蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治ppt課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治 ;一、概述二、臨床表現(xiàn)三、診斷要點四、治療方案及原那么五、診療流程總結(jié)六、附錄量表;一、概述一、概述蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidlemorrhage，SAH)是指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而致。顱腦損傷引起的稱為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。因腦本質(zhì)出血血液穿破腦組織而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。本文只引見原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，簡稱SAH。蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因依次為顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形和高血壓性動脈硬化。少見的病因有腫瘤、血液病、腦動脈炎、結(jié)締組織病、抗凝治療并發(fā)癥等。;二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)部分患者發(fā)病前有一定的誘發(fā)

2、要素，如膂力勞動、咳嗽、排便、奔跑、飲酒、心情激動、性生活等。(一)急性期病癥 多為急驟起病，主訴猛烈頭痛，位于前額、后枕或整個頭痛，并可延及頸、肩、背、腰等部位，頭痛發(fā)生率為70100。老年人頭痛較輕，偶可主訴頭昏或眩暈。半數(shù)以上患者伴惡心及嘔吐，多為放射性嘔吐。約3381的患者有認(rèn)識妨礙，多為起病后立刻發(fā)生，程度可從輕度認(rèn)識模糊至昏迷。繼續(xù)時間可自數(shù)分鐘至數(shù)天。老年人認(rèn)識妨礙較重?？捎欣涞?、畏光、少動、言語減少等，有的患者出現(xiàn)譫妄、幻覺、妄想躁動等。 ;二、臨床表現(xiàn)(二)遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損 遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損(delayed neurological deficits)或稱作后期并發(fā)癥，包

3、括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。 再出血以511天為頂峰，81發(fā)生在1個月內(nèi)。臨床表現(xiàn)為在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，忽然發(fā)生猛烈頭痛、惡心嘔吐，認(rèn)識妨礙加重，原有局灶病癥和體征亦可重新出現(xiàn)。;二、臨床表現(xiàn)血管痙攣通常在出血后35天發(fā)生，繼續(xù)12周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和認(rèn)識妨礙。腦血管痙攣嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦梗死，主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血病癥好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)惡化或進(jìn)展性加重；認(rèn)識形狀好轉(zhuǎn)后又加重至嗜睡或昏迷；出現(xiàn)偏癱、偏身覺得妨礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高病癥；腰椎穿刺無再出血的表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后1周左右可見腦室開場擴(kuò)展，發(fā)生急性或

4、亞急性腦室擴(kuò)展和腦積水。晚期可出現(xiàn)正常顱壓腦積水，表現(xiàn)為精神妨礙、步態(tài)異常和尿失禁。;蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的能夠緣由：蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的能夠緣由：;三、診斷要點三、診斷要點 (一)診斷 忽然發(fā)生的猛烈頭痛和嘔吐、腦膜刺激征陽性、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)損害特別是動眼神經(jīng)麻木，或輕偏癱等局限性體征，假設(shè)眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體下出血即可診斷SAH。 ;頸項強(qiáng)直 ;KERNIG征 ;BRUDZINSKI征 ;三、診斷要點(二)輔助檢查 1腦脊液檢查均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，起病1天后紅細(xì)胞開場破壞，腦脊液逐漸變黃，繼續(xù)23周，故腦脊液黃變提示蛛網(wǎng)膜下腔陳舊出血能夠。腦脊液壓力增高，白細(xì)

5、胞計數(shù)輕度增高。;三、診斷要點2影像學(xué)檢查 (1)CT檢查：可以顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦池、腦溝內(nèi)高密度影的蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦室出血、腦積水、腦水腫、腦梗死等，顱底、鞍上池、側(cè)裂等處可見高密度影，在發(fā)病開場后5天內(nèi)陽性率較高。MRI診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的適用價值沒有CT高，但磁共振血管造影MRA可發(fā)現(xiàn)動脈瘤等。CT和MRI也可排除非動脈瘤SAH的病因，如腫瘤或血管畸形等。;CT;蛛網(wǎng)膜下腔在哪;三、診斷要點2影像學(xué)檢查 (2)腦血管造影：數(shù)字減影動脈造影(DSA)和磁共振血管造影(MRA)已廣為運用，是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的重要手段，可確定出血的病因、部位、性質(zhì)，如動脈瘤、動靜脈畸

6、形及血管痙攣等。 DSA是明確SAH病因、診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金規(guī)范。初次DSA陰性的患者大約占20%25%，1周后再行DSA，約有1%2%患者發(fā)現(xiàn)之前未發(fā)現(xiàn)的動脈瘤。但是由于DSA有一定風(fēng)險且費用偏高，能否一定行二次檢查應(yīng)因人而異。;三、診斷要點(三)鑒別診斷 包括腦膜炎、偏頭痛急性發(fā)作、高血壓腦病、腦本質(zhì)內(nèi)出血、腦室出血、顱內(nèi)腫瘤等。;四、治療方案及原那么四、治療方案及原那么 治療原那么為盡早明確病因，對因治療，防止繼發(fā)性血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止再出血和并發(fā)癥等。 (一)普通治療 絕對臥床休憩，防止心情激動和用力，維持生命體征穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡，堅持大小便通暢。應(yīng)盡早請神

7、經(jīng)外科會診，完成病因檢查和積極早期介入或手術(shù)治療。沒有條件的地域和醫(yī)院該當(dāng)立刻告知病情的危險性，并絕對臥床34周。; 中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019引薦意見：1留意堅持呼吸道通暢I級引薦，B級證據(jù)。2留意監(jiān)測血壓，堅持在收縮壓90mmHgI級引薦，C級證據(jù)。 3注重心電監(jiān)護(hù)，采取積極的預(yù)防措施，維護(hù)心功能II級引薦，B級證據(jù)。 4留意診治低鈉血癥I級引薦，B級證據(jù)。5空腹血糖需控制在10mmol/L以下。 6治療發(fā)熱，但是亞低溫33治療存在爭議。 ;四、治療方案及原那么 (二)控制血壓 血壓過高是再出血的危險要素之一，過低可致腦缺血，故應(yīng)使血壓控制在正常偏低(對原血壓正常又無嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高

8、的患者，將血壓控制在出血前原有程度或略高；原有高血壓者將血壓控制在150160mmHg90100mmHg為宜。血壓200110mmHg時，在降顱內(nèi)壓的同時可慎重平穩(wěn)地降血壓治療，使血壓維持在高于發(fā)病前程度或180105mrnHg左右；收縮壓在170200mmHg或舒張壓100110mmHg，暫時可不用降壓藥，先脫水降顱內(nèi)壓，并親密察看血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓增高是因顱內(nèi)壓增高引起時，應(yīng)以積極降低顱內(nèi)壓治療為主。收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg時，不宜降血壓治療。腦出血患者偶可見血壓低下，應(yīng)積極尋覓緣由，并適當(dāng)給予增壓處置)。 ;四、治療方案及原那么 (三)控制顱內(nèi)壓 可予20甘

9、露醇125250ml，靜脈滴注，每68小時1次，留意尿量、血鉀及心、腎功能。也可運用甘油果糖250500ml緩慢靜脈滴注，每812小時1次,留意血糖和和血鈉。也可適量運用速尿參考腦出血章節(jié)。;四、治療方案及原那么 (四) 預(yù)防和治療腦血管痙攣 可運用鈣通道拮抗劑如尼莫地平緩慢靜滴治療14天，手術(shù)處置動脈瘤后，在保證無再出血的情況下，可在嚴(yán)密察看下進(jìn)展短期擴(kuò)容、增高血壓和添加心排出量的治療。;四、治療方案及原那么1、血管痙攣的判別和監(jiān)測 中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019引薦意見： 1血管痙攣在出血后的35d內(nèi)開場出現(xiàn)，514d到達(dá)頂峰，24周后逐漸緩解。 2新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，難以用腦積

10、水或再出血解釋時，應(yīng)首先思索為病癥性血管痙攣。平均動脈壓增高能夠間接提示血管痙攣的發(fā)生。 3DSA判別血管痙攣的規(guī)范是：大腦中動脈主干或大腦前動脈A1段直徑小于1mm，或大腦中動脈和大腦前動脈的遠(yuǎn)端支直徑小于0.5mmI級引薦，A級證據(jù)。 4TCD判別規(guī)范為：TCD平均流速超越120cm/s或2次檢查添加20cm/s與血管痙攣相關(guān)n級引薦，B級證據(jù)。 5引薦CT或MRI灌注成像明確腦缺血的范圍H級引薦，B級證據(jù)。 ;四、治療方案及原那么2、血管痙攣的治療 中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019引薦意見： 1常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，可有效防止動脈痙攣I級引薦，A級證據(jù)。 2維持有效的循環(huán)血容量可

11、預(yù)防遲發(fā)性缺血I級引薦，B級證據(jù)。不引薦預(yù)防性運用高容量治療和球囊擴(kuò)張III級引薦，B級證據(jù)。 3動脈瘤治療后，如發(fā)生動脈痙攣性腦缺血，可以誘導(dǎo)血壓升高，但假設(shè)血壓曾經(jīng)很高或心臟情況不允許時那么不能進(jìn)展I級引薦，B級證據(jù)。 4如動脈痙攣對高血壓治療沒有反響，可酌情選擇腦血管成形術(shù)和或動脈內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑治療III級引薦，B級證據(jù)。 ;四、治療方案及原那么 (五)對癥處置 止痛，控制焦躁不安，改善睡眠和防止便秘等。 (六)外科處置 動脈瘤應(yīng)外科處置，包括外科手術(shù)或介入治療，應(yīng)在發(fā)病72小時或在23周后進(jìn)展。腦內(nèi)血腫應(yīng)手術(shù)去除。急性非交通性腦積水嚴(yán)重時，可行腦室穿刺引流術(shù)，正常顱壓腦積水可行腦室腹

12、腔分流術(shù)。;中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019引薦意見： 1外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動脈瘤再破裂出血的風(fēng)險I級引薦，B級證據(jù)。 2應(yīng)盡能夠選擇完全栓塞治療動脈瘤I級引薦，B級證據(jù)。 3動脈瘤的治療方案應(yīng)由閱歷豐富的神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情與動脈瘤情況共同商討后決議I級引薦，C級證據(jù)。 4對于同時適用于介入栓塞及外科手術(shù)的動脈瘤患者，應(yīng)首先思索介入栓塞I級引薦，A級證據(jù)。 5支持手術(shù)夾閉的要素：年輕、合并血腫且有占位效應(yīng)以及動脈瘤的要素位置：大腦中動脈和胼胝體周圍血管的動脈瘤；寬頸動脈瘤；動脈分支直接從動脈瘤囊發(fā)出；支持栓塞的要素：年齡超越70歲，無具有占位效應(yīng)的血腫存在，動脈

13、瘤要素后循環(huán)、窄頸動脈瘤、單葉型動脈瘤，WFNS量表評分為IV級和V級的危重患者II級引薦，C級證據(jù)。 6早期治療可降低再出血風(fēng)險，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向安裝等新技術(shù)可提高早期動脈瘤治療的有效性II級引薦，B級證據(jù)。 ;四、治療方案及原那么七腦積水的治療 急性腦積水72h內(nèi)腦室擴(kuò)張發(fā)生率在15%87%，臨床評分或Fisher量表評分較差的病例更易出現(xiàn)急性腦積水。約1/3的急性腦積水患者沒有病癥，大約1/2的患者在24h內(nèi)腦積水會自發(fā)緩解。但假設(shè)腦積水導(dǎo)致病情惡化或有腦疝風(fēng)險，需求盡快行腦室外引流或者腰椎穿刺放液治療，使顱內(nèi)壓維持在1020mmHg。在腦室引流后，有40%80%認(rèn)識

14、程度下降的患者有不同程度的改善。腦室引流與再出血的相關(guān)性尚未確定。中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019引薦意見：1伴第三、四腦室積血的急性腦積水患者可思索行腦室引流I級引薦，B級證據(jù)。2伴有病癥的慢性腦積水患者可行暫時或永久的腦脊液分流術(shù)I級引薦，C級證據(jù);四、治療方案及原那么八癲癇樣發(fā)作的治療 已證明SAH后癲癇樣發(fā)作與動脈瘤破裂有關(guān)，最近的回想性研討報道癲癇樣發(fā)作的發(fā)生率為6%26%。大多數(shù)發(fā)作發(fā)生于就診之前，在入院后予抗癲癇藥物治療后那么幾乎不發(fā)作，遲發(fā)性癲癇約占7%，回想性研討發(fā)現(xiàn)其相關(guān)要素包括大腦中動脈動脈瘤、出血的厚度、伴發(fā)本質(zhì)血腫、再出血、腦梗死、評分差以及有高血壓病史。但目前尚缺

15、乏癲癇樣發(fā)作對預(yù)后影響的研討，所以不清楚其能否與預(yù)后不佳相關(guān)。 中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019引薦意見：1有明確癲癇發(fā)作的患者必需用藥治療，但是不主張預(yù)防性運用II級引薦，B級證據(jù)。2不引薦長期運用抗癲癇藥物III級引薦，B級證據(jù)。但對既往有癲癇、腦出血、腦梗死、大腦中動脈動脈瘤破裂的癲癇樣發(fā)作的高風(fēng)險人群，可思索長期運用抗癲癇藥物II級引薦，B級證據(jù)。 ;五、診療流程總結(jié)五、診療流程總結(jié);中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019引薦意見：1突發(fā)猛烈頭痛伴腦膜刺激征陽性的患者應(yīng)高度疑心SAH診斷I級引薦，B級證據(jù)。2對可疑SAH患者應(yīng)首選CT檢查。3當(dāng)CT結(jié)果陰性時，腰椎穿刺檢查有助于進(jìn)一步提供診斷信息I級引薦，B級證據(jù)。4對于SA