XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案

1、XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案根據(jù)XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案（試行）（X醫(yī)保發(fā)2019）37號(hào)）文件精神，結(jié)合我市基本醫(yī)保按病種分組付費(fèi)工作實(shí)際，制定本方案。一、基本原則（一）統(tǒng)一病組編碼。根據(jù)XX省醫(yī)保局XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知，建立健全全省統(tǒng)一的病種分組名稱和代碼庫(kù)。（二）分級(jí)分類管理。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)市轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上點(diǎn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費(fèi)管理工作、兩縣兩區(qū)（XX、XX、潘集、毛集）負(fù)責(zé)各自轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費(fèi)管理工作，按照門(mén)診和住院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行分類管理。（三）激勵(lì)約束兼顧。建立并不斷

2、完善按病種分組付費(fèi)運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“要我控費(fèi)”向“我要控費(fèi)"轉(zhuǎn)變，激勵(lì)規(guī)范診療、節(jié)約成本，約束過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度需求。（四）鼓勵(lì)探索創(chuàng)新。在病種分組基本全覆蓋基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)開(kāi)展總額預(yù)算管理與按病種分值付費(fèi)相結(jié)合、同病同保障、浮動(dòng)支付標(biāo)準(zhǔn)等創(chuàng)新做法，不斷完善具有我市特色的按病種分組付費(fèi)管理機(jī)制。二、主要目標(biāo)（一）總目標(biāo)全面推行基本醫(yī)保以按病種分組付費(fèi)為主的支付方式，探索建立總額控制下按病種分值付費(fèi)管理模式，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)的激勵(lì)和約束機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩岣哚t(yī)?；鹗褂眯?，增加參保群眾的獲得感，促進(jìn)我市基本醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。（二）具體目標(biāo)2020年，全市選擇216個(gè)病

3、種組在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。全市城鄉(xiāng)居民住院按病種分組付費(fèi)結(jié)算率（按病種分組付費(fèi)結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%。在全省統(tǒng)一病種組中選擇42組，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中實(shí)行按病種分組付費(fèi)管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保病種組的定額標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持一致，但醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人自付比例依據(jù)我市基金收支情況、待遇保障水平等自行確定。2020年起，逐步增加病種組，并通過(guò)1-3年努力，力爭(zhēng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院按病種分組付費(fèi)覆蓋90%左右的病種,住院按病種分組付費(fèi)結(jié)算率達(dá)到80%左右。逐步擴(kuò)XX鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保按病種分組付費(fèi)病組數(shù)，提高按病種分組付費(fèi)結(jié)算率。三、具體措施（一）分級(jí)開(kāi)展病種組支付標(biāo)準(zhǔn)談判和動(dòng)態(tài)調(diào)整按照分

4、級(jí)管理的原則，市醫(yī)保局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例的設(shè)定。病種組及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年病種平均次均費(fèi)用和臨床路徑等因素，征求相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)后，經(jīng)專家論證后公布。同一病種組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)上漲、新技術(shù)應(yīng)用、基金承受能力等因素，對(duì)病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)施行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（二）實(shí)行以“單定額”為主的按病種分組付費(fèi)算法從適度保障、引導(dǎo)分級(jí)診療等方面綜合考慮，結(jié)合按項(xiàng)目付費(fèi)的待遇標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)確定醫(yī)保基金與患者支付比例。在病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)?；鸷突颊咧Ц侗壤_定后，原則上醫(yī)?；鸢凑蔗t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)?；?/p>

5、支付比例來(lái)確定醫(yī)?；鹬Ц抖~；患者按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與患者個(gè)人自付比例來(lái)確定個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；醫(yī)?；鹬Ц抖~與個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用之和與當(dāng)次實(shí)際費(fèi)用間差額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。為引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，適時(shí)將起付標(biāo)準(zhǔn)納入計(jì)算范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，由個(gè)人自付。納入按病種分組付費(fèi)結(jié)算的病種組不實(shí)行保底報(bào)銷。對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用比較穩(wěn)定的個(gè)別病種組能夠?qū)嵭嗅t(yī)?；鸷突颊摺半p定額”的付費(fèi)算法。對(duì)于未實(shí)行分級(jí)轉(zhuǎn)診備案的，按照各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保待遇方案調(diào)整醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人自付比例。（三）規(guī)范按病種分組付費(fèi)進(jìn)入與退出管理凡是符合按病種分組付費(fèi)結(jié)算的，必須執(zhí)行按病種分組結(jié)算。但因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)

6、到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%的；轉(zhuǎn)入ICU病房治療且ICU病房住院日N5日的重癥患者的，退出按病種分組付費(fèi)管理，執(zhí)行患者參保地按項(xiàng)目付費(fèi)等既定待遇方案。退出病例數(shù)嚴(yán)格控制在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費(fèi)病例總數(shù)1%以內(nèi)。對(duì)于當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的部分，醫(yī)保基金按照該病種組基金支付比例分擔(dān)。（四）遵循疾病治療臨床路徑管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照各病種組的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，規(guī)范診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；對(duì)接診患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得因病種標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥等原因推諉拒收危重患者、年老患者；不得降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，故意縮短住院時(shí)間；不得分解住院；不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；不得將入院后的檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用轉(zhuǎn)為門(mén)診

7、收費(fèi)或讓患者外購(gòu)藥品等變相增加患者費(fèi)用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將按病種分組付費(fèi)執(zhí)行情況與其醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效獎(jiǎng)懲掛鉤。（五）明確異地就醫(yī)按病種結(jié)算政策省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)原則上執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但支付比例由各參保地確定。參?；颊咴诋惖刂委煱床》N分組付費(fèi)范圍內(nèi)的疾病時(shí)，因系統(tǒng)等原因?qū)е挛赐ㄟ^(guò)平X直接結(jié)算回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷的，患者按該病種個(gè)人自付比例支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用先由醫(yī)?；鸪袚?dān)，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?？缡‘惖鼐歪t(yī)的，按國(guó)家相關(guān)政策執(zhí)行。（六）開(kāi)展按病種分組付費(fèi)工作考核管理各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別針對(duì)管理層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行按病種分組付費(fèi)的考

8、核管理，將政策范圍內(nèi)費(fèi)用占比、實(shí)際報(bào)銷比、按病種分組付費(fèi)結(jié)算率、違反診療規(guī)范來(lái)規(guī)避按病種分組付費(fèi)管理的發(fā)生率等指標(biāo)納入考核范圍?？己私Y(jié)果與緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體的結(jié)余資金考核或合理超支分擔(dān)機(jī)制、動(dòng)態(tài)調(diào)整按病種分組付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)等掛鉤。對(duì)于應(yīng)按但未按病種分組付費(fèi)結(jié)算的，對(duì)有串換診斷、分解費(fèi)用、明顯違反診療規(guī)范、故意XXICU病房住院時(shí)間而規(guī)避按病種分組付費(fèi)等違規(guī)行為的，以及無(wú)故不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，扣除所涉及病例當(dāng)次醫(yī)?；饘?shí)際支付費(fèi)用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民按病種分組付費(fèi)結(jié)算率（按病種分組付費(fèi)結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%的政策規(guī)定，對(duì)年底內(nèi)未完成40%比例的定點(diǎn)醫(yī)

9、療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將按年度內(nèi)按病種付費(fèi)總醫(yī)保支付金額X差額比例予以扣除。（七）鼓勵(lì)探索按病種分組付費(fèi)創(chuàng)新做法根據(jù)我市實(shí)際情況，探索建立符合本地區(qū)需要，滿足本地區(qū)人民健康需求的醫(yī)保支付體系。一是探索總額預(yù)算下按病種分組付費(fèi)相結(jié)合機(jī)制；二是探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種分組付費(fèi)做法；三是探索同病同保障按病種分組付費(fèi)做法；四是探索按病種分組付費(fèi)浮動(dòng)支付標(biāo)準(zhǔn)做法；五是結(jié)合精神類等長(zhǎng)期慢性病特點(diǎn)開(kāi)展按床日付費(fèi)做法等。（八）穩(wěn)妥向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保推進(jìn)在總結(jié)城鄉(xiāng)居民按病種分組付費(fèi)方式改革的基礎(chǔ)上，充分考慮兩項(xiàng)保障制度差異，按照確保參保群眾待遇不降低的原則，認(rèn)真測(cè)算既往年度的職工醫(yī)保相對(duì)應(yīng)按病種分組付費(fèi)病種組的

10、實(shí)際待遇水平，合理確定我市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種分組付費(fèi)病種組、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。不斷擴(kuò)大職工醫(yī)保按病種分組付費(fèi)病種組覆蓋范圍，逐步實(shí)現(xiàn)按病種分組付費(fèi)病種組在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中全覆蓋。（九）開(kāi)展總額控制下的按病種分值付費(fèi)隨著按病種分組付費(fèi)病種分組覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，結(jié)合我市實(shí)際，按照統(tǒng)一、規(guī)范、可比較的原則，開(kāi)展基于傳統(tǒng)按病種分組付費(fèi)向總額控制下按病種分值付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變。四、組織實(shí)施（一）高度重視，充分認(rèn)識(shí)。按病種分組付費(fèi)是醫(yī)保制度中一項(xiàng)重要的醫(yī)保支付方式，是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的有效形式，是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸺?lì)約束機(jī)制的有效方法，是推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)和保障患者利益的有效做法。各地各單位要高度重視，精心組織，確保按病種分組付費(fèi)工作穩(wěn)步推進(jìn)，確保年度目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。（二）分工負(fù)責(zé)，精心組織。市級(jí)成立