系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）l自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病彌漫性結(jié)締組織病lSLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多數(shù)呈隱匿起病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多數(shù)呈隱匿起病。l血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累及是和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個(gè)主要臨床特征的兩個(gè)主要臨床特征系統(tǒng)性紅斑狼瘡l 病因病因 多因素（遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫）多因素（遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫）l 流行

2、病學(xué)流行病學(xué) 與種族的關(guān)系與種族的關(guān)系 與年齡的關(guān)系與年齡的關(guān)系 與性別的關(guān)系與性別的關(guān)系臨床表現(xiàn)l 全身癥狀全身癥狀l 皮膚黏膜皮膚黏膜l 關(guān)節(jié)和肌肉關(guān)節(jié)和肌肉l 腎臟腎臟l 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)l 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)l 肺部肺部l 心臟心臟l 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)l 其他其他臨床表現(xiàn)-全身癥狀l起病可為隱匿性、急性或暴發(fā)性起病可為隱匿性、急性或暴發(fā)性l異質(zhì)性，可累及一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)異質(zhì)性，可累及一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)l活動(dòng)期常有全身癥狀，乏力、體重減輕及發(fā)熱活動(dòng)期常有全身癥狀，乏力、體重減輕及發(fā)熱臨床表現(xiàn)-皮膚與粘膜l蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑等蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑等l口腔潰瘍口腔潰瘍 30% 30% l脫發(fā)脫發(fā) 活動(dòng)

3、期活動(dòng)期 40% 40% 非疤痕性，可表現(xiàn)為：斑非疤痕性，可表現(xiàn)為：斑片狀脫發(fā)、彌漫性稀發(fā)、全禿、狼瘡發(fā)等。片狀脫發(fā)、彌漫性稀發(fā)、全禿、狼瘡發(fā)等。l雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象 30% 30% l網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣皮損網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣皮損l光過(guò)敏光過(guò)敏 40%40%蝶形紅蝶形紅斑斑面部及面部及軀干皮軀干皮疹疹雷諾氏雷諾氏現(xiàn)象現(xiàn)象指掌部指掌部 紅紅斑斑盤(pán)狀紅斑盤(pán)狀紅斑狼瘡的皮膚表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹鱗屑丘疹樣皮疹 亞急性皮膚型紅斑狼瘡：亞急性皮膚型紅斑狼

4、瘡： 環(huán)形皮疹環(huán)形皮疹 日日曬曬后后 大大皰皰樣樣皮皮疹疹臨床表現(xiàn)-皮膚、粘膜口腔口腔/鼻潰瘍鼻潰瘍 多為多為無(wú)痛無(wú)痛性，合并感性，合并感染，或累及咽部、口唇等染，或累及咽部、口唇等可出現(xiàn)疼痛，通常與可出現(xiàn)疼痛，通常與病情病情活動(dòng)活動(dòng)有關(guān)。有關(guān)。好發(fā)部位：好發(fā)部位： 頰、硬腭、唇頰、硬腭、唇臨床表現(xiàn)-肌肉關(guān)節(jié)l常出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起常出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞lSLESLE可出現(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，少數(shù)可有肌酶譜的可出現(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。增高。l無(wú)菌性股骨頭壞死。無(wú)菌性股骨頭壞死。l激素所致的肌病激素所致的肌病臨床表現(xiàn)-心血管系統(tǒng)心臟病

5、變心臟病變 50%55% 50%55% 心包炎：尸檢平均心包炎：尸檢平均50%60%50%60%，35%35%有臨床癥狀有臨床癥狀心肌病變：尸檢心肌病變：尸檢 50%50%心內(nèi)膜炎：心內(nèi)膜炎：15%60% 15%60% 非細(xì)菌性疣狀心內(nèi)膜炎非細(xì)菌性疣狀心內(nèi)膜炎心律失常：心律失常：34%70%34%70%冠狀動(dòng)脈病變：冠狀動(dòng)脈病變：42%42%高血壓：高血壓：40%70%40%70%臨床表現(xiàn)-呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肺胸膜病變肺胸膜病變 18%90% 胸膜炎：胸膜炎：24%，70% 為雙側(cè)，為雙側(cè)，30% 為單側(cè)為單側(cè) 狼瘡肺炎：狼瘡肺炎：30% 肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈高壓：14% 肺間質(zhì)纖維化：肺間質(zhì)纖維

6、化：1%6%臨床表現(xiàn)-狼瘡性腎炎l屬于屬于SLESLE的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)l在在5-25%5-25%的患者中為最初臨床表現(xiàn)的患者中為最初臨床表現(xiàn)l文獻(xiàn)記載的患病率為文獻(xiàn)記載的患病率為 30-50%30-50%l如果所有如果所有SLESLE患者均進(jìn)行腎穿刺，則有超過(guò)患者均進(jìn)行腎穿刺，則有超過(guò)95%95%的患者呈現(xiàn)組織病理學(xué)變化的患者呈現(xiàn)組織病理學(xué)變化狼瘡性腎炎的病理分型 (International Society of Nephrology 2003)New classification I-VI, Weening et al. J Am Soc Nephrol 15 24-50, 2

7、004臨床表現(xiàn)-NPSLE 神經(jīng)精神神經(jīng)精神-SLE 中樞系統(tǒng)中樞系統(tǒng) 外周神經(jīng)外周神經(jīng)l 彌漫性彌漫性 局灶性局灶性 混合性混合性l 可能相關(guān)的抗體：可能相關(guān)的抗體：ACL 抗抗 r-RNP 抗體；抗體神抗體；抗體神 經(jīng)元抗體經(jīng)元抗體1999年ACR NPSLE的分類(lèi)-CNSCNS 無(wú)菌性腦膜炎無(wú)菌性腦膜炎 腦血管病腦血管病 脫髓鞘綜合征脫髓鞘綜合征 頭痛（偏頭痛、良性顱壓高）頭痛（偏頭痛、良性顱壓高） 運(yùn)動(dòng)障礙（舞蹈?。┻\(yùn)動(dòng)障礙（舞蹈病） 肌病肌病 急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙 癲癇癲癇 抑郁癥抑郁癥 認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙 情感障礙情感障礙 精神異常精神異常 NPSLE診斷相關(guān)l必須被排除

8、非系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)原因（尤其是感染，必須被排除非系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)原因（尤其是感染，代謝紊亂，藥物不良反應(yīng)）代謝紊亂，藥物不良反應(yīng)）l大部分大部分NPSLENPSLE發(fā)生在發(fā)生在SLESLE初發(fā)時(shí)或診斷后前初發(fā)時(shí)或診斷后前2-42-4年，常伴年，常伴（50-6050-60）全身狼瘡活動(dòng)）全身狼瘡活動(dòng)lMRI MRI 可以幫助識(shí)別：可以幫助識(shí)別： 缺血缺血/ /血栓性病變血栓性病變 T2T2加權(quán)白質(zhì)病變：在無(wú)其他因素的情況下（年齡增加權(quán)白質(zhì)病變：在無(wú)其他因素的情況下（年齡增加，長(zhǎng)期存在的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，動(dòng)脈粥樣硬化的加，長(zhǎng)期存在的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，心臟瓣膜病）可反映狼瘡中

9、樞神經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)因素，心臟瓣膜?。┛煞从忱钳徶袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)的活動(dòng)臨床表現(xiàn)-其他l血液系統(tǒng)： 70%SLE 慢性貧血，10%溶血性貧血，Coombs試驗(yàn)+,WBC下降，PLT下降l消化系統(tǒng)： 10% 的 SLE 為首發(fā)癥狀厭食，嘔吐，惡心腹痛急性胰腺炎肝臟腫大和肝功異常lSLE的眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導(dǎo)致突然失明。lSLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽(yáng)性免疫學(xué)檢測(cè)-ANA及抗體譜抗體種類(lèi)抗體種類(lèi) 臨床意義臨床意義 細(xì)細(xì)胞胞核核 ANA 特異性差，

10、作為特異性差，作為SLE的的篩選實(shí)驗(yàn)篩選實(shí)驗(yàn) 抗抗ds-DNA抗體抗體 特異性高，效價(jià)隨病情緩解而下降。特異性高，效價(jià)隨病情緩解而下降。用于用于SLE診斷及療效判斷診斷及療效判斷 抗抗Sm抗體抗體 特異性高，用于特異性高，用于診斷診斷，與疾病活動(dòng)無(wú)關(guān)，與疾病活動(dòng)無(wú)關(guān) 抗核小體抗體抗核小體抗體對(duì)于對(duì)于SLE特異性高特異性高抗抗U1RNP抗體抗體 特異性不高，對(duì)特異性不高，對(duì)MCTD診斷意義較大診斷意義較大 抗抗SSA(Ro)抗體抗體 在以皮疹和光過(guò)敏為特點(diǎn)的在以皮疹和光過(guò)敏為特點(diǎn)的皮膚型狼瘡皮膚型狼瘡多多見(jiàn)（對(duì)見(jiàn)（對(duì)干燥綜合征干燥綜合征診斷意義較大）診斷意義較大） 抗抗SSB(La)抗體抗體 抗

11、抗rRNP抗體抗體 特異性較高，出現(xiàn)在狼瘡特異性較高，出現(xiàn)在狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)損害者神經(jīng)系統(tǒng)損害者抗組蛋白抗體抗組蛋白抗體 對(duì)對(duì)藥物性狼瘡藥物性狼瘡意義較大意義較大診斷標(biāo)準(zhǔn) or 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)l目前，尚無(wú)任何目前，尚無(wú)任何SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)被正式驗(yàn)證為診分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)被正式驗(yàn)證為診斷標(biāo)準(zhǔn)斷標(biāo)準(zhǔn)l分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)僅僅是分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)僅僅是SLE診斷的重要輔助工具診斷的重要輔助工具分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的變遷l紅斑狼瘡是一異質(zhì)性疾病，紅斑狼瘡是一異質(zhì)性疾病，l從局限性盤(pán)型紅斑狼瘡（從局限性盤(pán)型紅斑狼瘡（DLE）、亞急性皮膚型紅斑）、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、和深部紅斑狼瘡到系統(tǒng)性紅斑狼瘡（狼瘡、和深部紅斑狼瘡到系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）l有無(wú)系統(tǒng)性癥

12、狀是影響患者預(yù)后的決定性因素有無(wú)系統(tǒng)性癥狀是影響患者預(yù)后的決定性因素l自自1948年以來(lái)在美國(guó)、英國(guó)、日本和中國(guó)等國(guó)家地區(qū)年以來(lái)在美國(guó)、英國(guó)、日本和中國(guó)等國(guó)家地區(qū)已有已有20多種多種SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)相繼提出分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)相繼提出 l分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的變遷映射了人類(lèi)對(duì)狼瘡這種疾病的不斷加分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的變遷映射了人類(lèi)對(duì)狼瘡這種疾病的不斷加深的認(rèn)識(shí)深的認(rèn)識(shí)1997年ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)l頰部紅斑固定紅斑，扁平或高起l在兩顴突出部位盤(pán)狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕l光過(guò)敏 對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹l從病史中得知或醫(yī)生觀察到口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍l一般為無(wú)痛性關(guān)節(jié)

13、炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液l漿膜炎 胸膜炎或心包炎l腎臟病變 尿蛋白0.5g/24小時(shí)或+，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停﹍神經(jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病，l除外藥物或已知的代謝紊亂血液學(xué)疾病溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少l免疫學(xué)異常 抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽(yáng)性、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者之一）l抗核抗體 在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常1997年ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)lSLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，

14、在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性均較高，分別為86%和93% 。 1997年ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)l基于1982年標(biāo)準(zhǔn)制訂的l相比于1982年的標(biāo)準(zhǔn)，1997年對(duì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的第十條標(biāo)準(zhǔn)（免疫學(xué)異常）進(jìn)行改進(jìn)或補(bǔ)充：1. 取消(a)項(xiàng)即LE細(xì)胞試驗(yàn)；2. (d)項(xiàng)改為抗磷脂抗體陽(yáng)性試驗(yàn)：1).IgG或IgM抗心磷脂抗體陽(yáng)性，2).標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)狼瘡抗凝因子陽(yáng)性，3).梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性蒼白螺旋體固定試驗(yàn)（Treponema pallidum immobilization）或熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)陽(yáng)性持續(xù)六個(gè)月以上 2009年SLICC的修訂1982、1997標(biāo)準(zhǔn)仍有不

15、足標(biāo)準(zhǔn)仍有不足l皮膚病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)太多皮膚病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)太多l(xiāng)非侵蝕性關(guān)節(jié)炎是否需要影像學(xué)定義？非侵蝕性關(guān)節(jié)炎是否需要影像學(xué)定義？l漿膜炎是否應(yīng)該包括腹膜炎？漿膜炎是否應(yīng)該包括腹膜炎？l24h尿蛋白定量和管型尿蛋白定量和管型 VS 尿蛋白尿蛋白/肌酐、尿沉渣肌酐、尿沉渣l腎活檢的重要性體現(xiàn)腎活檢的重要性體現(xiàn)?l神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅包括精神病和癲癇，而狼腦可有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅包括精神病和癲癇，而狼腦可有19種不同表現(xiàn)。種不同表現(xiàn)。l是否應(yīng)該納入臨床采用的低補(bǔ)體血癥？是否應(yīng)該納入臨床采用的低補(bǔ)體血癥？l不能體現(xiàn)抗不能體現(xiàn)抗dsDNA檢測(cè)方法的差異。白細(xì)胞降低和淋巴細(xì)胞降低均無(wú)除檢測(cè)方法的差異。白細(xì)胞降低和淋巴細(xì)胞降低

16、均無(wú)除外藥物影響。外藥物影響。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際協(xié)作組（系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際協(xié)作組（SLICC）在）在2009年年ACR大會(huì)上公布了對(duì)大會(huì)上公布了對(duì)ACR SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的修訂版分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的修訂版 2009年SLICC對(duì)1997分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的修訂l臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn): l急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn);l慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)慢性皮膚狼瘡表現(xiàn); l口腔或鼻咽部潰瘍口腔或鼻咽部潰瘍; l非瘢痕性禿發(fā)非瘢痕性禿發(fā); l炎性滑膜炎炎性滑膜炎 ,并可觀察到并可觀察到2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛,伴晨僵伴晨僵; l漿膜炎漿膜炎;l 腎臟病變腎臟病變: 用尿蛋白用尿蛋

17、白/肌酐比值（或肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋蛋白白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型；小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型； l 神經(jīng)病變神經(jīng)病變:癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）；神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）； l溶血性貧血溶血性貧血; l白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 (至少至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)次細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.0109/L)或淋巴細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少 (至少至少1次次細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.0109/L) ; 血小板減少癥血小板減少癥 (至少至少 1次細(xì)胞計(jì)數(shù)次細(xì)胞計(jì)數(shù) 5 紅細(xì)胞

18、/高倍視野，除外其他原因4尿蛋白4膿尿 5 白細(xì)胞/高倍視野，除外感染2皮疹新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2脫發(fā)新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2粘膜新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2胸膜炎2心包炎2低補(bǔ)體2抗 ds-DNA 抗體增加1發(fā)熱 381血小板下降1白細(xì)胞下降 3 109/L（3000/mm3）輕型SLESLE診斷明確或高度懷疑，但臨床穩(wěn)定且無(wú)明顯內(nèi)臟損害。SLEDAI積分10分。中度活動(dòng)型SLEn中度活動(dòng)型狼瘡是指有明顯重要臟器累及且需要治療的患者，SLEDAI積分在1014分。重型SLEl心臟：冠狀動(dòng)脈血管受累心臟：冠狀動(dòng)脈血管受累 , ,心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性 高血壓；高血壓；l肺

19、臟：肺動(dòng)脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質(zhì)纖肺臟：肺動(dòng)脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質(zhì)纖維化；維化；l消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；l血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細(xì)胞減少血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細(xì)胞減少(WBC1,000/mm3 )(WBC1,000/mm3 )，血小板，血小板減少減少(50,000/mm3 ) (50,000/mm3 ) ，血栓性血小板減少性紫癜，動(dòng)靜脈血栓，血栓性血小板減少性紫癜，動(dòng)靜脈血栓形成；形成；l腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征；腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合

20、征；l神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐，急性意識(shí)障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐，急性意識(shí)障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經(jīng)炎單神經(jīng)炎/ /多神經(jīng)炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征；多神經(jīng)炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征；l其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等狼瘡危象l指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重的狼瘡性肺炎、嚴(yán)重的狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。治療-病人宣教病

21、人宣教l正確認(rèn)識(shí)疾病l避免過(guò)多的紫外光暴露l避免過(guò)度疲勞l自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象l配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診l自覺(jué)病情開(kāi)始有活動(dòng)跡象時(shí)，及時(shí)休息治療l對(duì)癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素，如注意控制高血壓，防治各種感染 l藥物治療注意個(gè)體化治療常用藥物l糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 l羥氯喹羥氯喹l環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 l硫唑嘌呤硫唑嘌呤 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 l霉酚酸酯：有效的控制霉酚酸酯：有效的控制IV型型LN活動(dòng)活動(dòng) 輕型狼瘡的治療l非甾類(lèi)抗炎藥（非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDsNSAIDs）可用于控制關(guān)節(jié)腫痛。）可用于控制關(guān)節(jié)腫痛。l抗瘧藥羥氯喹抗瘧藥羥氯喹0.4mg/d0.4mg/d，分兩次服。主要不良

22、反應(yīng)是眼，分兩次服。主要不良反應(yīng)是眼底病變，有視力明顯下降者，應(yīng)檢查眼底，明確原因。底病變，有視力明顯下降者，應(yīng)檢查眼底，明確原因。另外有心臟病史者，特別是心動(dòng)過(guò)緩或有傳導(dǎo)阻滯者另外有心臟病史者，特別是心動(dòng)過(guò)緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。禁用抗瘧藥。l小劑量激素，（如潑尼松小劑量激素，（如潑尼松10mg/d10mg/d）可減輕癥狀。）可減輕癥狀。l權(quán)衡利弊必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺權(quán)衡利弊必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。等免疫抑制劑。中度活動(dòng)型狼瘡的治療l糖皮質(zhì)激素（潑尼松糖皮質(zhì)激素（潑尼松 0.5-1mg/d/kg0.5-1mg/d/kg）l聯(lián)合聯(lián)合羥氯喹羥氯喹

23、、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。等免疫抑制劑。重型SLE的治療l治療包括：誘導(dǎo)緩解和維持治療治療包括：誘導(dǎo)緩解和維持治療l誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意并發(fā)癥，尤其是感染、損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。性腺抑制等。狼瘡危象的治療l治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。后遺癥。l通常需要大劑量甲基

24、潑尼松龍沖擊治療，針對(duì)通常需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，針對(duì)受累臟器的對(duì)癥治療和支持治療，以幫助患者受累臟器的對(duì)癥治療和支持治療，以幫助患者度過(guò)危象。度過(guò)危象。l后繼的治療可按照重型后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療緩解和維持鞏固治療 急進(jìn)性腎小球腎炎l為判斷腎損害的急慢性指標(biāo)，明確腎損病理類(lèi)型，制為判斷腎損害的急慢性指標(biāo)，明確腎損病理類(lèi)型，制定治療方案和判斷預(yù)后，定治療方案和判斷預(yù)后，應(yīng)抓住時(shí)機(jī)腎穿應(yīng)抓住時(shí)機(jī)腎穿l對(duì)明顯活動(dòng)、非纖維化或硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕紝?duì)明顯活動(dòng)、非纖維化或硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?，?yīng)積極使用激素（潑尼松者，應(yīng)積極使用激素

25、（潑尼松2mg/（kg.d），），或使用大劑量或使用大劑量MP沖擊療法，同時(shí)用環(huán)磷酰胺沖擊療法，同時(shí)用環(huán)磷酰胺0.40.8g，每，每2周靜脈沖擊治療周靜脈沖擊治療 l治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心衰等合并癥，為保護(hù)重要防治感染，糾正高血壓，心衰等合并癥，為保護(hù)重要臟器，必要時(shí)需要透析支持治療臟器，必要時(shí)需要透析支持治療狼瘡性腎炎（LN）治療lLN是狼瘡中最常見(jiàn)，最致命的系統(tǒng)損害之一l近來(lái)，關(guān)于LN的診斷和臨床研究有較多進(jìn)展l各大風(fēng)濕病學(xué)會(huì)或腎臟病學(xué)會(huì)都在近期相繼發(fā)布狼瘡性腎炎的診治建議EULARACR文獻(xiàn)出處

26、Ann Rheum Dis 2012，Jul Epub ahead of print Arthritis Care Res 2012，64（6）：797重視腎臟病理（biopsy）出現(xiàn)任何腎臟受累的體征（特別是蛋白尿0.5g/24h）治療效果決定是否重復(fù)活檢活動(dòng)的、未接受過(guò)治療的患者均應(yīng)進(jìn)行腎活檢（除非有明確禁忌證）治療策略制定的基礎(chǔ)根據(jù)ISN 2003 病理分型進(jìn)行同EULAR治療目標(biāo)獲得完全緩解（蛋白尿1g/d)MMF（3克/日）+GC（0.5mg/kg/日)，6個(gè)月MMF+GC, 或 CYC I.V.+GCI型需腎臟替代治療MMF或CYC不耐受AZA可以替代(復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大)或MMF,CYC

27、互換替代或Rituximab后續(xù)治療后續(xù)治療MMP(2克克/日）或日）或AZA (2mg/kg/日）日）+小劑量小劑量GC(5-7.5mg/日），至少日），至少3年年孕婦HCQ GC 或AZA,或CNI, 加用Asp可降低子癇風(fēng)險(xiǎn)HCQ GC 或AZA,注意監(jiān)測(cè)副作用，禁用MMF,CYC,MTX, 臨床惡化建議28周終止妊娠監(jiān)測(cè)血壓，尿常規(guī)，肌酐，ds-DNA，C3/4，根據(jù)病情（活動(dòng)，有病史，無(wú)活動(dòng)）按每1/3/6周頻率監(jiān)測(cè)一次兒童類(lèi)似于成人抗磷脂抗體綜合征（APS）相關(guān)腎病HCQ+抗凝n治療原則和方案治療原則和方案n新型免疫制劑的臨床應(yīng)用新型免疫制劑的臨床應(yīng)用（ISN/RPS 2003）（

28、ISN/RPS 2003）nI型型 輕微病變性狼瘡性腎炎輕微病變性狼瘡性腎炎nII型型 系膜增殖性狼瘡性腎炎系膜增殖性狼瘡性腎炎nIII型型 局灶性狼瘡性腎炎局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動(dòng)性病變）：活動(dòng)性病變局灶增殖性局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變）：活動(dòng)和慢性化病變局灶增殖和硬化性局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變）：慢性非活動(dòng)性病變局灶硬化性局灶硬化性LNnIV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）n型型 膜性狼瘡性腎炎膜性狼瘡性腎炎n型型 終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ,

29、et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530)（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）光鏡下腎小球正常光鏡下腎小球正常免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)沉積物免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)沉積物光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖，伴光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)系膜區(qū)沉積沉積物，光鏡下無(wú)上皮下沉積物，物，光鏡下無(wú)上皮下沉積物，免疫熒光及電鏡下可見(jiàn)少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物免疫熒光及電鏡下可見(jiàn)少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物 累及50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)

30、段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。 累及累及50%的腎小球的腎小球病變可表現(xiàn)為病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性活動(dòng)性或非活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈，病變呈節(jié)段性或球性節(jié)段性或球性分布分布毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下彌漫內(nèi)皮下沉積物。沉積物。伴或不伴系膜增殖性伴或不伴系膜增殖性病變。病變。IV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎IV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎根據(jù)活動(dòng)性和硬化性病變又分為多個(gè)亞型根據(jù)活動(dòng)性和硬化性病變又分為多個(gè)亞型nIV-S（A）：活動(dòng)性）：活動(dòng)性病變彌漫節(jié)段增殖性節(jié)段增殖性LNnIV-G（A）：活動(dòng)性）：活

31、動(dòng)性病變彌漫球性增殖性球性增殖性LNnIV-S（A/C）：活動(dòng)和慢性化）：活動(dòng)和慢性化病變并存彌漫節(jié)段增殖節(jié)段增殖和硬化性LNnIV-G（A/C）：活動(dòng)和慢性化）：活動(dòng)和慢性化病變并存彌漫球性增殖球性增殖和硬化性LNnIV-S（C）：）：慢性非活動(dòng)性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成彌漫節(jié)段硬化性節(jié)段硬化性LNnIV-G（C）：）：慢性非活動(dòng)性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成彌漫球性硬化性球性硬化性LNIV型型 彌漫性狼瘡性腎炎彌漫性狼瘡性腎炎光鏡、免疫熒光和電鏡下可見(jiàn)球性或節(jié)段上皮側(cè)光鏡、免疫熒光和電鏡下可見(jiàn)球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變。免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變。免疫熒光免疫熒光電電

32、鏡鏡根據(jù)是否合并根據(jù)是否合并型或型或型病變，可再分為：型病變，可再分為：n型合并型合并型型n型合并型合并型型n型伴型伴終末硬化性終末硬化性病變病變終末硬化性狼瘡性腎炎（終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化球性硬化90%） n 腎間質(zhì)水腫， 單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。 量化：1：25， 2：2550，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。 量化：同上關(guān)于關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變的腎小管間質(zhì)病變 C1q IgG 關(guān)于關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變的腎小管間質(zhì)病變活動(dòng)性病變：活動(dòng)性病變：血管壁纖維素樣壞死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75慢性病變：慢性病變：血管壁增厚。

33、 量化：同上 IgG IgG 腎組織活動(dòng)指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)腎組織活動(dòng)指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)腎組織慢性指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)腎組織慢性指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)LN病理類(lèi)型與AI、CI及SLEDAI關(guān)系病理病理 例數(shù)例數(shù) 發(fā)生率發(fā)生率 AI CI SLEDAI類(lèi)型類(lèi)型 (%) 型型 4 4.0 4 0.750.5 0.50.5 5.92.2型型 29 29.29 4.70.99 0.80.8 11.735.35型型 14 14.14 5.291.35 1.72.2 14.294.54型型 40 40.40 10.452.93 3.451.85 19.487.21型型 11 11.11 4.211.62 2.521.50 13.45.1

34、1型型 1 1.01 2 7 7 馬增偉馬增偉.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2005,26(6):671n狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷n狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。檢查。n光鏡檢查時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血光鏡檢查時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進(jìn)行描述。管的病變進(jìn)行描述。n對(duì)于各種病變要注意其總體分布，并進(jìn)行半定對(duì)于各種病變要注意其總體分布，并進(jìn)行半定量描述量描述( (相應(yīng)的百分比相應(yīng)的百分比) )。n所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義：所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義：病變累及50腎小球。病變僅

35、累及50腎小球。病變累及一個(gè)腎小球的大部分毛細(xì)血管袢(50)。病變僅累及一個(gè)腎小球的少部分毛細(xì)血管袢(50)。3m切片中，一個(gè)系膜區(qū)超過(guò)3個(gè)細(xì)胞。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄。(extracapillary proliferation or cellular crescent)(hyaline thrombi) (proportion of involved glomeruli)：但應(yīng)除外缺血性硬化。(active lesions)(chronic lesions)無(wú)癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼瘡性腎炎）SLE診斷明確，但臨床上尚未出現(xiàn)

36、任何腎臟病的癥狀（早期LN）中、青年女性患者，有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，同時(shí)有其他系統(tǒng)的病變（一箭雙雕）。ANCA相關(guān)的小血管炎，微小病變。LN的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類(lèi)型和臨床類(lèi)型和病理分型并非完全平行。病理分型并非完全平行。了解病情n急需腎活檢病理結(jié)果（急需腎活檢病理結(jié)果（SLE?ARF)n臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）n臨床需要，但必須慎重臨床需要，但必須慎重(CRF）n可以擇期完成（重可以擇期完成（重/輕）輕）nLN患者必須明確腎臟病變患者必須明確腎臟病變類(lèi)型類(lèi)型，對(duì)，對(duì)病變的活動(dòng)指數(shù)病變的活動(dòng)指數(shù)(active index，AI)和和慢性指數(shù)慢性指數(shù)(chronic in

37、dex，CI)進(jìn)行半定量評(píng)分。進(jìn)行半定量評(píng)分。nLN患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害全身各臟器和組織的損害情況情況，包括漿膜，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部、肺部(肺肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉、心臟、肌肉關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。同時(shí)應(yīng)評(píng)估、月經(jīng)等。同時(shí)應(yīng)評(píng)估并發(fā)癥并發(fā)癥

38、。n計(jì)算計(jì)算SLE的臨床活動(dòng)性指數(shù)的臨床活動(dòng)性指數(shù)(SLEDAI)90GFR正常或增加正?；蛟黾?1)代償期代償期GFR輕度降低輕度降低 (2)失代償期失代償期GFR中度降低中度降低 (3)腎衰竭期腎衰竭期GFR嚴(yán)重降低嚴(yán)重降低 (4)10尿毒癥期尿毒癥期15或透析或透析腎衰竭腎衰竭 (5)n診斷思維和程序診斷思維和程序n新型免疫制劑的臨床應(yīng)用新型免疫制劑的臨床應(yīng)用I型、II型n小劑量激素治療。小劑量激素治療。n可給予潑尼松每日可給予潑尼松每日05mgkg口服，口服，治療以控制治療以控制SLE的腎外癥狀為主。的腎外癥狀為主。n若有嚴(yán)重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度若有嚴(yán)重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度

39、決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。它免疫抑制劑。III型（局灶增殖性）（局灶增殖性）n潑尼松每日潑尼松每日1mgkg或甲潑尼龍或甲潑尼龍08mgkg口服，口服，48周后緩慢周后緩慢減量。減量。n每日潑尼松每日潑尼松10mg或甲潑尼龍或甲潑尼龍8mg維持。維持。n如對(duì)激素抵抗，加用免疫抑制劑。如對(duì)激素抵抗，加用免疫抑制劑。IV型（彌漫性增殖性）彌漫性增殖性）MMF方案（一）方案（一）MMF方案（二）方案（二）激素用法：激素用法：劑量因人而異。劑量因人而異。具體用法：具體用法：MP 05 g靜脈滴注，每日一靜脈滴注，每日一次，連用次，連用3 d(根據(jù)病情需要可追加一療根據(jù)病情需要可追加一療程程