近年冠心病臨床專家共識全套

1、近年冠心病臨床專家共識 一、冠心病新分類 二、全球AMI診斷標(biāo)準(zhǔn) 三、ACS冠造與心電圖特征 四、冠心病的處理原測 五、冠心病藥物治療 一、冠心病新分類 第一類型： 急性冠脈綜合征（ACS） ST段抬高急性心梗 非ST段抬高急性心梗 不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛 靜息心絞痛 第二類型： 慢性穩(wěn)定型冠心病CAD （慢性冠脈缺血綜合征）l無癥狀型冠心?。[匿型）l穩(wěn)定型 心絞痛 l缺血型心肌病 心臟增大 心力衰竭 心律失常 冠狀動脈病理改變與分型CAD冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化穩(wěn)定型斑塊穩(wěn)定型斑塊1/3可出現(xiàn)易損斑塊可出現(xiàn)易損斑塊1/3可發(fā)展為可發(fā)展為ACS ACS 冠脈粥樣硬

2、化冠脈粥樣硬化 不穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定型斑塊 繼發(fā)冠脈內(nèi)繼發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成血栓形成 白血栓白血栓 紅血栓紅血栓 非完全閉塞非完全閉塞 幾乎完全幾乎完全/完全閉塞完全閉塞 完全閉塞完全閉塞 UA NSTEAMI STEAMI冠心病的發(fā)病機(jī)制血栓形成血栓形成心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ)心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ)UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成 急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ)急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ): : 血栓形成血栓形成 二、全球急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年10月：全球心肌梗死的統(tǒng)一定義 歐州心臟病學(xué)會（ESC） 美國心臟學(xué)會（AHA） 美國心臟病學(xué)會（ACC） 世界心臟聯(lián)盟（WHF） 第

3、1項：肌鈣蛋白升高伴下列一項1、心肌缺血癥狀2、新出現(xiàn)ST-T改變/新左束支傳導(dǎo)阻滯3、病理性Q波4、新出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動異常影像學(xué)證據(jù)第2項：突發(fā)心源性死亡 第3項：PCI圍術(shù)期第4項：CABG相關(guān)心梗 第5項：急性心梗的病理證據(jù) AMI心肌壞死標(biāo)志物 心肌壞死后細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞內(nèi)大分子物質(zhì)彌散入血，在外周血中可檢測發(fā)現(xiàn)。 心肌特異性，心肌損傷后快速釋放入血，在血中持續(xù)一定時間窗，簡便、低廉 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 肌紅蛋白（MB） 肌鈣蛋白（cTn） AMI三種標(biāo)志物CKMBBcTn出現(xiàn)時間出現(xiàn)時間6小時小時1-2小時（最早）小時（最早）2-4小時小時持續(xù)時間持續(xù)時間6-36小時小時

4、2-24小時（最佳）小時（最佳）4小時小時-2周周敏感性敏感性低低高高最高（最高（4-6小時小時100%）特異性特異性較高較高差差高高心肌壞死量心肌壞死量2個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高：心肌缺血損傷 新出現(xiàn)2個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高：V1-30.2mv；其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv 病理性Q波：心肌缺血壞死 Q波：V1-330ms Q波：II、III、avF、avLV4-6深1mm 2個導(dǎo)聯(lián)STEAMI：前降支中段100%閉塞STEAMI：前降支近段完全閉塞STEAMI：右冠脈中段100%閉塞STEAMI：右冠脈遠(yuǎn)端100%閉塞 NSTEAMI臨床特征 心絞痛20分鐘 休息/硝酸脂藥不能緩解 ST段壓低/或T波

5、倒置 2個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段壓低0.1mv T波對稱倒置0.1mv 多不出現(xiàn)Q波 TnT3倍最高值 NSTEAMI：前降支近段95%狹窄NSTEAMI：前降支開口及近段80-90彌漫狹窄 UA臨床特征 初發(fā)型、惡化型 、靜息心絞痛 心絞痛50-70% TnT12小時未恢復(fù)，應(yīng)考慮非Q波心梗UA：前降支中段第一對角支95%狹窄 四、各類冠心病處理原則 處理處理STEAMI NSTEAMIUACAD溶栓溶栓溶栓溶栓否否否否否否PCI 直接直接PCI 高危早期高危早期PCI中低危延遲中低危延遲擇期擇期選擇性選擇性PCI/CABG低分子肝素低分子肝素給給給給給給否否抗血小板抗血小板三聯(lián)三聯(lián)/二聯(lián)二聯(lián)二聯(lián)

6、二聯(lián)二聯(lián)二聯(lián)阿斯匹林阿斯匹林他汀類藥他汀類藥強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂全面調(diào)脂全面調(diào)脂-受體阻滯劑受體阻滯劑靜注靜注+口服口服靜注靜注+口服口服口服口服口服口服 （一）STEAMI溶栓與PCI治療STEAMI溶栓治療 3小時；最佳時間窗 0.2mv；肢導(dǎo)0.1mv）；新LBBB 12-24小時： 持續(xù)缺血癥狀 ST段仍然顯著抬高 合并心源性休克：無條件PCI/CABG 右室心梗+低血壓：無條件PCI，可考慮溶栓STEAMI PCI治療 12小時：下列情況，非直接PCI 無缺血癥狀、心流動務(wù)變穩(wěn)定 心源性休克： 75歲、心梗 36小進(jìn)、休克75歲考慮） 轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI 溶栓

7、禁忌癥；轉(zhuǎn)運(yùn)+PCI90分鐘 轉(zhuǎn)運(yùn)3小時75g血流動力學(xué)不穩(wěn) STEAMI溶栓與PCI選擇 有有PCI條件醫(yī)院條件醫(yī)院 無無PCI條件醫(yī)院條件醫(yī)院3小時小時直接直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)1小時：小時：溶栓溶栓12小時小時直接直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)1小時：小時： 高危高危/65歲：歲：轉(zhuǎn)直接轉(zhuǎn)直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)1小時：小時： 非高危非高危/非高齡：非高齡：溶栓溶栓12小時小時血流動力學(xué)不穩(wěn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)：直接直接PCI血流動力穩(wěn)：血流動力穩(wěn)：擇期一周擇期一周PCI STEAMI溶栓后PCI 溶栓后（立即PCI稱易化PCI、易出血） 2小時65歲前壁心梗 ：溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 高危：溶栓后可轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 半量溶

8、栓藥后 高危、出血風(fēng)險小、不能及時轉(zhuǎn)運(yùn)：易化PCI 高危、12小時：轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 溶栓成功： 高危：3-24小時冠造PCI 低危：擇期一周左右冠造PCI 溶栓失敗 溶栓90分鐘非成功：補(bǔ)救PCI （二）NSTEAMI介入治療時機(jī) 2007年中華心血管病分會 UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早PCI 強(qiáng)化治療：靜息/低活動量呈心絞痛； cTn明顯升高； 新ST段下移； 伴與缺血相關(guān)的心力衰竭； 血液動力學(xué)不穩(wěn)定。 2009新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 NSTEAMI 36小時：延遲介入治療 高危（CRACE積分140）早期介入優(yōu)于延遲 中低危早期介入治療無獲益 2009年中華心血管病分會1、極高危：行緊急

9、PCI2、中/高危：早期（72小時）PCI3、低危：非常規(guī)PCI 近年NSTEAMI介入策略1、早期：介入優(yōu)于保守；高危獲益更大2、極高危：急診（2小時）CAG/PCI3、高危：早期（24小時）CAG，選擇血運(yùn)重建4、低危：延遲（75歲可不給首次負(fù)荷量） 溶栓/非溶栓：首次負(fù)荷量300mg 直接PCI：首次負(fù)荷量300-600mg 維持量：75mg/d 30天至一年 NSTEACS： 首次負(fù)荷量 300mg 維持量：75mg/d 30天至1年 UN：治療/維持量75mg/d 30天 西洛他唑（磷酸二酯酶III阻斷劑） 擴(kuò)張動脈、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖 預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄 降低TG ACS圍P

10、CI期：抗血小板新三聯(lián)：西+氯+阿 多發(fā)大動脈硬化 維持量：100mg/d 替羅非斑（GPb/a受體拮抗劑） STEAMI： 中高危、cTn顯著升高 直接PCI：三聯(lián)抗血小板（阿、氯、替） 溶栓不聯(lián)合替羅非斑 NSTEAMI合并糖尿病 PCI圍術(shù)期：冠脈內(nèi)多量新鮮血栓 替羅非斑：應(yīng)在肝素抗凝下應(yīng)用 用量：首次10mg/kg靜點(diǎn)，維持0.15ug/kg.min 36小時 2、低分子肝素 NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA） 高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素 UA/NSTEACS介入前，低分子/普通 STEAMI： 直接/擇期PCI：低分子抗凝佳、出血低。

11、 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT） 普通肝素1%; 低分子肝素0.1%。 ACS圍PCI術(shù)： 首次靜推依諾肝素30mg，后皮下注射維持 低分子肝素化： 8h：靜推30mg再PCI （四） 冠心病的調(diào)脂治療 調(diào)脂治療發(fā)展五階段 第一階段：降低膽固醇 第二階段：ACS強(qiáng)化降脂 第三階段：全面適度降脂 第四階段：分層調(diào)脂治療 第五階段：穩(wěn)定/消退斑塊、逆轉(zhuǎn)動脈硬化1、冠心病全面適度調(diào)脂治療 降低LDL-C是首要降脂目標(biāo) 冠心病LDL-C目標(biāo)值：（正常值：2.0-3.6mmol/L） 2006年 ：2.6mmol/L 2007年：國內(nèi)ACS ：2.07mmol/L 國外ACS ：5.65mmol/L）首

12、選 貝特+他汀 藥物：貝特類：非諾貝特、本扎貝特 煙酸衍行物：阿昔莫司 低HDL-C血癥的干預(yù) HDL-C：動脈粥樣硬 化保護(hù)因素 HDL-C：降低是冠心病獨(dú)立危險因素 HDL-C：目標(biāo)1.04mmol/L（正常：0.8- 1.5mmol/L） 低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C達(dá)標(biāo)(他汀) 若HDL-C仍低+貝特類 低HDL-C+LDL-C達(dá)標(biāo)：煙酸/貝特 藥物：煙酸及衍生物：阿昔莫司 貝特類：非洛貝特、苯扎貝特 他汀類： 2、ACS強(qiáng)化他汀降脂方法 ACS入院立即：阿托伐他汀80mg 直接PCI/擇期PCI術(shù)前：阿托伐他汀40mg 住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日 二級預(yù)防：

13、阿托伐他汀20mg/日 3、慢性冠心病治療（二級預(yù)防） 血脂：全面達(dá)標(biāo) LDL-C1.04mmol/L TG1.7mmol/L 穩(wěn)定冠脈內(nèi)斑塊（非單純血脂觀念） 穩(wěn)定斑塊體積不進(jìn)展/縮小 減少易損/不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生 降低急性冠脈事件，顯著改善預(yù)后 逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化 2010年SFDA：他汀治療冠心病新適應(yīng)癥 4、冠心病一級預(yù)防的調(diào)脂達(dá)標(biāo) 控制危險因素： 吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸 血脂達(dá)標(biāo)：全面調(diào)脂 LDL-C：3.12mmol/L TG：1.04mmol/L(40mg/dl) 逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀10mg/d 降低冠心病發(fā)生率 阿昔莫司（煙酸衍生物） 抑制脂肪組織分解，減少游

14、離脂肪酸； 降低TG在肝中合成； 抑制LDL-C和VLDL-C的合成； 減少HDL-C的分解。 適應(yīng)癥：高TG血癥（IV型） 高TG+高TC血癥（II型）低HDL-C血癥 用量：0.25 2-3次/日 依折麥布（膽固醇吸收抑制劑） 阻止膽固醇吸收進(jìn)入肝臟; 增加膽固醇從血液中清除； 依折麥布10mg： 減少54%膽固醇吸收， 降低血膽固醇20.4%； 依折麥布+他汀類進(jìn)一步降低LDL-C。 用量：10mg 1次/日 （五）-受體阻滯劑藥理作用 三負(fù)作用：降低心肌 耗氧量 負(fù)性變時：減慢心率 負(fù)性變力：降低心肌收縮力、降低血壓 負(fù)性變傳導(dǎo)：延遲傳導(dǎo) 拮抗神經(jīng)體液因子過度激活 拮抗交感神經(jīng)（SNS

15、）過度激活 抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS） 抑制兒茶酚胺：（核心機(jī)制） 保護(hù)心臟 抗心絞痛 治療急性心肌梗死、縮小梗死面積 降低惡性心律失常 -受體阻滯劑藥物特性選擇選擇脂溶性脂溶性內(nèi)在擬交感內(nèi)在擬交感醋丁洛爾醋丁洛爾阿替洛爾阿替洛爾比索洛爾比索洛爾（水脂）（水脂）卡維地洛卡維地洛美托洛爾美托洛爾普萘洛爾普萘洛爾 常用受體阻滯劑臨床靶劑量藥物藥物劑量劑量mg/d半衰期半衰期hr次數(shù)次數(shù)/天天氨酰心安氨酰心安50-1006-93美托洛爾美托洛爾50-3003-42比索洛爾比索洛爾5.0-1010-111卡維地洛卡維地洛12.5-507-102索他洛爾索他洛爾160-3207-181-2

16、心得安心得安80-3203-61-2 急性心梗的治療（CCSII：美托洛爾） 初始量: 靜注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分） （心率60次/分，收縮壓100min停） 持續(xù)給藥：完成靜注15mg，血流動力學(xué)穩(wěn)定 口服：50mg,最大（200mg/日） 維持量： 100mg 2次/日 200mg 緩釋片 1次/日 -受體阻滯抗心絞痛治療 適應(yīng)癥： 慢性勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 混合型心絞痛（基礎(chǔ)勞力型） 初始量： 美托洛爾100mg/d 比索洛爾：2.5-5mg/d 治療量： 美托洛爾200-300mg/d 比索洛爾：5-10mg/d 判定指標(biāo)：靜息心率：50-60次/分 中等運(yùn)動：心率增1小時：小時：溶栓溶栓12小時小時直接直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)1小時：小時： 高危高危/65歲：歲：轉(zhuǎn)直接轉(zhuǎn)直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)1小時：小時： 非高危非高危/非高齡：非高齡：溶栓溶栓12小時小時血流動力學(xué)不穩(wěn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)：直接直接PCI血流動力穩(wěn)：血流動力穩(wěn)：擇期一周擇期一周PCI 依折麥布（膽固醇吸收抑制劑） 阻止膽固醇吸收進(jìn)入肝臟; 增加膽固醇從血液中清除； 依折麥布10mg： 減少54%膽固醇吸收， 降低血膽固醇20.4%； 依折麥布+他汀類進(jìn)一步降低LDL-C。 用量：