哮病支氣管哮喘中醫(yī)診療方案

1、哮病（支氣管哮喘）中醫(yī)診療方 案哮?。ㄖ夤芟┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1 .中醫(yī)診斷標準參考中醫(yī)內科學（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社 2012年出版）。發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲 紫荊。呈反復發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當、情志失調、勞累等因素而誘 發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。有過敏史或家族史。兩肺可 聞及哮鳴音或伴有濕啰音。2 .西醫(yī)診斷標準參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預防策略）。反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空

2、氣、物理及化學 性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關；發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫 性，以呼氣相為主的哮鳴音；上述癥狀可經治療緩解或自行緩解；除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現不典型者結合氣道敏感性試驗、 呼出氣NO&度測定等可幫助確診。（二）病期診斷參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，2016 年）。1 .急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生 ，或原有癥狀急 劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或 治療不當等所致。2 .慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現癥狀（喘息、 氣急、胸悶

3、、咳嗽等）。3 .臨床緩解期：指患者無喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。（三）證候診斷1 .急性發(fā)作期（1）風哮證：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無明 顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來去；發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏， 鼻塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。（2）寒哮證：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰色白多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑， 脈弦緊或浮緊。(3)熱哮證：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或白， 粘濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，煩躁不安，大便秘結， 小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數或

4、弦滑。(4)陽虛喘脫危證：哮病反復久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩 躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌質青暗、苔膩或滑，脈細數不清，或浮大無根。2 .慢性持續(xù)期(1)痰哮證：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易 出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實。(2)虛哮證：氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪 甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質粘起沫，面色蒼白或顫紅唇紫，口不渴或咽 干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細數。3 .臨床緩解期(1)肺脾氣虛：氣短聲低，自汗，怕風，易感冒，倦怠乏力，食少便油， 舌質淡，苔白，脈細弱。(2)肺腎兩虛：短氣

5、息促，動則為甚，腰膝酸軟，腦轉耳鳴，不耐勞累。 或五心煩熱，顫紅，口干，舌質紅、少苔，脈細數；或畏寒肢冷，面色蒼白， 舌淡、苔白，質胖，脈沉細。二、治療方法(一)辨證論治1 .急性發(fā)作期(1)風哮證治法：祛風解痙，宣肺平喘推薦方藥：黃龍舒喘湯加減。炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白 芍、五味子、白果、甘草、防風等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?包括中藥注射 齊1J)。(2)寒哮證治法：宣肺散寒，化痰平喘推薦方藥：射干麻黃湯或小青龍湯加減。射干、麻黃、細辛、半夏、杏仁、 生姜、紫苑、冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?包括中藥注射劑) 。(3)熱哮證治法：清熱宣肺，化痰定喘推薦方藥：定喘湯或麻杏

6、石甘湯加減。麻黃、黃苓、桑白皮、蘇子、半夏、 銀杏、杏仁、款冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?）陽虛喘脫危證治法：化痰開竅，回陽周脫推薦方藥：回陽救急湯加減。人參、炮附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白 果、摹節(jié)子、煨龍骨、煨牡蠣、蛤蛇等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥 注射劑）。2 .慢性持續(xù)期（1）痰哮證治法：健脾化痰，降氣平喘推薦方藥：三子養(yǎng)親湯加減。炙麻黃、苦杏仁、橘紅、半夏、扶苓、紫蘇 子、萊旅子、白芥子、訶子、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾?射劑）。（2）虛哮證治法：補肺納腎，降氣平喘推薦方藥：平喘固本湯加減。黃黃、胡桃肉、五味子、紫蘇子、法半夏、

7、款冬花、陳皮、地龍等?；蜓a腎益氣方加減，黃黃、淫羊霍、生地等?；蚓哂?同類功效的中成藥（包括中藥注射液）。注：慢性持續(xù)期證型較復雜，往往虛實夾雜；實證有寒熱之分，虛證當分 清肺脾氣虛或肺腎氣虛，同時還應分清陰陽；另外還需重視兼火證。3 .臨床緩解期（1）肺脾氣虛證治法：健脾益肺，培土生金推薦方藥：玉屏風散和六君子湯加減。黃黃、白術、防風、黨參、扶苓、 甘草、陳皮、半夏等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸湟海＃?）肺腎氣虛證治法：補益肺腎，納氣平喘推薦方藥：補肺散合金水六君煎加減。桑白皮、熟地黃、人參、紫苑、五 味子、當歸、法半夏、除皮、扶苓、炙甘草、菟絲子、補骨脂等?；蜓a腎益氣 方（驗方

8、）加減，黃黃、淫羊霍、生地等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ?藥注射液）。（二）其它中醫(yī)特色療法1.針灸治療（1）實證風寒外襲，證見咳嗽，咯吐稀痰，形寒無汗，頭痛，口不渴，苔薄白，脈 浮緊。如因痰熱，多見咳痰粘膩色黃，咳痰不爽，胸中煩悶，或見身熱口渴， 大便秘結，苔黃膩，脈滑數。治法：取手太陰經穴為主。毫針刺用瀉法，風寒可酌用灸法；痰熱可兼取 足陽明經穴，不宜灸。處方：膻中、列缺、肺俞、尺澤。風寒加風門；痰熱加豐??；喘甚加大突、定喘。（2）虛證主證：病久肺氣不足，證見氣息短促，語言無力，動則汗出，舌質淡或微 紅，脈細數或軟無力。如喘促日久，以致腎虛不能納氣，則神疲氣不得續(xù)，動 則喘息，汗出，肢

9、冷，脈象沉細。治法：調補肺腎之氣為主。毫針用補法，可酌情用炎。處方：肺俞、膏肓、腎俞、氣海、足三里、太淵、太溪。療程：每日1次或隔日1次，710次為1個療程。2 .穴位貼敷療法：根據病情需要，可選擇定喘、風門、肺俞、天突、膏肓、 膻中等穴位，脾虛加脾俞，腎虛加腎俞。參考張氏醫(yī)通白芥子膏組方 ，炒白 芥子、延胡索各20g,細辛、甘遂、肉桂、天南星各 10g,共研細末，用生姜汁 調成糊狀，將藥糊貼敷于穴位上，膠布固定。貼 24小時后去藥洗凈，注意防 止出現皮膚損傷。療程：慢性持續(xù)期，每次間隔 34天，治療810次為1個 療程；臨床緩解期，在三伏大，每伏各取 1天做穴位貼敷，3次為1個療程，可 連續(xù)

10、做3個療程。3 .拔罐：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據病情需要，可選擇大椎、風 門、肺俞、定喘、豐隆等穴位，每日或隔日拔1次，每次更換部位，拔罐時間5 8分鐘，10日為1療程。4 .耳穴貼壓（耳穴埋豆）：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據病情需要， 可選擇下屏尖、腎上腺、氣管、皮質下、交感、肺等穴位，用磁珠或王不留行 固定于相應穴位，每天按46次，以有酸脹感為度，每次35分鐘，保留3 7天。5 .膏方：慢性持續(xù)期和臨床緩解期的患者，根據患者體質辨證使用。哮喘 發(fā)病其標在肺，其本在腎，虛實夾雜，故臨床在扶正補虛的同時，宜兼顧祛邪 治病；同時應重視顧護脾胃，不可滋膩太過。方以二陳湯、七味都氣丸、人

11、參 養(yǎng)榮湯等為主加減。（三）西藥治療參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預防策略）。詳細采集病史，進行臨床查體并 結合血氣分析、肺功能等評估病情嚴重程度，對于哮喘重度急性發(fā)作的患者參 照指南給予靜脈使用糖皮質激素治療等；病情危重者，經上述藥物治療，臨床 癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣等治療。有細菌感染 的證據，給予抗感染治療。（四）護理調攝要點1 .起居護理：哮喘發(fā)作時臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮 證患者的病室宜向陽溫暖，胸背部保暖；熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰粘稠難 以咯出時，注意翻身拍背

12、。2 .給藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者， 可在發(fā)作前12小時服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應。3 .飲食護理：注意飲食調護，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營養(yǎng)，不宜 過飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等；喘憋多汗者，囑多飲 水。對咳嗽痰多患者，可適當食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、陳皮粥等。4 .避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過敏的食物，室內不種花草，不 養(yǎng)寵物，經常打掃房間，清洗床上用品等；幫助病人理解哮喘發(fā)病機制及其本 質、發(fā)作先兆、癥狀等。指導病人自我監(jiān)測癥狀，預防發(fā)作。通過定期肺功能 監(jiān)測，客觀評價哮喘病情嚴重程度；幫助病人學會在急性

13、發(fā)作時能簡單、及時 地應對，掌握正確的藥物吸入技術，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作 用，與病人共同制定哮喘長期管理、防止復發(fā)的計劃。5 .勞逸適當，防止過度疲勞，根據身體情況，作適當的體育鍛煉，如太極 拳、內養(yǎng)功、八段錦、慢跑等，逐步增強體質，以提高抗病能力并預防疾病發(fā) 展為不可逆性氣道阻塞等，防止發(fā)生猝死。三、療效評價（一）評價標準1 .基于分期的療效評價標準急性發(fā)作期顯效：急性發(fā)作期病情嚴重程度降 2級以上，或者癥狀、體征基本消失， 血氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中 FEV1 PEF占預計值臉指標明顯 改善。有效：急性發(fā)作期病情嚴重程度降 1級，癥狀、體征有所改善，血氣分析

14、中氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中 FEV1 PEF占預計值%指標也有所改善。無效：急性發(fā)作時病情嚴重程度分級無明顯變化，或加重、死亡 慢性持續(xù)期使用哮喘控制測試（ACT評分表），參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學 會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016年）。完全控制：25分。部分控制：2024分。未得到控制 20分。2 .中醫(yī)證候療效評價標準臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少95%顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%有效：臨床癥狀、體征均有好轉，中醫(yī)證候積分減少30%無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30%3 .其他可供參考的化驗及

15、檢查指標：如肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸粒細胞計數、血清IgE、呼出氣NO濃度等。（二）評價方法1.哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級，參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016年）臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、 上樓時口稍事 活動口休息時體位口可平 臥口喜坐 位口端坐呼 吸講話方式口連續(xù) 成句口單詞口單字 2R 能講 話精神狀態(tài)可有 焦慮，尚 安靜口時有 焦慮或 煩躁口常有焦慮、煩躁口 嗜 睡或 意識 模糊出汗無有口大汗淋 漓呼吸頻率口輕度 增加口增加 常30 次 / min輔助呼吸 肌活動及 三凹征口常無口可有口常有胸 腹矛 盾運 動哮鳴音, 呼吸末 期口 響 亮

16、、彌 漫口響鳧、彌 漫 減 弱、乃 至無脈率（次/min）<100口100120 > 120口脈 率變 慢或 不規(guī) 則奇脈口無,<10 mmHg 可有,10 25 mm Hg口常有，25 mm Hg無， 提示 呼吸 肌疲勞使用6 2受體激動 > 80 %口60 % < 60 % 或 < 100 L/劑后PEF 預計值或 個人最佳 值百分比80 %min或作用 時間 2 hPaO2 (吸空氣,mmHg)口正常 >60 < 60PaCO2(mm Hg) < 45 <45 > 45SaO2 （吸空氣，%） > 95 9195 &

17、lt;90注：只要符合某一嚴重程度的某些指標，而不需滿足全部指標，即可提示 為該級別的急性發(fā)作；1mmHg=0.098kP a2.哮喘控制測試（ACT評分表）：哮喘治療的目標是達到并維持哮喘控制。哮喘評估工具ACT評分表經國內多中心驗證表明，不僅易學易用且適合中國國情。參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016年）。哮喘控制測試（ACT評分表）1過去四周內，在學習、工作或家中，有多少 時間哮喘防礙您正常工作得 分1.所有時間2 .大多數時候3 .有些時候4 .很少時候 5 .沒有 過去四周內，您有多少次呼吸困難1,每天不止一次 2 . 一天一次3 .每周3-6次4 .每周12次 5 .完全沒有 過去四周內，因為哮喘癥狀（喘息、咳嗽、 呼吸困難、胸悶或疼痛）您有多少次夜間醒 來