哮病支氣管哮喘中醫(yī)診療方案

1、哮?。ㄖ夤芟┲嗅t(yī)診療方 案哮?。ㄖ夤芟┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1 .中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社 2012年出版）。發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲 紫荊。呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素而誘 發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。有過(guò)敏史或家族史。兩肺可 聞及哮鳴音或伴有濕啰音。2 .西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預(yù)防策略）。反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空

2、氣、物理及化學(xué) 性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫 性，以呼氣相為主的哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解；除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者結(jié)合氣道敏感性試驗(yàn)、 呼出氣NO&度測(cè)定等可幫助確診。（二）病期診斷參考中國(guó)支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016 年）。1 .急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生 ，或原有癥狀急 劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或 治療不當(dāng)?shù)人隆? .慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、 氣急、胸悶

3、、咳嗽等）。3 .臨床緩解期：指患者無(wú)喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。（三）證候診斷1 .急性發(fā)作期（1）風(fēng)哮證：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無(wú)明 顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來(lái)去；發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏， 鼻塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。（2）寒哮證：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰色白多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑， 脈弦緊或浮緊。(3)熱哮證：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或白， 粘濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，煩躁不安，大便秘結(jié)， 小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或

4、弦滑。(4)陽(yáng)虛喘脫危證：哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩 躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑，脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無(wú)根。2 .慢性持續(xù)期(1)痰哮證：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易 出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實(shí)。(2)虛哮證：氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪 甲青紫，咯痰無(wú)力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顫紅唇紫，口不渴或咽 干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。3 .臨床緩解期(1)肺脾氣虛：氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，倦怠乏力，食少便油， 舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。(2)肺腎兩虛：短氣

5、息促，動(dòng)則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累。 或五心煩熱，顫紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白， 舌淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。二、治療方法(一)辨證論治1 .急性發(fā)作期(1)風(fēng)哮證治法：祛風(fēng)解痙，宣肺平喘推薦方藥：黃龍舒喘湯加減。炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白 芍、五味子、白果、甘草、防風(fēng)等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?包括中藥注射 齊1J)。(2)寒哮證治法：宣肺散寒，化痰平喘推薦方藥：射干麻黃湯或小青龍湯加減。射干、麻黃、細(xì)辛、半夏、杏仁、 生姜、紫苑、冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?包括中藥注射劑) 。(3)熱哮證治法：清熱宣肺，化痰定喘推薦方藥：定喘湯或麻杏

6、石甘湯加減。麻黃、黃苓、桑白皮、蘇子、半夏、 銀杏、杏仁、款冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?）陽(yáng)虛喘脫危證治法：化痰開(kāi)竅，回陽(yáng)周脫推薦方藥：回陽(yáng)救急湯加減。人參、炮附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白 果、摹節(jié)子、煨龍骨、煨牡蠣、蛤蛇等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴?注射劑）。2 .慢性持續(xù)期（1）痰哮證治法：健脾化痰，降氣平喘推薦方藥：三子養(yǎng)親湯加減。炙麻黃、苦杏仁、橘紅、半夏、扶苓、紫蘇 子、萊旅子、白芥子、訶子、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾?射劑）。（2）虛哮證治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘推薦方藥：平喘固本湯加減。黃黃、胡桃肉、五味子、紫蘇子、法半夏、

7、款冬花、陳皮、地龍等?；蜓a(bǔ)腎益氣方加減，黃黃、淫羊霍、生地等。或具有 同類功效的中成藥（包括中藥注射液）。注：慢性持續(xù)期證型較復(fù)雜，往往虛實(shí)夾雜；實(shí)證有寒熱之分，虛證當(dāng)分 清肺脾氣虛或肺腎氣虛，同時(shí)還應(yīng)分清陰陽(yáng)；另外還需重視兼火證。3 .臨床緩解期（1）肺脾氣虛證治法：健脾益肺，培土生金推薦方藥：玉屏風(fēng)散和六君子湯加減。黃黃、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、扶苓、 甘草、陳皮、半夏等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射液）。（2）肺腎氣虛證治法：補(bǔ)益肺腎，納氣平喘推薦方藥：補(bǔ)肺散合金水六君煎加減。桑白皮、熟地黃、人參、紫苑、五 味子、當(dāng)歸、法半夏、除皮、扶苓、炙甘草、菟絲子、補(bǔ)骨脂等?；蜓a(bǔ)腎益氣 方（驗(yàn)方

8、）加減，黃黃、淫羊霍、生地等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ?藥注射液）。（二）其它中醫(yī)特色療法1.針灸治療（1）實(shí)證風(fēng)寒外襲，證見(jiàn)咳嗽，咯吐稀痰，形寒無(wú)汗，頭痛，口不渴，苔薄白，脈 浮緊。如因痰熱，多見(jiàn)咳痰粘膩色黃，咳痰不爽，胸中煩悶，或見(jiàn)身熱口渴， 大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：取手太陰經(jīng)穴為主。毫針刺用瀉法，風(fēng)寒可酌用灸法；痰熱可兼取 足陽(yáng)明經(jīng)穴，不宜灸。處方：膻中、列缺、肺俞、尺澤。風(fēng)寒加風(fēng)門(mén)；痰熱加豐?。淮跫哟笸?、定喘。（2）虛證主證：病久肺氣不足，證見(jiàn)氣息短促，語(yǔ)言無(wú)力，動(dòng)則汗出，舌質(zhì)淡或微 紅，脈細(xì)數(shù)或軟無(wú)力。如喘促日久，以致腎虛不能納氣，則神疲氣不得續(xù)，動(dòng) 則喘息，汗出，肢

9、冷，脈象沉細(xì)。治法：調(diào)補(bǔ)肺腎之氣為主。毫針用補(bǔ)法，可酌情用炎。處方：肺俞、膏肓、腎俞、氣海、足三里、太淵、太溪。療程：每日1次或隔日1次，710次為1個(gè)療程。2 .穴位貼敷療法：根據(jù)病情需要，可選擇定喘、風(fēng)門(mén)、肺俞、天突、膏肓、 膻中等穴位，脾虛加脾俞，腎虛加腎俞。參考張氏醫(yī)通白芥子膏組方 ，炒白 芥子、延胡索各20g,細(xì)辛、甘遂、肉桂、天南星各 10g,共研細(xì)末，用生姜汁 調(diào)成糊狀，將藥糊貼敷于穴位上，膠布固定。貼 24小時(shí)后去藥洗凈，注意防 止出現(xiàn)皮膚損傷。療程：慢性持續(xù)期，每次間隔 34天，治療810次為1個(gè) 療程；臨床緩解期，在三伏大，每伏各取 1天做穴位貼敷，3次為1個(gè)療程，可 連續(xù)

10、做3個(gè)療程。3 .拔罐：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要，可選擇大椎、風(fēng) 門(mén)、肺俞、定喘、豐隆等穴位，每日或隔日拔1次，每次更換部位，拔罐時(shí)間5 8分鐘，10日為1療程。4 .耳穴貼壓（耳穴埋豆）：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要， 可選擇下屏尖、腎上腺、氣管、皮質(zhì)下、交感、肺等穴位，用磁珠或王不留行 固定于相應(yīng)穴位，每天按46次，以有酸脹感為度，每次35分鐘，保留3 7天。5 .膏方：慢性持續(xù)期和臨床緩解期的患者，根據(jù)患者體質(zhì)辨證使用。哮喘 發(fā)病其標(biāo)在肺，其本在腎，虛實(shí)夾雜，故臨床在扶正補(bǔ)虛的同時(shí)，宜兼顧祛邪 治?。煌瑫r(shí)應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，不可滋膩太過(guò)。方以二陳湯、七味都?xì)馔琛⑷?/p>

11、參 養(yǎng)榮湯等為主加減。（三）西藥治療參考中國(guó)支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預(yù)防策略）。詳細(xì)采集病史，進(jìn)行臨床查體并 結(jié)合血?dú)夥治觥⒎喂δ艿仍u(píng)估病情嚴(yán)重程度，對(duì)于哮喘重度急性發(fā)作的患者參 照指南給予靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療等；病情危重者，經(jīng)上述藥物治療，臨床 癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣等治療。有細(xì)菌感染 的證據(jù)，給予抗感染治療。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1 .起居護(hù)理：哮喘發(fā)作時(shí)臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮 證患者的病室宜向陽(yáng)溫暖，胸背部保暖；熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰粘稠難 以咯出時(shí)，注意翻身拍背

12、。2 .給藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者， 可在發(fā)作前12小時(shí)服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。3 .飲食護(hù)理：注意飲食調(diào)護(hù)，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)，不宜 過(guò)飽、過(guò)甜、過(guò)咸，忌生冷、辛辣、魚(yú)腥發(fā)物、煙酒等；喘憋多汗者，囑多飲 水。對(duì)咳嗽痰多患者，可適當(dāng)食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、陳皮粥等。4 .避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過(guò)敏的食物，室內(nèi)不種花草，不 養(yǎng)寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等；幫助病人理解哮喘發(fā)病機(jī)制及其本 質(zhì)、發(fā)作先兆、癥狀等。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)癥狀，預(yù)防發(fā)作。通過(guò)定期肺功能 監(jiān)測(cè)，客觀評(píng)價(jià)哮喘病情嚴(yán)重程度；幫助病人學(xué)會(huì)在急性

13、發(fā)作時(shí)能簡(jiǎn)單、及時(shí) 地應(yīng)對(duì)，掌握正確的藥物吸入技術(shù)，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作 用，與病人共同制定哮喘長(zhǎng)期管理、防止復(fù)發(fā)的計(jì)劃。5 .勞逸適當(dāng)，防止過(guò)度疲勞，根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如太極 拳、內(nèi)養(yǎng)功、八段錦、慢跑等，逐步增強(qiáng)體質(zhì)，以提高抗病能力并預(yù)防疾病發(fā) 展為不可逆性氣道阻塞等，防止發(fā)生猝死。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1 .基于分期的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作期顯效：急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度降 2級(jí)以上，或者癥狀、體征基本消失， 血?dú)夥治鲋醒醴謮汉投趸挤謮号c肺功能中 FEV1 PEF占預(yù)計(jì)值臉指標(biāo)明顯 改善。有效：急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度降 1級(jí)，癥狀、體征有所改善，血?dú)夥治?

14、中氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中 FEV1 PEF占預(yù)計(jì)值%指標(biāo)也有所改善。無(wú)效：急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)無(wú)明顯變化，或加重、死亡 慢性持續(xù)期使用哮喘控制測(cè)試（ACT評(píng)分表），參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年）。完全控制：25分。部分控制：2024分。未得到控制 20分。2 .中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少95%顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30%3 .其他可供參考的化驗(yàn)及

15、檢查指標(biāo)：如肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清IgE、呼出氣NO濃度等。（二）評(píng)價(jià)方法1.哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年）臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、 上樓時(shí)口稍事 活動(dòng)口休息時(shí)體位口可平 臥口喜坐 位口端坐呼 吸講話方式口連續(xù) 成句口單詞口單字 2R 能講 話精神狀態(tài)可有 焦慮，尚 安靜口時(shí)有 焦慮或 煩躁口常有焦慮、煩躁口 嗜 睡或 意識(shí) 模糊出汗無(wú)有口大汗淋 漓呼吸頻率口輕度 增加口增加 常30 次 / min輔助呼吸 肌活動(dòng)及 三凹征口常無(wú)口可有口常有胸 腹矛 盾運(yùn) 動(dòng)哮鳴音, 呼吸末 期口 響 亮

16、、彌 漫口響鳧、彌 漫 減 弱、乃 至無(wú)脈率（次/min）<100口100120 > 120口脈 率變 慢或 不規(guī) 則奇脈口無(wú),<10 mmHg 可有,10 25 mm Hg口常有，25 mm Hg無(wú)， 提示 呼吸 肌疲勞使用6 2受體激動(dòng) > 80 %口60 % < 60 % 或 < 100 L/劑后PEF 預(yù)計(jì)值或 個(gè)人最佳 值百分比80 %min或作用 時(shí)間 2 hPaO2 (吸空氣,mmHg)口正常 >60 < 60PaCO2(mm Hg) < 45 <45 > 45SaO2 （吸空氣，%） > 95 9195 &

17、lt;90注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示 為該級(jí)別的急性發(fā)作；1mmHg=0.098kP a2.哮喘控制測(cè)試（ACT評(píng)分表）：哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。哮喘評(píng)估工具ACT評(píng)分表經(jīng)國(guó)內(nèi)多中心驗(yàn)證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國(guó)國(guó)情。參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年）。哮喘控制測(cè)試（ACT評(píng)分表）1過(guò)去四周內(nèi)，在學(xué)習(xí)、工作或家中，有多少 時(shí)間哮喘防礙您正常工作得 分1.所有時(shí)間2 .大多數(shù)時(shí)候3 .有些時(shí)候4 .很少時(shí)候 5 .沒(méi)有 過(guò)去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難1,每天不止一次 2 . 一天一次3 .每周3-6次4 .每周12次 5 .完全沒(méi)有 過(guò)去四周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、 呼吸困難、胸悶或疼痛）您有多少次夜間醒 來(lái)