偏頭痛急性期的治療概要

1、頭痛部位與疾病的可能關(guān)系 疼痛部位 病因1、全頭 腦腫瘤、腦出血、顱內(nèi)感染、緊張性頭痛等2、偏側(cè)頭部 偏頭痛、鼻竇炎性、耳源、牙源性等3、前頭部 后顱窩腫瘤、叢集性頭痛、鼻竇炎性頭痛等4、眼部（單或雙側(cè)） 高顱壓頭痛、青光眼、叢集性頭痛等5、雙顳部 垂體瘤、蝶鞍部附近腫瘤等6、枕頸部 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、后顱窩腫瘤、頸 性頭痛、緊張性頭痛、高血壓頭痛等。頭痛發(fā)病快慢與疾病關(guān)系 發(fā)病形式 病因 1、急性頭痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、腦膜炎、癲癇、高血壓腦病、青光眼、腰穿后低顱壓等 2、亞急性頭痛 顱內(nèi)占位病變、良性顱內(nèi)壓增高、高血壓性頭痛等 3、慢性頭痛 偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭

2、痛、藥物依賴性頭痛等頭痛的國際分類 1、原發(fā)性頭痛 偏頭痛 緊張性頭痛 叢集性頭痛 2、繼發(fā)性頭痛 頭頸部外傷 頭頸部血管性病變 非血管性顱內(nèi)疾病 某一物質(zhì)戒斷 感染 內(nèi)環(huán)境紊亂 顏面、五官病變 精神疾病 3、其他偏頭痛的流行病學(xué)資料 1、患病率：女性 3.3%-32.6%，男性 0.7%-16.1%，可發(fā)生任何年齡，首次發(fā)病在青春期，兒童期4%，男女差別不大，青春期后，女性患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于男性，40歲左右達(dá)到高峰。 2、WTO2001年常見疾病排列，偏頭痛列前20位，嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘的4大慢性病之一，其他為癡呆、四肢癱瘓、嚴(yán)重精神病。偏頭痛的特點 1、突然發(fā)作 2、頭痛可以自動或藥物緩解，

3、無后遺癥 3、易復(fù)發(fā)，無痛間歇期偏頭痛的分期 1、前驅(qū)期 激惹、疲乏、活動少、食欲改變、反復(fù)哈欠、頸部發(fā)硬等 2、先兆期 3、頭痛期 4、恢復(fù)期 偏頭痛的誘發(fā)因素 1、內(nèi)分泌因素 月經(jīng)、排卵、激素等 2、飲食因素 酒精、巧克力、奶酪、味精等 3、心理因素 緊張、焦慮、抑郁等 4、睡眠因素 5、藥物因素 6、自然環(huán)境因素 1、原發(fā)性偏頭痛 2、繼發(fā)性偏頭痛 高血壓、低血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、藥物等。 偏頭痛：半邊頭痛，少數(shù)前額、枕后、枕下部 緊張性頭痛：枕后或前額痛、頭頂、全頭 叢集性頭痛：眼眶周圍痛疼痛病理學(xué)分類疼痛病理學(xué)分類神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存肌體組織損傷所致的疼

4、痛(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟)傷害感受性疼痛混合性疼痛混合性疼痛如：如：周圍性周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)糖尿病性周圍神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)痛(DPN)三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛中樞性中樞性卒中后神經(jīng)痛卒中后神經(jīng)痛如：腰背神經(jīng)根病所致疼痛頸神經(jīng)根病癌痛腕管綜合征如：感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛術(shù)后內(nèi)臟痛Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Manageme

5、nt Of Neuropathic Pain.2008,12神經(jīng)病理性疼痛的痛苦程度高、神經(jīng)病理性疼痛的痛苦程度高、 表現(xiàn)復(fù)雜多樣表現(xiàn)復(fù)雜多樣電擊樣痛電擊樣痛針刺樣痛針刺樣痛電擊樣痛電擊樣痛撕裂樣痛撕裂樣痛針刺樣痛針刺樣痛燒灼樣痛燒灼樣痛Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565焦慮和睡眠障礙是最常見伴隨癥狀焦慮和睡眠障礙是最常見伴隨癥狀 焦慮癥或焦慮癥或抑郁癥抑郁癥惡性循環(huán)導(dǎo)惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活致患者生活質(zhì)量下降質(zhì)量下降1,2睡眠障礙睡眠障礙疼痛疼痛Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic

6、 Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12偏頭痛的治療 治療分藥物治療和非藥物治療，藥物治療分發(fā)作期治療和預(yù)防性治療，藥物選擇根據(jù)頭痛程度、伴隨癥狀、既往用藥情況等綜合考慮，采用階梯法、分層選藥，進行個體化治療。17偏頭痛的治療是整合的處置過程非藥物預(yù)防性急性中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85明確診斷明確診斷對患者進行疾病認(rèn)識教育對患者進行疾病認(rèn)識教育制定適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)和調(diào)整患者的期望值，讓

7、病人積極參于治療制定適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)和調(diào)整患者的期望值，讓病人積極參于治療擬訂治療計劃，進行個體化治療擬訂治療計劃，進行個體化治療 根據(jù)具體患者頭痛的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀，頭痛對患者的影響程根據(jù)具體患者頭痛的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀，頭痛對患者的影響程度，患者對具體藥物的反應(yīng)與耐受情況以及患者的合并癥度，患者對具體藥物的反應(yīng)與耐受情況以及患者的合并癥( (心臟病、妊娠、心臟病、妊娠、未控制的高血壓未控制的高血壓) ) 等選擇治療方案等選擇治療方案鼓勵患者尋找和避免誘發(fā)因素鼓勵患者尋找和避免誘發(fā)因素偏頭痛治療通則Stephen D. Silberstein.偏頭痛循證指南美國神經(jīng)病學(xué)院

8、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分委會報告J.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2003,3.3(1):60-6719偏頭痛需要分期分層治療時間開始發(fā)作 預(yù)防性治療藥物預(yù)防性治療藥物發(fā)作期急性治療藥物發(fā)作期急性治療藥物中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-8520急性期治療藥物 特異性治療特異性治療 曲坦類藥物：利扎曲坦，舒馬曲坦等曲坦類藥物：利扎曲坦，舒馬曲坦等 麥角胺類藥物：二氫麥角胺麥角胺類藥物：二氫麥角胺 非特異性治療非特異性治療 鎮(zhèn)痛藥：如鎮(zhèn)痛藥：如NSAIDsNSAIDs及其復(fù)方制劑及其復(fù)方制劑 止吐藥：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐藥：甲氧氯普胺、多潘

9、立酮等 阿片類：僅用于其他藥物無效時阿片類：僅用于其他藥物無效時中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-8521偏頭痛急性治療史40年代前第二代曲坦類藥物利扎曲坦（歐立停歐立停）非甾體抗炎藥、阿片類藥物近代研究90年代60年代三叉神經(jīng)血管學(xué)說提出三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)是偏頭痛傳導(dǎo)通路第一代曲坦類藥物 舒馬曲坦未進行明確的發(fā)病機制研究，僅進行鎮(zhèn)痛治療麥角生物堿、非甾體抗炎藥Wolff提出偏頭痛發(fā)病機理的血管源學(xué)說，認(rèn)為頭痛是由顱外血管擴張，血管周圍組織產(chǎn)生多肽導(dǎo)致炎癥而誘發(fā)頭痛偏頭痛是由皮層擴散性抑制引起，三叉神經(jīng)系統(tǒng)激活，外周和中

10、樞敏化所致22急性治療藥物有效性指標(biāo)2 2小時后無痛小時后無痛2 2小時后疼痛改善小時后疼痛改善由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VASVAS評分下降評分下降50%50%以上）以上）療效可重復(fù)性（一致性）療效可重復(fù)性（一致性）3 3次發(fā)作中有次發(fā)作中有2 2次以上有效次以上有效2424小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-8523偏頭痛治療的用藥強度應(yīng)與頭痛的嚴(yán)重程度一致：偏頭痛治療的用藥強度應(yīng)與頭痛的嚴(yán)重程度一致：即對病人及其發(fā)作進行分級，以便

11、選擇不同的治療即對病人及其發(fā)作進行分級，以便選擇不同的治療( (分級治療分級治療) )；不要繼續(xù)使用無；不要繼續(xù)使用無效以及不能耐受的藥物效以及不能耐受的藥物( (階梯治療階梯治療) )用曲坦類、二氫麥角胺等特異性藥物治療中重度偏頭痛及非特異性藥物療效欠用曲坦類、二氫麥角胺等特異性藥物治療中重度偏頭痛及非特異性藥物療效欠佳的輕中度偏頭痛患者佳的輕中度偏頭痛患者有劇烈惡心、嘔吐的頭痛患者應(yīng)采取非口服給藥，并加用止吐劑有劇烈惡心、嘔吐的頭痛患者應(yīng)采取非口服給藥，并加用止吐劑對于其他治療無效的嚴(yán)重偏頭痛患者，應(yīng)備有應(yīng)急藥物對于其他治療無效的嚴(yán)重偏頭痛患者，應(yīng)備有應(yīng)急藥物預(yù)防藥源性頭痛預(yù)防藥源性頭痛一

12、般只對每周頭痛一般只對每周頭痛2 2 天的患者進行頭痛發(fā)作期藥物治療，頻繁過量使用發(fā)天的患者進行頭痛發(fā)作期藥物治療，頻繁過量使用發(fā)作期藥物者建議給予預(yù)防治療作期藥物者建議給予預(yù)防治療急性治療原則Stephen D. Silberstein.偏頭痛循證指南美國神經(jīng)病學(xué)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分委會報告J.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2003,3.3(1):60-6724急性藥物治療方案分層治療視覺模擬評分法輕中度偏頭痛（NSAIDs）中重度偏頭痛（曲坦類）中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-8525 非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（nonnonste

13、roidalantisteroidalantiinflammatorydrugsinflammatorydrugs，NSAIDsNSAIDs）是一類）是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，該類藥物具有抗炎、抗風(fēng)濕、止痛、退熱和抗凝不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，該類藥物具有抗炎、抗風(fēng)濕、止痛、退熱和抗凝血等作用，在臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱和各種血等作用，在臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解疼痛癥狀的緩解 鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用u特點：中等度鎮(zhèn)痛作用，主要用頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)特點：中等度鎮(zhèn)痛作用，主要用頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等，對劇痛及

14、平滑肌絞痛無效。等，對劇痛及平滑肌絞痛無效。u機理：抑制機理：抑制PGPG合成有關(guān)，使局部痛覺感受器對緩激肽等致痛物質(zhì)的合成有關(guān)，使局部痛覺感受器對緩激肽等致痛物質(zhì)的敏感性降低，也降低敏感性降低，也降低PGPG本身的致痛作用。本身的致痛作用。NSAIDs輕中度偏頭痛26NSAIDs劑量及推薦等級多用于輕、中度偏頭痛發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-8527結(jié)構(gòu)上類似于其他遞質(zhì)，如結(jié)構(gòu)上類似于其他遞質(zhì)，如5-HT5-HT，去甲腎上腺素，去甲腎上腺素和多巴胺和多巴胺 可作用于多種受體：可作用于多種受體：u-腎上腺素受體

15、腎上腺素受體u多巴胺受體多巴胺受體u5-5-羥色胺受體羥色胺受體麥角胺中重度偏頭痛（I級證據(jù)）治療偏頭痛急性發(fā)作中，主要通過激動治療偏頭痛急性發(fā)作中，主要通過激動-腎上腺素受體和中樞腎上腺素受體和中樞5-5-HTHT受體，收縮已擴張的血管實現(xiàn)緩解偏頭痛發(fā)作受體，收縮已擴張的血管實現(xiàn)緩解偏頭痛發(fā)作28 1990s1990s開始用于偏頭痛發(fā)作期治療開始用于偏頭痛發(fā)作期治療 5-HT5-HT1B/1D 1B/1D 受體激動劑受體激動劑 第一代：舒馬曲坦（第一代：舒馬曲坦（19911991年荷蘭上市）年荷蘭上市） 第二代：利扎曲坦（第二代：利扎曲坦（19981998年），佐米曲坦（年），佐米曲坦（19

16、971997年）年） 第二代相比第一代特點：可以通過血腦屏障（第二代相比第一代特點：可以通過血腦屏障（BBCBBC），作），作用于腦干等中樞用于腦干等中樞曲坦類中重度偏頭痛（I級證據(jù)）29曲坦類藥物藥代動力學(xué)特征N Engl J Med 2002; 346(4):257-270 MAO=單胺氧化酶CYP450=細(xì)胞色素P45030曲坦類藥物有很好的研究證據(jù)可用于中、重度偏頭痛發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-8531曲坦類藥物對偏頭痛干預(yù)機制三叉神經(jīng)尾側(cè)核三叉神經(jīng)尾側(cè)核三叉神經(jīng)尾側(cè)核三叉神經(jīng)尾側(cè)核Goadsby P

17、J et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。 疼痛疼痛丘腦丘腦5-HT5-HT1D1D受體受體5-HT5-HT1B1B受體受體5-HT5-HT1D1D受體受體三叉神經(jīng)尾側(cè)核三叉神經(jīng)尾側(cè)核腦膜腦膜曲坦類藥物對偏頭痛干預(yù)機制疼痛疼痛腦膜腦膜三叉神經(jīng)尾側(cè)核三叉神經(jīng)尾側(cè)核三叉神經(jīng)尾側(cè)核三叉神經(jīng)尾側(cè)核Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci.

18、 2003;4:386398。 丘腦丘腦頭痛消失頭痛消失中樞致敏中樞致敏（二級致敏（二級致敏）腦干功能障礙腦干功能障礙外周致敏外周致敏（一級致敏）（一級致敏）CSD皮層異常活動皮層異?；顒幽X膜血管擴張，水腫腦膜血管擴張，水腫形成神經(jīng)源性炎癥形成神經(jīng)源性炎癥激活腦膜血管周圍激活腦膜血管周圍的三叉神經(jīng)的三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)尾側(cè)核三叉神經(jīng)尾側(cè)核持續(xù)激活持續(xù)激活02040608050701030Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC an

19、d standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).2 h頭痛緩解率*(95% CI)佐米曲坦 2.5 mg阿莫曲坦 12.5 mg舒馬曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦 2.5 mg利扎曲坦 10 mg舒馬曲坦100 mg% Patients (N=24,089)偏頭痛2小時緩解率利扎曲坦 10 mg2 h頭痛消失率*(95% CI)Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended init

20、ial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).舒馬曲坦 100 mg佐米曲坦 2.5 mg舒馬曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦 2.5 mg佐米曲坦 12.5 mg010203040% 患者百分率 (N=24,089)50偏頭痛2小時消失率阿莫曲坦 12.5 mg依立曲坦 40 mg010203040頭痛持續(xù)消失率* (95% CI)% Patients (N=24,089)Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;35

21、8:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).利扎曲坦10 mg舒馬曲坦100 mg佐米曲坦2.5 mg舒馬曲坦 50 mg那拉曲坦 2.5 mg偏頭痛24小時持續(xù)消失率0102030405060708090100至少2/3次頭痛發(fā)作在2h緩解率*(95% CI)%患者百分比(N=24,089)Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:16

22、68-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).利扎曲坦 10 mg舒馬曲坦 100 mg舒馬曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦 2.5 mg阿莫曲坦 12.5 mg同一患者多次發(fā)作一致率（緩解）0102030405060% 患者百分比 (N=24,089)至少2/3次頭痛發(fā)作在2h消失率*(95% CI)Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;

23、358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).利扎曲坦 10 mg舒馬曲坦 100 mg舒馬曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦2.5 mg阿莫曲坦 12.5 mg同一患者多次發(fā)作一致率（消失）0204060801002 h頭痛緩解率*一致性: 2h頭痛消失率(2/3次頭痛發(fā)作中)*2 h頭痛消失率*頭痛持續(xù)消失率*% 患者百分比 (N=24,089)一致性: 2h頭痛緩解率(2/3次頭痛發(fā)作中)*Adapted f