電力物資管理工作中存在的問(wèn)題與對(duì)策

1、電力物資管理工作中存在的問(wèn)題與對(duì)策在我國(guó)，無(wú)論是工業(yè)用電還是日常的民用電供應(yīng)， 都必須有強(qiáng)大 的動(dòng)力系統(tǒng)，促進(jìn)管理標(biāo)準(zhǔn)化才可以為社會(huì)提供足夠的電力資源。電力行業(yè)在電力生產(chǎn)成本和材料成本上及基本建設(shè)項(xiàng)目投資上 占據(jù)了較大的比例。由于電力行業(yè)年度的采購(gòu)資金總額是固定的， 但采購(gòu)權(quán)限的分散， 造成采購(gòu)需求的準(zhǔn)確程度不高， 分散的采購(gòu)不利于對(duì)于一個(gè)企業(yè)物資 采購(gòu)整體需求的把握。最終造成資金難以得到較好的控制，也更容易滋生腐敗問(wèn)題。另外，電力企業(yè)對(duì)于供應(yīng)商管理是相對(duì)較弱的， 在供應(yīng)商中沒(méi)有 收集相關(guān)信息形成一個(gè)可供利用的信息資源庫(kù)。近年來(lái)，一直提倡使用閑置的材料，以減少積壓的庫(kù)存，但許多 電力企業(yè)發(fā)現(xiàn)，

2、 盡管盡量地清理相關(guān)產(chǎn)品庫(kù)存， 閑置物資的總量仍在 逐年增長(zhǎng)。很顯然這樣的現(xiàn)象是由于閑置商品倉(cāng)庫(kù)沒(méi)有得到正確使用， 最終 導(dǎo)致了企業(yè)物資資料的堆積。1電力物資管理的意義供應(yīng)計(jì)劃、組織和控制等相應(yīng)的程序是物 資有效管理的關(guān)鍵。做好物資管理，有利于物資資源的合理使用，在節(jié)省材料，提高 產(chǎn)品質(zhì)量，降低生產(chǎn)成本， 加速資金周轉(zhuǎn)，提高企業(yè)利潤(rùn)方面具有重 要作用。電力行業(yè)在電力生產(chǎn)成本和材料成本上及基本建設(shè)項(xiàng)目投資上 占據(jù)了較大的比例。同時(shí)，完成電力產(chǎn)品的生產(chǎn)和消費(fèi)安全對(duì)于供電質(zhì)量的保障具有 重要意義，在材料的選擇和匹配上對(duì)于一般工業(yè)企業(yè)提出了更高的要 求。電力行業(yè)的物資是電力工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程所需的必要儲(chǔ)備，

3、 這些材料 用于日常生產(chǎn)的組織、計(jì)劃和控制方面。電源管理是一門科學(xué)、系統(tǒng)、細(xì)致的工作，是電力企業(yè)生產(chǎn)管理 中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)， 是電力企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中密切相關(guān)的一個(gè)部分。做好這項(xiàng)工作， 可以大大提高電力產(chǎn)品的質(zhì)量， 對(duì)于加速資金周 轉(zhuǎn)，降低生產(chǎn)成本，節(jié)約和合理使用材料的具有非常重要的意義。2 電力物資工作存在的問(wèn)題 21 沒(méi)有統(tǒng)一采購(gòu)流程，采購(gòu)權(quán)限未 能合理分配在過(guò)去的幾年中， 許多電力企業(yè)基層部門經(jīng)常因?yàn)楦鞣N理 由使用采購(gòu)資金， 甚至車間和班組也可以自由支配采購(gòu)資金， 這就為 物資管理帶來(lái)的問(wèn)題。整體看來(lái)， 由于目前電力行業(yè)中統(tǒng)一采購(gòu)機(jī)制的缺失， 電力行業(yè) 采購(gòu)權(quán)限分散，導(dǎo)致行業(yè)采購(gòu)權(quán)限的分

4、配不夠合理。在采購(gòu)程序上過(guò)度放權(quán)， 不利于對(duì)于一個(gè)企業(yè)物資采購(gòu)整體需求 的把握，極易造成采購(gòu)計(jì)劃與企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)需求之間產(chǎn)生嚴(yán)重的信息 不對(duì)稱問(wèn)題，最終造成企業(yè)資金的利用實(shí)效性難以得到較好的控制。22 缺乏健全的物資采購(gòu)價(jià)格管理機(jī)制目前，許多電力企業(yè)對(duì)于 相應(yīng)的原材料采購(gòu)價(jià)格沒(méi)有設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)體系， 在采購(gòu)的過(guò)程中， 缺乏外 部監(jiān)督和限制。此外，一些發(fā)電廠內(nèi)部采購(gòu)分工不明確， 有些采購(gòu)部門負(fù)責(zé)供應(yīng) 商管理，同時(shí)也負(fù)責(zé)采購(gòu)， 采購(gòu)過(guò)程中有可能產(chǎn)生漏洞，沒(méi)有一個(gè)能 夠提高效率的嚴(yán)格的監(jiān)督和制約機(jī)制。另外，對(duì)于供應(yīng)商管理是相對(duì)較弱的， 沒(méi)有收集相關(guān)供應(yīng)商信息 形成一個(gè)可供利用的信息資源庫(kù)，提供一個(gè)穩(wěn)定的交易

5、平臺(tái)。供應(yīng)商所提供的產(chǎn)品質(zhì)量相差較大， 供應(yīng)商供應(yīng)的產(chǎn)品價(jià)格也是 參差不齊，所有這些反映電力材料采購(gòu)價(jià)格管理方面還有許多問(wèn)題需 要解決。23 管理體制的內(nèi)部矛盾制約閑置物資再利用電力企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)的過(guò)程中， 普遍存在一些閑置物品， 通常大量積壓存儲(chǔ)在企業(yè)的倉(cāng) 庫(kù)里。倉(cāng)庫(kù)閑置資產(chǎn)設(shè)備的有效合理利用的考量一個(gè)企業(yè)內(nèi)部控制水 平的有效衡量標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，我國(guó)始終提倡合理優(yōu)化企業(yè)的資源配置， 有效利用企業(yè) 已有剩余的資源設(shè)備， 充分鼓勵(lì)企業(yè)修舊利舊， 以有效的節(jié)省資金節(jié) 約成本。然而在企業(yè)經(jīng)營(yíng)實(shí)際中盡管盡量地清理相關(guān)產(chǎn)品庫(kù)存， 但閑置物 資的總量仍在逐年增長(zhǎng)。早期的收入和支出計(jì)劃指標(biāo)考核管理標(biāo)準(zhǔn)， 將

6、許多縱橫交錯(cuò)的評(píng) 價(jià)指標(biāo)落實(shí)到基層單位上， 最終為實(shí)現(xiàn)考核標(biāo)準(zhǔn)， 基層單位寧愿花更 多的錢去買一個(gè)新的供應(yīng)設(shè)備達(dá)到評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)， 也不愿使用現(xiàn)有的閑置 物資。企業(yè)物資管理系統(tǒng)一方面利用閑置物品， 來(lái)減少甚至消除閑置材 料；另一方面， 為了使基層一線能代表企業(yè)的先進(jìn)水平，企業(yè)在工程 建設(shè)系統(tǒng)、 操作系統(tǒng)及財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中， 建立一個(gè)基于基層單位完成 先進(jìn)技術(shù)的一系列評(píng)價(jià)指標(biāo)， 一旦基層單位使用閑置在倉(cāng)庫(kù)中的物資， 由于物資的閑置時(shí)間較長(zhǎng)，很難滿足每個(gè)考核項(xiàng)的需求指標(biāo)。倉(cāng)庫(kù)未使用的材料在電力企業(yè)物資管理方面呈現(xiàn)出的問(wèn)題， 導(dǎo)致 電力企業(yè)閑置物資的積累越來(lái)越多。3 電力物資管理問(wèn)題解決的途徑與方法為提高企

7、業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，使電 力企業(yè)在物資供應(yīng)上呈現(xiàn)出精益管理的優(yōu)越性， 在電力行業(yè)物資管理 上起到重要的作用， 應(yīng)根據(jù)電力生產(chǎn)企業(yè)的實(shí)際情況， 建立和完善機(jī) 制，不斷探索新方法，促進(jìn)科學(xué)合理的物資管理標(biāo)準(zhǔn)的形成，才能促 進(jìn)電力企業(yè)在物資供應(yīng)方面的問(wèn)題得到有效解決。31 加強(qiáng)物資計(jì)劃工作，控制物資需求加強(qiáng)采購(gòu)計(jì)劃是加強(qiáng)企業(yè) 物資管理的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 在當(dāng)前的電力企業(yè)物資管理中， 材料采購(gòu) 計(jì)劃應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)情況和電力企業(yè)的投資計(jì)劃的年度宏觀對(duì)比， 反映物 資消費(fèi)和儲(chǔ)備的分布過(guò)程計(jì)劃， 例如加強(qiáng)材料采購(gòu)計(jì)劃、 配額控制操 作，采購(gòu)計(jì)劃等。制訂嚴(yán)格的采購(gòu)計(jì)劃時(shí)，必須特別注意的是，杜絕無(wú)序現(xiàn)象，明 確質(zhì)量、數(shù)量、采購(gòu)

8、、管理和供應(yīng)商提供的相關(guān)信息，只有這樣才能 使材料歸口管理和物資管理更加有效。32 必須堅(jiān)持統(tǒng)一管理物資，提升透明度降低材料的成本，明確 生產(chǎn)需求，實(shí)現(xiàn)材料采購(gòu)的公開(kāi)透明。電力企業(yè)提高采購(gòu)?fù)该鞫龋?以保障企業(yè)采購(gòu)材料的質(zhì)量和數(shù)量符合企業(yè)發(fā)展需要。電力企業(yè)應(yīng)選擇最好的供應(yīng)商提供適當(dāng)?shù)奈镔Y供應(yīng)， 通過(guò)公開(kāi)招 標(biāo)是一個(gè)很好的方法。電力企業(yè)所有必要引進(jìn)的物資材料通常具有普遍性， 可以通過(guò)批 量采購(gòu)得到價(jià)格差異的優(yōu)勢(shì)。據(jù)調(diào)查，在湖北、山東和其他一些省份能夠?qū)崿F(xiàn)電源統(tǒng)一配送， 統(tǒng)一管理，這樣更能夠凸顯出勞動(dòng)力優(yōu)勢(shì)。通過(guò)批量采購(gòu)，可以顯著降低采購(gòu)資金、降低成本，提高電力企 業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益。通過(guò)集中采購(gòu)，加強(qiáng)庫(kù)

9、存管理，能夠避免重復(fù)物資的引進(jìn)，提高 儲(chǔ)備的靈活性，也減輕了企業(yè)的稅收負(fù)擔(dān)。33 建立、健全監(jiān)督體系與完善供應(yīng)商評(píng)估機(jī)制電源管理部門應(yīng) 建立定期購(gòu)買分析機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)材料的管理，實(shí)現(xiàn)查詢、談判、采購(gòu) 等各個(gè)環(huán)節(jié)的跟蹤記錄。此外，在采購(gòu)過(guò)程中還必須建立和完善監(jiān)督機(jī)制， 一是在防止操 縱購(gòu)買行為的過(guò)程中，及時(shí)把握市場(chǎng)信息，實(shí)現(xiàn)真正的事務(wù)公開(kāi)、公 平和公正； 二是能夠及時(shí)解決物資采購(gòu)中存在的問(wèn)題， 并能夠進(jìn)一步 規(guī)范采購(gòu)流程，降低電力企業(yè)成本。34 理順管理體制，合理開(kāi)展物資利庫(kù)站在整個(gè)企業(yè)的高度，根 據(jù)復(fù)合材料、生產(chǎn)指標(biāo)、財(cái)務(wù)狀況、營(yíng)銷成果及其他關(guān)于管理體系需 求的指標(biāo)， 確定材料的極限使用指數(shù)，

10、分析每個(gè)指標(biāo)在劃分評(píng)價(jià)指標(biāo) 上的重要性， 包括使用閑置貨物情況， 生產(chǎn)建設(shè)任務(wù)完成情況和新材 料的利用情況等。梳理管理體制要求盡可能減少內(nèi)部管理系統(tǒng)， 為備用材料的使用 創(chuàng)造條件。在資源的利用及項(xiàng)目設(shè)計(jì)階段，就考慮使用閑置物資。 4結(jié)語(yǔ)為提高企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，電力企業(yè)需要實(shí)現(xiàn)在物資供應(yīng)上的制 度保證，使電力企業(yè)在物資供應(yīng)上呈現(xiàn)出精益管理的優(yōu)越性， 充分體 現(xiàn)電力行業(yè)在物資管理提升方面做出的努力。本文透過(guò)電力行業(yè)物資管理方面的深刻意義， 總結(jié)出相關(guān)電力企 業(yè)在物資管理方面存在的問(wèn)題， 例如沒(méi)有統(tǒng)一采購(gòu)流程， 采購(gòu)權(quán)限未 能合理分配； 缺乏健全的物資采購(gòu)價(jià)格管理機(jī)制； 管理體制的內(nèi)部矛 盾制約閑置物資再

11、利用等。并根據(jù)電力行業(yè)物資應(yīng)用實(shí)際總結(jié)出解決電力行業(yè)物資管理相 關(guān)問(wèn)題的途徑與方法。根據(jù)電力生產(chǎn)企業(yè)的實(shí)際情況， 建立和完善機(jī)制， 不斷探索新方 法，從加強(qiáng)物資計(jì)劃工作，控制物資需求，必須堅(jiān)持統(tǒng)一管理物資， 提升透明度，建立、健全監(jiān)督體系與完善供應(yīng)商評(píng)估機(jī)制，理順管理 體制，合理開(kāi)展物資利庫(kù)等幾個(gè)方面對(duì)企業(yè)的物資進(jìn)行規(guī)范管理。只有這樣才能使材料歸口管理和物資管理更加規(guī)范。 本文對(duì)于相關(guān)管理理論及企業(yè)發(fā)展實(shí)踐的總結(jié)和分析均尚顯淺 薄，期待相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者能夠盡快注意到電力行業(yè)乃至我國(guó)整體 企業(yè)發(fā)展中， 在物資管理方面存在的普遍和突出的問(wèn)題， 將理論和實(shí) 踐緊密結(jié)合不斷研究出更多的可供企業(yè)發(fā)展借

12、鑒和利用的成果。作者崔巍秦東劉富榮單位國(guó)網(wǎng)河南省電力公司國(guó)網(wǎng)河南省電力 公司物資公司河南恩湃電力技術(shù)有限公司參考文獻(xiàn) 1龐來(lái)紅淺談 電力物資管理中的不足與加強(qiáng)措施經(jīng)營(yíng)管理者 ,2013242宋立 男淺談發(fā)電企業(yè)物資管理現(xiàn)代化中國(guó)集體經(jīng)濟(jì) ,2010103王曉 東電力物資管理存在的問(wèn)題及對(duì)策現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息 ,201314本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)

13、明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已

14、成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,

15、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)

16、準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005

17、年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，

18、病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球

19、菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病

20、變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占

21、首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。

22、 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感

23、嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷A

24、IDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣

25、管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可