NIPT診療規(guī)范解讀by北京協(xié)和醫(yī)院劉俊濤

1、NIPT診療規(guī)范解讀by北京協(xié)和醫(yī)院劉俊濤中國婦產(chǎn)科在線2015-05-22NIPT已成為行業(yè)內(nèi)非常熱門的話題，不±近兩年來，NIPT在國內(nèi)的發(fā)展可謂 是歷經(jīng)波折。2014年2月，國家衛(wèi)計委、食藥監(jiān)總局聯(lián)合發(fā)文，叫?；驕y序在臨 床上的應(yīng)用，其中受影響最大的即是NIPT。此叫停令”在業(yè)內(nèi)引起了很大 反響， 甚至有人擔憂基因檢測臨床應(yīng)用遭遇了寒冬。但是從去年年 底到今年年中，衛(wèi)計 委陸續(xù)發(fā)布高通量基因測序臨床應(yīng)用試點單位，人們逐漸認識到，這是國家 在規(guī) 范基因測序臨床應(yīng)用。2014年12月，衛(wèi)計委在發(fā)布第一批高通量基因 測序技術(shù)臨床應(yīng)用試點單位 名單時，附帶發(fā)布了高通量基因測序產(chǎn)前篩查

2、與診斷技術(shù)規(guī)范 試行)這是我 國首個NIPT規(guī)范，是衛(wèi)計委在 叫停令”發(fā)出后，用了將近10個月時間反復推 敲之后確定的，這也順應(yīng)了國際上多個國家都在發(fā)布NIPT診療指南的趨勢。 2015年5月15日，第二屆中國母胎醫(yī)學大會 暨母胎醫(yī)學新進展培訓班在北 京召 開，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任、產(chǎn)科主任劉俊濤教授 發(fā)表了題為高通量基因 測序產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范解讀的硼，對衛(wèi)計委發(fā)布的NIPT規(guī)范進行了 專業(yè)解讀。規(guī)范出臺背景：NIPT為產(chǎn)前篩查帶來革命性的改變，多國出臺NIPT指南 從叫停到發(fā)布規(guī)范、開放試點，可以看到國家對NIPT的重視，也從側(cè)面上反 映 出NIPT本身具有的影響效 應(yīng)。NIPT只

3、需抽取孕婦血液，即可檢測唐氏綜合征、 帕陶氏綜合征等胎兒遺傳疾病，克服了傳統(tǒng)產(chǎn)前檢測技術(shù)假陽性偏高、檢出率不 高等弊端，一經(jīng)推出，就受到孕婦和醫(yī)生的廣泛歡迎。劉俊濤教授表示，NIPT 的引入，為產(chǎn)前篩查帶來了革命性的改變。NIPT的付的與意義 M學UMM事M* MtPTffMBAMw 出 口三算信取白人工工僮力-聞用型力產(chǎn)4 項2上科991Ml上的*- J ihUHI*裝押與修 smcKA攀介入性產(chǎn) IM曲干醉CL-B貫fm . UM 一二一，1值得關(guān)注的是，國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會QSUOG)2014年最新發(fā)布的指南中提 到，如果NIPT結(jié)果正常，則早孕期超聲NT值和母血生化指標就不用再針對T21

4、、T18、T13進行計算，如果NIPT結(jié)果正常，就不必在 遺傳超聲圖譜”中尋找 包含指示T21的軟指標，這反映出NIPT具有高度的準確性。劉俊濤教授:解讀我國NIPT規(guī)范鑒于國際上多個國家都發(fā)布了 NIPT指南，同時也為規(guī)范我國NIPT臨床應(yīng) 用工作，衛(wèi)計委在發(fā)布第一批108家高通量基因測序試點單位的同時，發(fā)布了 NIPT規(guī)范，該規(guī)范明確了 NIPT的適用范圍、界定了 NIPT在整體產(chǎn)前篩查與診 斷服務(wù)體系中的合理定位，規(guī)范了臨床服務(wù)流程和質(zhì)量控制，有助于提高國內(nèi) NIPT的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。劉俊濤教授結(jié)合臨床應(yīng)用實踐，對其進行了專業(yè) 解讀。第一部分適用范圍一、適用目標疾病規(guī)范原文：根據(jù)目前

5、技 術(shù)發(fā)展水平，高通量基因 測序技術(shù)在產(chǎn)前篩查與診斷 領(lǐng)域適用的目標疾病為常見胎兒染色體非整倍體異常（即21三體綜合征、18三 體綜合征、13三體綜合征）。解讀：21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征是目前最常 見的三大染 色體疾病，會引起流產(chǎn)和新生兒死亡。相比于其他染色體疾病，這三類疾病的發(fā) 生數(shù)最多。用NIPT檢測這三類染色體非整倍 體異常，是有充分、科學的臨床數(shù) 據(jù)支持的。第一部分適用范流用目標零料我靈酷JL弟他陣JE可糟體拜飛二、適用時間規(guī)范原文：高通量基因測序產(chǎn)前篩查與診斷時間應(yīng)當為12+0-26+6周，最佳 檢測時間應(yīng)當為12+0-22+6周。解讀：NIPT檢測孕婦血液中的

6、胎兒游離DNA并不是來自胎兒本身，而是來 自于胎盤。月鍍來源的DNA片段含量與孕周密切相關(guān)，當游離DNA的含量低 于4%時，NIPT檢測可能失敗或出現(xiàn)假陰性，因此要求孕周大于12周，這樣 DNA含量可充分達到 檢測要求。另外,要求孕周小于26周，主要目的是若NIPT 檢測呈陽性，可預(yù)留充分時間進行產(chǎn)前診斷以確診。三、受檢人群適用人群規(guī)范原文：）血清學篩查、影像學檢查顯示為常見染色體非整倍體 臨界風險（即1/1000雁氏綜合征風險值1/270, 1/1000 w 18體綜合征風險值1/350）的孕婦。要）有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證者（先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、有出血傾向、感染未愈等）。E）就診時，患者為孕20

7、+6周以上，錯過血清學篩查最佳時間，或錯過常規(guī) 產(chǎn)前診斷時機，但要求降低21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征風險 的孕婦。解讀:基于對受檢人群進行分類的必要，臨床醫(yī)生必須了解以下事項：inNIPT的臨床數(shù)據(jù)顯示，T21臨界風險孕婦中，T21陽性率約0.48%,遠高于 T21在新生兒中的陽性率（ 1/600-1/800）。4箱界風險人群納入NIPT適用人群， 對孕婦具有很好的收益，對出生缺陷的防控也具有 積極的意義。一些有先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、有出血傾向、感染未愈情況的患者，他們對介入性產(chǎn) 前診斷有一定的禁忌，NIPT只需抽取孕婦外周血，可以讓這些患者避開介入性 診斷，不受禁忌癥影響。有些孕

8、婦懷孕20+6周以上，錯過了血清學篩查最佳時間，或錯過了常規(guī)產(chǎn) 前診斷時機，可以進行NIPT檢測，這說明NIPT較血清學篩查和羊膜腔穿刺的 孕周范圍更廣。慎用人群規(guī)范原文：有以下幾種情形的孕 婦屬于慎用人群，即在該人群中本檢測的篩查效果較適 用人群有一定程 度下降，即篩查的檢出率下降，假陽性及假陰性率上升，或已符 合介入性 產(chǎn)前診斷的指征，知情后拒絕直接選擇介入性產(chǎn)前診斷的孕婦。包括:產(chǎn)前篩查高風險，預(yù)產(chǎn)期年齡35歲的高齡孕婦，以及有其他直接產(chǎn)前診斷指征的孕婦。儲t條 孕婦有下列情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當建議其進行 產(chǎn)前診斷：（一）羊水過多或者過少的；（二）胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫?的；（

9、三）孕早期時接觸過可能導致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的；（四）有遺傳病家族 史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒的；（五）年齡超過35周歲的?！?夏） 孕周12周的孕婦。E）高體重（體重100千克）孕婦。四）通過體外受精-胚胎移植（以不簡稱IVF-ET）方式受孕的孕婦。亞）雙胎妊娠的孕婦。右）合并惡性腫瘤的孕婦。解讀：隨著環(huán)境污染及生育年齡的延后，高齡孕婦越來越多。研究顯示，高危及高齡 孕婦懷有染色體非整倍體與其他染色體疾病的 風險顯著升高。NIPT臨床數(shù)據(jù) 顯 示，高齡孕婦中三大染色體非整倍體陽性率 約1.36%,高風險孕婦中三大染色 體 非整倍體陽性 率約0.94%。在NIPT技術(shù)出現(xiàn)前，高危及高齡

10、孕婦只能選擇介 入 性產(chǎn)前診斷。醫(yī)生需要注意的是，本次規(guī)范將此部分人群 歸入慎用人群，此部 分 人群在知情后拒絕選擇介入性產(chǎn)前診斷，在NIPT檢測前醫(yī)生必須充分告知孕 婦 其風險。對于孕周小于12周時，北京協(xié)和醫(yī)院曾開展過NIPT早孕期臨床研究，結(jié)果 發(fā)現(xiàn)，12孕周前，約5%的孕婦胎兒游離DNA含量低于NIPT檢測的最低限4%, 因此小于12孕周，NIPT檢測存在假陰性 風險。高體重孕婦作為慎用人群，是因為她們血漿中的胎兒游離DNA含量偏低。 高體重孕婦懷孕后，血液循環(huán)系統(tǒng)會增大，這進一步稀釋了血漿中的胎兒游離 DNA,同時她們血液中相對增多凋亡的脂肪 細胞，增加了血漿中母親游離DNA 的含量

11、，從而導致樣本中胎兒游離DNA含量降低，一旦其含量降低到最低 極限 水平4%,就存在假陰性風險。通過體外受精-胚胎移植方式受孕的孕婦，她們的妊娠情況比較復雜，容易出 現(xiàn)雙胎/多胎妊娠、雙胎一胎消失綜合征”等情況，NIPT結(jié)果將可能不準確。 雙胎妊娠的孕婦情況比較復雜。雙胎分為同卵雙胎和異卵雙胎，對于同卵雙 胎， NIPT的檢測等同于單胎。對于異卵雙胎，如果一胎為正常胎兒，一胎為染色 體 非整倍體高風險胎兒時，雖然總體血漿胎兒游離DNA含量上升，但單個胎兒的 游離DNA含量卻是相對降低的，M勺10-15%的雙胎胎兒游離DNA含量低于 4%,存在假陰性風險。如果雙胎中有一胎發(fā)生早期流產(chǎn)，殘留的胎兒

12、游離DNA 會干擾檢測，導致結(jié)果不準確。對于患有惡性腫瘤的孕婦，NIPT檢測可能會出現(xiàn)假陽性。因為惡性腫瘤細胞 的染色體和基因組多會發(fā)生變異，可能腫瘤本身即含有T21、T18或T13的異常 細胞，細胞凋亡后釋放異常的基因組DNA進入母體血漿，這些都會導致NIPT檢 測出現(xiàn)假陽性。不適用人群規(guī)范原文:）染色體異常胎兒分娩史，夫婦一方有明確染色體異常的孕 婦。C）孕婦1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、細胞治療或接受過免疫治療等 對高通量基因測序產(chǎn)前篩查與診斷結(jié)果將造成干擾的。E）胎兒影像學檢查懷疑胎兒有微缺失微重復 綜合征或其他染色體異常可 能的。四）各種基因病的高風險人群。解讀：染色體異常胎兒分娩

13、史，夫婦一方有染色體異常的夫婦，均有明確介入性產(chǎn) 前診斷指征，應(yīng)直接進行介入性產(chǎn)前診斷。孕婦1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、細胞治療或接受過免疫治療的，有 可能這些外來組織和細胞存在21三體、18三體、13三體異常，細胞凋亡后的基 因組DNA進入母親外周血漿中，檢測就存在假陽性 風險。胎兒微缺失微重復綜合征和其他染色體異常等疾病不在 NIPT檢測疾病范圍 內(nèi)，如果影像學檢測異常，應(yīng)直接進行介入性產(chǎn)前診斷。基因病也不在NIPT檢測范圍內(nèi)，如果有家族遺傳史的基因病高風險人群要 求排除基因病風險，應(yīng)酌情進行介入性產(chǎn)前診斷。其他規(guī)范原文：）對未接受中孕期血清學 篩查而直接進行高通量基因測序產(chǎn)前篩查與診

14、 斷的孕婦，應(yīng)當在孕15周至20+6周期間進行胎兒神經(jīng)管缺陷風險評估。 要）嚴禁高通量基因測序產(chǎn)前篩查與診斷用于非醫(yī)學需要的胎兒性 別鑒定。解讀：NIPT不能做胎兒神經(jīng)管缺陷篩查，因此對未接受中孕期血清學篩查而直接 進行NIPT檢測的孕婦，應(yīng)當及早進行胎兒神經(jīng)管缺陷風險評估。隨著國家二胎政策放開，高 齡產(chǎn)婦增加，胎兒性別鑒定需求越來越多，但這 是國家嚴令禁止的。因此，對于NIPT,國家也嚴禁將其用于非醫(yī)學需要的胎兒 性別鑒定。第二部分臨床服務(wù)流程臨床技術(shù)程序規(guī)范原文：。）凡符合適用人群 標準并自愿進行此項檢測的孕婦，或符合慎用人群標準 但強烈要求進行此項檢測的孕婦，醫(yī)師應(yīng)當對孕婦本人及其家屬詳

15、細告知該檢 測的目標病種、目的、意義、準確率、風險和局限性，以及檢測的種類、費用和技 術(shù)流程。二）在孕婦充分了解以上事 項后，產(chǎn)前診斷機構(gòu)負責收集孕婦病史、簽署知 情同意書、采集外周血，根據(jù)檢測結(jié)果，生物信息學分析，確定胎兒是否有相應(yīng) 非整倍體綜合征高風險。E）醫(yī)師應(yīng)當對孕婦提供檢測后臨床咨詢及高風險孕婦的后續(xù)處理，在知情 同意的前提下對高風險孕婦進行產(chǎn)前診斷，并負責隨訪妊娠結(jié)局。解讀:第二箭分格床服務(wù)商程的冰學M苴+玨陽人愀相人白£小禍含人群>光知出如MP1構(gòu),里網(wǎng).門的.41 X酒聿.X舲HlRWrt ffHh K I MFf - nipt .，二一 r .% r:.&qu

16、ot;"rdPT知情同意書簽署 規(guī)范原文：）產(chǎn)前診斷機構(gòu)只對已簽署知情同意書，同意參加該檢測的孕婦進行檢測。夏）醫(yī)師在孕婦簽署知情同意書時應(yīng)當告知當事人以下要點：1.對存在產(chǎn)前診斷指征的孕婦建議其優(yōu)先選擇介入性產(chǎn)前診斷。2,告知該檢測能檢出的目標疾病種類。3 .告知該檢測能夠達到的檢出率、假陽性率，強調(diào)該檢測結(jié)果不能視為產(chǎn)前 診斷，高風險結(jié)果必須行介入性產(chǎn)前診斷確診；以及低風險結(jié)果具有假陰性的可 能性。4,告知該檢測有失敗的風險，可能會要求重新采血。5 .根據(jù)知情同意書內(nèi)容告知該檢測的局限性。6 .根據(jù)知情同意書內(nèi)容告知影響該檢測的因素。7 .醫(yī)生對病例個案認為應(yīng)該說明的相關(guān)問題。解讀：第f部分據(jù)床服芬流群二NIPT i：_ 也NIPT噴NIP1J niPT 'I慚fi投妥N中下的夕i I高誓署哂幫同甘）t. iHipr "檢測后的臨床咨詢及高風險孕婦的后續(xù)處理 規(guī)范原文：）對結(jié)果為低風險的孕婦，應(yīng)當提示此檢測并非最終診斷，不排除漏檢的 可能，且不能排除其他染色體疾病。C）對結(jié)果為高風險的孕婦，應(yīng)當建議其進行后續(xù)介入性產(chǎn)前診斷；不應(yīng)當 僅根據(jù)本檢測高