) 代出版社， 20162 冉龍君淺談企業(yè)基建工程跟蹤審計(jì)及重點(diǎn) 中國(guó) 審計(jì)， 2001，145作者高青翔單位福建省送變電工程有限公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

12、重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和

13、健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間

14、質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) ,

15、亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)

16、v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)

17、熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損

18、， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感

19、冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型

20、表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光

21、免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷

22、和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表

23、現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血

24、培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得