公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理

1、慢性病管理內(nèi)容介紹一 . 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病慢性?。ê喎Q：慢?。┦侵敢恍╅L期持續(xù)存在，不易治愈的疾病。 包括： 心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、 腦卒中） 、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。 慢性病服務(wù)對象主要包括：高血壓、 2 型糖尿病、重性精神疾病的患者。二 . 為什么要重視慢病的管理1. 慢病現(xiàn)狀：每年我國約有600700 萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200 萬人，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。2. 慢病特點：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低； 并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理。3 慢性病的規(guī)范管

2、理根據(jù)慢病管理服務(wù)規(guī)范，對轄區(qū)內(nèi)18 歲及以上高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范管理。（ 1）慢病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：開展 35 歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓、血糖；建議高危人群每年至少測量一次血壓、血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。（ 2）對確診的高血壓患者，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。（

3、 3）對確診的2 型糖尿病（高危人群篩查檢測血糖空腹在以上；餐后2 小時或隨機檢測血糖在以上；正在進行藥物治療的患者，只要符合其中任一項均可診斷2 型糖尿?。┗颊哌M行登記管理，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。2 型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目慢性病管理流程圖4 重性精神疾病患者管理1. 服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥

4、為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。2. 服務(wù)內(nèi)容（ 1）建立健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。（ 2）對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4 次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處珞或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。（ 3）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進行1 次健康檢查，可 與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空