精神科臨床思維與診斷

1、精神科臨床思維精神科臨床思維與診斷與診斷01臨床思維臨床思維02精神科診斷原則精神科診斷原則03精神科診斷標準精神科診斷標準04福爾摩斯福爾摩斯 Case目錄人有一顆產(chǎn)生感情的心，一個能思維的腦，一條能說話的舌。人有一顆產(chǎn)生感情的心，一個能思維的腦，一條能說話的舌。 英國詩人英國詩人 雪萊雪萊 臨床思維臨床思維01臨床思維概念臨床思維概念臨床醫(yī)生運用自己的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗,將問病史、查體及各種輔助檢查搜集到的資料,按邏輯思維規(guī)律和方法,全面分析，進而推斷疾病的本質(zhì),以確立診斷和治療方案的思維過程。精神科診斷的精神科診斷的S-S-DS-S-D思路思路順藤摸瓜法精神障礙的診斷遵從癥狀（sympt

2、oms）而構(gòu)筑綜合征（syndrome），由綜合征而疾病分類學(xué)診斷（nosology diagnosis）的基本思路。假設(shè)診斷的假設(shè)診斷的“馬和斑馬馬和斑馬”原則原則“聽到馬蹄聲首先考慮馬而不是斑馬”，意思是根據(jù)癥狀首先考慮最可能的常見病和多發(fā)病，而不是少見病、疑難病。比如老年患者并且是首發(fā)，首先考慮腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙，其次考慮心境障礙，最后考慮精神分裂癥。臨床思維的三大要素臨床思維的三大要素1.知識與技能：書本、老師、同事2.臨床實踐與經(jīng)驗：“白天多看病，晚上多看書”。深入臨床，每一個病人都不同，同一個病人每天都不同。3.邏輯思維：在收集資料時就要開始積極的思維活動，在察

3、言觀色中補充問診。但是，忌諱主觀主義的判斷，注意揭示疾病本質(zhì)。臨床診斷思維的三個階段臨床診斷思維的三個階段1.臨床資料收集過程；（收集）2.分析資料作出診斷的過程；（評價）3.通過觀察病情的發(fā)展及治療對診斷的修正過程。（分析推理判斷） 精神障礙的基本類別精神障礙的基本類別精神障礙器質(zhì)性功能性兒童青少年精神障礙精神病性神經(jīng)癥性分裂情感神經(jīng)癥應(yīng)激相關(guān) 精神科診斷原則精神科診斷原則02一一 癥狀學(xué)診斷原則癥狀學(xué)診斷原則1.將癥狀相同的病例集中在一起，不論病因是否相同，根據(jù)共同的主要癥狀命名，建立診斷。2.診斷只說明疾病當時所處的狀態(tài)，在病程中隨著主要癥狀的變換，診斷亦隨之改變。3.同一病因診斷的疾病

4、，因不同的癥狀群出現(xiàn)，可以分解成為幾個互不相關(guān)的癥狀學(xué)診斷。4.癥狀學(xué)診斷有利于對癥治療，如抗抑郁藥物治療各種病因的抑郁性障礙。一一 癥狀學(xué)診斷原則癥狀學(xué)診斷原則缺點1:依據(jù)癥狀診斷只能說明疾病當時所處的狀態(tài)，如果癥狀改變，特別是主要癥狀改變，診斷可能隨之改變。2:相同診斷不可避免包括了病因不同而癥狀相似的各種性質(zhì)的疾病。二二 等級診斷原則等級診斷原則診斷“功能性精神障礙”首先要排除器質(zhì)性疾病，排除“上一級”的診斷后方可做出，基本等級如下：1.器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙2.精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙3.精神分裂癥、其他妄想性障礙4.心境障礙5.癔癥、神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)障礙二二 等級診斷

5、原則等級診斷原則特點以“一元論”為指導(dǎo)思想，有助于提高診斷的一致性，但并不利于全面理解和解決患者的問題。精神科診斷標準精神科診斷標準03一一 國際精神障礙分類系統(tǒng)國際精神障礙分類系統(tǒng)WHO疾病及有關(guān)健康問題的國際分類(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD) 1948年WHO頒布了國際疾病分類第6版（ICD-6），首次包括精神障礙分類。以后又陸續(xù)出版了ICD-8，ICD-9，ICD-10。ICD-10包括各科疾病，精神障礙是此書的第5章。二二 美國精神障礙分類系統(tǒng)

6、美國精神障礙分類系統(tǒng)精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)，DSM-III于1980年出版，1994年出版了第4版(DSM-IV)。其分類框架對前兩版有較大的修訂，并對每個診斷都定出了一個明確的診斷標準，這可以說是精神障礙診斷史上的一個里程碑；此外還提出了臨床軸為主的多軸診斷概念。2013年5月美國精神病學(xué)會(American Psychiatric Association, APA)推出了美國精神疾病分類與診斷標準的最新版本-DSM-5。三三 多軸診斷多軸診斷在進行醫(yī)學(xué)診斷時不只限于疾病學(xué)

7、診斷，對與之相關(guān)的資料也應(yīng)在診斷中說明。DSM-IV五軸診斷 軸1：臨床障礙： 可能成為臨床注意焦點的其他情況； 軸2：人格障礙，精神發(fā)育遲滯； 軸3： 一般醫(yī)學(xué)情況（精神科以外的各類疾?。?； 軸4： 心理社會問題及環(huán)境問題； 軸5： 功能的全面評定（GAF），有GAF量表。福爾摩斯福爾摩斯 CaseCase04CaseCase30歲的男性患者，因少語、少動、進食少半個月，加重3天入院?；颊咴诎雮€月前與女友分手后緩慢起病，講話少，不主動與家人講話，活動明顯減少，基本不出門，有時見患者在自己房間里發(fā)呆，進食量比以前明顯減少，近3天來，患者病情加重，不語不動不進食而被家人送入院，3天前有感冒史，體

8、溫37.8。提問提問: : 患者可能的診斷患者可能的診斷都有哪些？都有哪些？CaseCase1 病毒性腦炎2 分裂樣精神病3 偏執(zhí)性精神病4 抑郁癥5 急性應(yīng)激障礙CaseCase提問: 進一步檢查發(fā)現(xiàn)，患者在醫(yī)生的多次追問下還是有反應(yīng)的，有時能用點頭或搖頭示意，語音低微，語速慢，總是低著頭，皺眉，有時還留眼淚，查及情緒低落, 未查到精神病性癥狀。體格檢查體溫正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT等沒有陽性發(fā)現(xiàn)。此病人最可能的診斷是？CaseCase 抑郁癥CaseCase提問：進一步需要向家屬和患者了解既往哪些病史？CaseCase1 有無明顯的話多2 有無明顯的活動增多3 有無夸大觀念4 有無愛管閑事5

9、有無此次類似情況出現(xiàn)6 有無精神疾病家族史完全按照邏輯方式進行思維，就好像是一把兩面都有利刃而沒有把柄的完全按照邏輯方式進行思維，就好像是一把兩面都有利刃而沒有把柄的鋼刀，會割傷使用者的手。鋼刀，會割傷使用者的手。 泰戈爾泰戈爾感謝聆聽人有一顆產(chǎn)生感情的心，一個能思維的腦，一條能說話的舌。人有一顆產(chǎn)生感情的心，一個能思維的腦，一條能說話的舌。 英國詩人英國詩人 雪萊雪萊假設(shè)診斷的假設(shè)診斷的“馬和斑馬馬和斑馬”原則原則“聽到馬蹄聲首先考慮馬而不是斑馬”，意思是根據(jù)癥狀首先考慮最可能的常見病和多發(fā)病，而不是少見病、疑難病。比如老年患者并且是首發(fā)，首先考慮腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙，其次

10、考慮心境障礙，最后考慮精神分裂癥。臨床思維的三大要素臨床思維的三大要素1.知識與技能：書本、老師、同事2.臨床實踐與經(jīng)驗：“白天多看病，晚上多看書”。深入臨床，每一個病人都不同，同一個病人每天都不同。3.邏輯思維：在收集資料時就要開始積極的思維活動，在察言觀色中補充問診。但是，忌諱主觀主義的判斷，注意揭示疾病本質(zhì)。 精神科診斷原則精神科診斷原則02二二 美國精神障礙分類系統(tǒng)美國精神障礙分類系統(tǒng)精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)，DSM-III于1980年出版，1994年出版了第4版(DSM-IV)。其分類框架對前兩版有較大的修訂，并對每個診斷都定出了一個明確的診斷標準，這可以說