急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識全文

1、急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識（全文）一、制定共識的必要性1. 急性冠狀動脈綜合征和他汀類藥物急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome , ACS）是一組以急性心肌缺血為共同特征的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI ）和ST段抬高心肌梗死（STEMI ） 。ACS主要發(fā)生機制為易損斑塊破裂或潰瘍合并血栓形成和（或）血管痙攣，引起冠狀動脈狹窄程度急劇加重或急性閉塞。ACS 的罪犯病變通常由不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致狹窄，但狹窄可不嚴重，ACS 患者除罪犯斑塊外，常在同一冠狀動脈的不同節(jié)段或不同的冠狀動脈并存多個不穩(wěn)定斑塊，其導(dǎo)致患

2、者急性期死亡和再發(fā)缺血事件風(fēng)險升高。ACS 患者冠狀動脈病變及斑塊的特殊性決定了他汀類藥物（簡稱“他汀”） 治療的重要性。2011 年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（ESC/EAS）脂質(zhì)異常管理指南繼續(xù)肯定了他汀類藥物在ACS 患者治療中的基石地位，在此類極高?；颊咧校鼞?yīng)積極地推薦早期啟動他汀治療。2. 我國ACS 患者的他汀類藥物應(yīng)用現(xiàn)狀中國 ACS 患者接受他汀治療尤其是強化他汀治療的比例普遍較低，在中國ACS 臨床路徑（ Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China，CPACS）研究中，ACS患者出院時僅80 %的患

3、者服用他汀類藥物，1年后仍服用他汀的患者僅約60 。 即使在服用他汀類藥物治療的患者中，也 有相當(dāng)一部分未能達到指南推薦的靶目標(biāo)值。指南或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實踐之間尚存在巨大差距，因此，制定相關(guān)指南和共識，對普及他汀治療ACS 患者，尤其進行強化治療，從而改善ACS 患者預(yù)后具有重要意義。二、強化他汀治療的推薦1. 主要適應(yīng)人群所有ACS患者，包括接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ PCI）、擇期PCI、藥物治療者。2. 強化治療的定義大劑量和（或）大幅度降低低密度脂蛋白膽固醇（ low density lipoprotein cholesterol ， LDL-C ）值的他汀治療。急性期強化治療

4、是他汀劑量的強化，建議使用他汀產(chǎn)品說明書推薦的最大耐受劑量，目的是保護心肌、降低圍術(shù)期心肌梗死和主要不良心臟事件的發(fā)生率； 長期強化治療是為了達到治療目標(biāo)的強化，建議 LDL-C 水平達到低于70 mg/dl （ 1.8 mmol/L ）或降幅大于50，目的是降低近、遠期心血管事件和死亡，最終改善ACS 患者的預(yù)后。3. 具體方案（ 1 ） ACS 患者入院后，均應(yīng)盡早（24 h 內(nèi)）啟動強化他汀治療。(2)入院后應(yīng)常規(guī)在24 h內(nèi)進行基線血脂水平檢測，但強化他汀治療并不依賴于基線血脂水平， 對于基線LDL-C水平低于70 mg/dl的患者，同 樣能夠從強化他汀治療中獲益。(3)通常使用大劑量

5、他汀，如阿托伐他汀80 mg (每日一次)等。(4)長期強化他汀治療的目標(biāo)是 LDL-C70 mg/dl 或降幅50 %。(5)強化劑量的他汀治療應(yīng)維持 36個月，其間復(fù)查血脂水平，并可適當(dāng)調(diào)整他汀劑量，確保 LDL-C水平低于70 mg/dl或降幅50 %。4. ACS患者強化他汀應(yīng)用流程(圖 1 )圖1 ACS患者強化他汀應(yīng)用流程三、強化他汀治療的安全性ACS 患者強化他汀治療率低的主要原因是對安全性的擔(dān)憂，已有循證證據(jù)顯示ACS 患者強化他汀治療總體安全性良好，獲益遠大于風(fēng)險。但對不同個體強化他汀治療應(yīng)考慮肝臟、腎臟、肌肉等諸多方面的副作用，因此，對于高齡、肝腎功能異常、曾有他汀類藥物不

6、良反應(yīng)史、低體重、甲狀腺功能減退、存在潛在藥物間相互作用的患者，在啟動強化他汀治療前，應(yīng)衡量臨床獲益和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險，建議在強化他汀治療時注意相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測。1. 肝的安全性：所有他汀類藥物治療均可引起肝酶升高，發(fā)生率不到1 ，單純肝酶升高不代表肝臟損傷。與他汀治療相關(guān)的肝功能衰竭病例罕見，因此不建議常規(guī)定期檢測肝酶。轉(zhuǎn)氨酶3 XULN的升高不應(yīng)視為他汀治療的禁忌證。如果轉(zhuǎn)氨酶3 XULN ,應(yīng)停用他汀，待肝酶正常后再考慮繼續(xù)或換用他汀治療。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代償性肝硬化均不是他汀治療的禁忌證。但已有嚴重急性肝損傷或活動性肝炎患者應(yīng)該慎重評價獲益與風(fēng)險的關(guān)系。2. 肌肉安全性：不同

7、他汀的嚴重肌肉不良事件發(fā)生率存在差別，但總體發(fā)生率低。無癥狀的輕度肌酸激酶（CK）升高常見，因此，服用他汀后不建議常規(guī)監(jiān)測CK 水平，除非患者出現(xiàn)肌肉癥狀，如肌痛、肌無力等。一旦患者出現(xiàn)肌肉癥狀并伴 CK5 XULN ,應(yīng)停止他汀類藥物治療?；仡櫺苑治鲲@示，高劑量辛伐他汀增加肌損害風(fēng)險，臨床應(yīng)慎用。3. 腎的安全性：他汀在腎的安全性方面存在異質(zhì)性。腎功能良好的患者使用他汀是安全的。估算腎小球濾過率（ estimated glomerular filtration rate ， eGFR） <30 ml/（min 1.73 m2 ）的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀時均需調(diào)整劑量，禁用瑞舒伐他汀。4. 其他安全性5. 1 ）新發(fā)糖尿病：他汀治療輕微增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險，但他汀治療的心血管獲益遠大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險，因此，無需改變現(xiàn)有的治療推薦。但對于空腹血糖受損或合并代謝綜合征的患者，建議在使用他汀類藥物時可考慮血糖水平的監(jiān)測。6. 2）新