放射診療許可證申請表

1、申請編號（地區(qū)簡稱）（年度）第 L-號放射診療許可證申請表申請項目申請單位（蓋章）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明一、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、表中 “負(fù)責(zé)人 ”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填 寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 乙五、 射線裝置的 主要參數(shù)”是指X線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器 線速能量等主要性能參線。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級 別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量 ”、 “最大等效日操

2、作量 ”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得 出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)放射診療許可申請表放射治療立體定向（丫刀、X刀）治療 醫(yī)用加速器治療 質(zhì)子等重粒子治療 鉆-60機(jī)治療 后裝治療深部X射線機(jī)治療 敷貼治療其他放射治療項目核醫(yī)學(xué)申請許可項目PET影像診斷 SPEC影像診斷 丫相機(jī)影像診斷 骨密度測量 籽粒插植治療 放射性藥物治療 其他核醫(yī)學(xué)診療項目介人放射學(xué)DSA介入放射診療 其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷 CR DR影像診斷 牙科X射線影像診斷 乳腺X射線影像診斷 普通X射線機(jī)影診斷 其它X射線影像診斷提交資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書 放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 放射診療建設(shè)項目竣工驗(yàn)收合格證明文件 放射診療設(shè)備防護(hù)性能和質(zhì)量控制檢測報告 射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放 射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操 作量（Bq最大日操作量（Bq）操作場所工作場所級 別（個）甲級口 （）乙級 （）丙級口（）密封型放射生同位素核素名稱活度（Bq活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置型號生產(chǎn)廠家放射源核素 名稱活度(Bq)活度測量日期所在場所審核機(jī)關(guān)意見經(jīng)辦人（簽章）審核機(jī)關(guān)（蓋章）年 月日衛(wèi)生行政部門審查意見