腎結石的護理查房

1、腎結石的護理查房護士長白華：今天我們進行護理查房，內容為：腎結石的治療和護理。下面請責任護士介紹病情。責任護士熊群懷： 49 床沈秀廣，男， 57 歲，于 3 月 25 日入院，門診以 “腎結石 ”收入院，入院后完善相關輔助檢查，并作補液、抗炎、止血治療。輔助檢查 B 超、KUB平片、腎分泌造影均提示 “左腎結石 ”，術前準備完善后，于 3 月 29日進手術室在連硬外麻醉下行經(jīng)皮腎鏡碎石術，手術順利，回病房時，穿刺點敷料干燥，左腎造瘺管引流通暢，引流液為淡紅色尿液，留置導尿管通暢，有淡黃色尿液流出，繼續(xù)作補液、抗炎、止血治療，囑患者禁食24 小時，并絕對臥床休息一周。今天查房見：患者精神狀態(tài)良

2、好，左腎造瘺流出黃色尿液，留置導尿管已拔出，現(xiàn)已進普食，無不適感，治療措施同前。白華：腎結石是尿石癥的一種，這是一個什么病呢有人說現(xiàn)在社會發(fā)展了，病種也多了，好象認為這是一個現(xiàn)代病，其實不然。早在1901 年，考古學家在公元前 4800 年的古埃及木伊體內首次發(fā)現(xiàn)膀胱結石和腎結石，由此可見結石是一古老的疾病，我國古老的醫(yī)書中也有記載，稱之為“淋”、“石淋或沙淋 ”。流行病學認為：它是一種常見病，是一種終生性疾病，復發(fā)率很高，10 年約為 50%，兩次發(fā)病間期平均為 9 年，好發(fā)年齡在 3050歲，男女之比大約 :1,我國南方比北方多見 ,夏季的發(fā)生幾率明顯高于其它季節(jié) .社會經(jīng)濟發(fā)展水平對尿石

3、癥的發(fā)病影響較大 .上尿路結石在富裕地區(qū)常見 ,而下尿路結石在貧窮地區(qū)居多 ,其中主要是小兒膀胱結石 ,這與飲食結構、 營養(yǎng)狀況和衛(wèi)生條件有關 .半個世紀以來 ,這兩者的構成比已經(jīng)發(fā)生了很大的逆轉 ,迄今 ,上尿路結石和下尿路結石大約各占 95% 和 5%.那這類病的性質和成石機制是什么呢請張慧談談 .護師張慧 : 尿石性質多與結石成份有關,結石由晶體和基質組成,晶體成分約占 97%,多數(shù)結石含兩種以上的晶體成分 ,以其中的一種為結石主體 ;基質約占結石比重的 3%,是一種類似尿粘蛋白的物質 ,其化學成分主要為氨基已糖 ,其次是結合水 .有人認為 ,基質源于近曲小管 ,可能是結石形成的基礎物質

4、 .在上尿路結石中 ,含鈣結石 ,包括草酸鈣結石、磷酸鈣結石以及草酸鈣與磷酸鈣混合性結石，占 90% 以上。在下尿路結石中，磷酸銨鎂結石的比率高上尿路結石。草酸鈣類：比率為 %，其晶體為一水草酸鈣和二水草酸鈣，前者呈褐色，鑄形或桑椹狀，質地堅硬；后者呈白色，表面有晶瑩的刺狀突起，質地松脆， PH 對溶解度的影響不大，不透 X 線，力學特征為脆性。磷酸鈣類：比率為 %，其晶體為羥基磷灰石、碳酸磷灰石、二水磷酸氫鈣、磷酸三鈣，均呈淺灰色，堅硬，可有同心層，當 PH 小于時其溶解度升高，不透 X 線，力學特征為脆性。磷酸銨鎂：比率 %，其晶體為六水磷酸銨鎂，呈深灰色，鹿角形，松散易碎，當 PH 小于

5、 %時其溶解度升高，透 X 線，力學特征為脆性。尿酸類：其比率為 %，其晶體為無水尿酸、二水尿酸、尿酸銨、一水尿酸鈉，呈黃色或磚紅色，圓形光滑，結構致密，稍硬； PH 大于其溶解度升高，透 X 線，力學特征為脆性。胱氨酸：其比率為 %晶體為胱氨酸，呈土黃色，蠟樣外觀，表面光滑，可呈鹿角形， PH 大于時其溶解度升高，半透 X 線，力學特征為韌性。成石機制尿石的形成不是單一因素所致，而是多種因素共同作用的結果。尿中成石物質濃度過高所致的尿液過飽和是結石形成過程中最為重要的驅動力。在短時間內高度飽和的尿液可能會觸發(fā)微結石形成。結石形成大致經(jīng)過以下幾個步驟：1、結晶形成在形成結晶之前，必須先形成晶核

6、。在尿液中一般是由外來顆粒誘發(fā)晶核形成， 即異質性成核。這些外來顆粒多為上皮細胞碎片、 各種管型、紅細胞、基質或其它結晶等。2、結晶生長過飽和尿液中的離子不斷沉積到晶核表面，結合到晶格中，使晶體漸漸長大。3、結晶聚集尿中的晶核或結晶也可借助化學或電學的驅動力相互聚合成較大的晶體顆粒，這一個過程稱為結晶聚集4、結晶滯留結晶或其聚集體通過基質的粘合作用附著于受損的腎集合管上皮細胞，或是通過結晶與細胞之間電荷的作用介導了晶體與細胞表面吸附，并使晶體陷入細胞內， 形成一個穩(wěn)定的 “立足點 ”后才漸漸長大， 最終形成臨床結石。在上述結石形成過程中，雖然尿液過飽和是重要的前提條件，卻不一定是唯一的條件，

7、結石的形成有時還取決于尿飽和度與結晶抑制因子之間的平衡。正常情況下， 尿中某些成石物質的飽和度往往超過其溶解度但并不形成結石，主要是依賴結晶抑制因子（如枸椽酸鹽、焦磷酸鹽和鎂）的活性作用。結晶抑制在這因子能夠吸附在晶體表面的生長點， 阻止結晶的成核、 生長和（或）聚集。此外，某些抑制因子還能絡合某些成石物質， 形成可溶性絡合物， 從而降低這些成石物質的尿飽和度。因此，尿中結晶抑制因子的含量降低也是結石形成的重要條件。張慧說得得全面，那么尿石癥的病因有那些呢請李曉麗談談吧。護師李曉麗：尿石癥的病因很復雜，與遺傳、營養(yǎng)、氣候等有關，但大致可分為個體因素和環(huán)境因素。一、個體因素：1、代謝異常：尿路結

8、石大多是由人體代謝產物構成， 不同成分的結石可以反映體內相應成分的代謝異常。尿液內常見的成石成分包括鈣、草酸、 尿酸和胱氨酸等，任何生理紊亂引起這些成石物質在尿液高度過飽和（超飽和） 或其結晶抑制因子缺乏時，都有可能啟動結石形成和促進結石生長。（ 1）草酸鈣結石： A、高鈣尿癥，主要原因包括：腸道吸收鈣的能力異常增加，使尿鈣排出增多； 腎小管對鈣的重吸收功能受損而造成腎漏鈣； 甲狀旁腺功能亢進引起骨骼脫鈣，使鈣從腎濾出增加。 B、高草酸尿癥：在無草酸代謝異常的情況下，腸道吸收草酸的多少是尿草酸含量波動的重要原因， 特別見于慢性腸炎或腸道短路及腸道大部切除之后。 另外，原發(fā)性高草酸尿癥是一種罕見

9、的常染色體隱性遺傳性疾病。 C、高尿酸尿癥。 D、低枸椽酸尿癥：枸椽酸不僅是尿中重要的結晶抑制因子，也是一種絡合劑， 可與尿鈣絡合成可溶性枸椽酸鈣， 從而間接低尿中草酸鈣的飽和度。（ 2）磷酸鈣結石：純磷酸鈣結石比較少見，主要發(fā)生于腎不管性酸中毒。（ 3）尿酸結石：尿酸是嘌呤代謝的終末產物。 誘發(fā)尿酸結石形成的首要原因是尿 PH 持續(xù)過低，尿酸的溶解度具有 PH 依賴性，病人的尿 PH 平均為，此時尿酸的溶解度很低， 容易折出結晶； 其次是尿酸產生過量或排泄過多所致的高尿酸尿癥；再次是低尿量引起的尿中尿酸濃度增高。 尿酸結石病人中約有 25%合并痛風癥，而相同比率的痛風病人并發(fā)尿酸結石。（ 4

10、）胱氨結石：其唯一的病因是一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病。2、局部因素：（ 1）尿路感染：由尿路感染引起的結石在臨床上稱為 “感染石 ”。它的主要晶體成分是磷酸銨鎂和碳酸磷灰石， 其礦物學名稱是 “鳥糞石 ”最常見的病原菌是變形桿菌。（ 2）尿路梗阻：尿路梗阻有時也會導致結石形成。 梗阻可引起近端尿路擴張和尿液滯留，隨著尿液水分被不斷吸收， 尿液發(fā)生濃縮而使成石物質過飽和； 梗阻還可使結石近端尿路的尿流動力發(fā)生改變， 在局長產生渦流現(xiàn)象， 促使成石物質發(fā)生沉淀；梗阻部位妨礙微結石排出，使體積不斷增大，最終形成結石。常見的梗阻原因有腎盂輸尿管連接處狹窄和前列腺增生癥等。（ 3）尿路異物：異物可以

11、作為核心誘發(fā)尿液中各種成石物質的沉淀和附著。異物一般是置入尿路的各種導管、 內支架或手術時遺留在尿路的絲線， 也可以是人為經(jīng)尿道塞入膀胱的各種鐵絲、木條和發(fā)卡等。二、環(huán)境因素：1、氣候氣候可以直接或間接誘發(fā)結石形成。在熱帶和亞熱帶以及其它地區(qū)的夏季，結石和發(fā)生率較高。其首要原因是氣溫高、濕度大，人體通過出汗和呼吸丟失的水分大為增加，結果導致尿液濃縮，使成石物質濃度增高。 其次是由于日照時間長，人體合成1， 25雙羥維生素 D3 增加，促進了腸道對鈣的吸收，尿鈣的排泄也隨之增高。2、飲食A、水分：水分攝入不足可致尿液濃縮，尿量每日小于1000ML，結晶形成的機會明顯增加；尿量每日小于500ML，

12、結石形成幾率增加。 B、蛋白質：大量食入動物蛋白可增加尿凈酸負荷，從而減弱腎遠曲小管對鈣的重吸收，引起高鈣尿。蛋白質含嘌呤，攝入過多會使尿中尿酸排泄增加，形成尿酸結石，而且高尿酸尿還會誘發(fā)草酸鈣結晶沉淀。C、鈣：攝鈣過量可致高鈣尿。D、鈉：攝放過多也會導致高鈣尿，鈉與鈣同在腎遠曲小管排泄，且呈正相關。E、鎂：是一種結晶抑制因子， 能夠直接減緩磷酸鈣結晶和生長和聚集，并能與尿中游離草酸結合成可溶性草酸鎂，間接降低尿中草酸飽和度。F、維生素：維生素A 在尿石癥病人中的血清中往往較低；維生素B6 缺乏時草酸合成增加。3、藥物藥物可以通過兩種方式引起結石形成。一是增加體內某些成石物質的排泄率；二是藥物

13、本身或其代謝產物直接在尿路中沉淀，但這種藥物性結石非常少見。 A、糖皮質激素，臨床上長期服用糖皮質激素可使骨質脫鈣，導致高鈣尿；B、維生素，每日應用維生素C 超過 500MG 時，尿中草酸含量隨之增高，超過2G 時，可能會誘發(fā)草酸鈣結石形成；長期服用維生素D 或魚肝油可促成腸道大量吸收鈣，最終可能引發(fā)腎結石或腎鈣化；C、磺胺類藥物。白華：以上是李小麗講的病因病理，下面請張佳錦尿石癥的臨床表現(xiàn)吧。護士張佳錦：腎結石的臨床有以下四點： （ 1）疼痛：大多數(shù)病人有腰部疼痛，其程度取決于結石的大小和位置大結石在腎盂或腎盞內移動度小， 痛感較輕，表現(xiàn)為鈍痛隱痛，亦可無痛。 （ 2）血尿：多發(fā)生在疼痛之后

14、，有時是唯一的癥狀。血尿一般輕微 ,表現(xiàn)為鏡下血尿 ,少數(shù)為肉眼血尿 .在絞痛發(fā)作期間 ,血尿和出現(xiàn)是腎絞痛與其它各種急腹癥相見別的重要佐證 .(3)排石 :少數(shù)病人可能發(fā)覺自行排出小結石 ,俗稱尿砂 ,是尿石癥的有力證據(jù) .(4)感染 :少數(shù)結石可能并發(fā)尿路感染或本身就是感染石 .應當注意 ,在兒童結石病人中 ,繼發(fā)性尿路感染可能是主要的臨床表現(xiàn) ,診斷時容易忽略結石的存在 .護師方婷婷 :這方面我來補充一點 ,就是小結石在腎內移動度大 ,有時會突然造成腎盞部或腎盂輸尿管連接處梗阻而致腎絞痛 .腎絞痛是一種突發(fā)性嚴重疼痛 ,多在深夜至凌晨發(fā)作 ,先從腰部或脅部開始 ,沿輸尿這向下放射到膀胱甚

15、至睪丸 ,這是由于腎和睪丸均屬同一腹腔神經(jīng)叢支配所致 .疼痛多呈陣發(fā)性 ,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時 .發(fā)作時病人精神恐懼 ,面色蒼白 ,坐臥不寧 ,痛極時伴惡心嘔吐 .一般 8 至 12 小時后 ,隨著腎盂內壓漸漸降低 ,絞痛發(fā)作次數(shù)減少 ,亦可自行緩解 .體格檢查時 ,患側腎區(qū)可有輕度叩擊痛 .結石并發(fā)重度積水時可觸及腫大的腎 .在腎絞痛發(fā)作期 ,應仔細檢查腹部 ,以排出其它急腹癥.個別病人的結石不引起任何癥狀,只是在體檢時才被發(fā)現(xiàn) .副護士長鄧穎平 :下面我來講一講臨床診斷.病史在診斷上極有幫助.腰痛與血尿相繼出現(xiàn)時應首先考慮結石.如有排石可作出診斷 .完整的結石診斷可涉及三個方面 :即結石本身

16、的診斷、 結石并發(fā)癥的診斷和結石病因的評估.為此 ,應作以下一步檢查 .1、實驗室檢查A、尿液檢查：尿中紅細胞常見，是診斷結石的重要證據(jù)；少量白細胞出現(xiàn)常提示為炎癥，而不一定說明存在尿路感染；結晶多見于腎絞痛發(fā)作期，通過觀察結晶形態(tài)可以推測結石成分；尿 PH 常因結石成分不同而異；細菌培養(yǎng)可以指明病原菌種類， 結合大量膿細胞出現(xiàn)， 有助于確定感染與結石的因果關系，也可為選用抗生素提供參考。 B、血液檢查：腎絞痛發(fā)作時，血白細胞輕微升高，通常為機體的應激反應；若過高則表明存在尿路感染。C、結石分析：結石成分分析是確診結石性質的方法，也是制定結石預防措施和選擇溶石藥物的重要依據(jù)。其標本可經(jīng)手術、碎

17、石和自排取得。D、 24 小時尿定量分析。2、影像學檢查 A、B 超：是腎結石的篩選和隨診檢查手段。腎結石在 B 超下較易識別， B 超能檢出尿酸類的 X 線透光結石，也了解腎積水的程度和腎皮質的厚度，還可發(fā)現(xiàn)某些與結石相關的泌尿系疾病。 雖然 B 超檢出結石的敏感性較高，但其客觀性卻不如 X 線檢查，有時會出現(xiàn)假陽性結果。 B、KUB：是診斷腎結石必要的方法，關于結石體積、數(shù)目和形狀記述應以 KUB為準。 90%以上的腎結石屬于 X 線不透光結石，在 KUB中大多表現(xiàn)為高密度影。 但若結石厚度小于 2MMX 線將無法分辨。 有時由于腸道內容物的掩蓋和腎周骨骼的遮擋， 也可造成結石漏診。因此不

18、可僅憑KUB 平片檢查就輕易否定結石的存在尿酸結石具有X 線透光性，應結合 B 超檢查進行判斷。 C、IVU：不但是確診腎結石的方法，而且也制定治療方案的重要依據(jù)。 它有助于確認結石是否位于尿路之中，全面地了解分析腎功能狀態(tài)、 腎積水和程度以及其它各種潛在的泌尿系異常。 尿酸結石雖然在 KUB 上不能顯示，但可在 IVU 造影劑的襯托下呈現(xiàn) “負”性充盈缺損的影像，俗稱 “陰性 ”結石。 D、CT：能分辯出的微小結石，并且能夠顯示任何成分的結石。由于CT 的敏感度極高，有時會將腎鈣斑顯示出來，在床上易誤認為微結石。其檢查費用昂貴，不作腎結石的首選影像學檢查。護士胡芳芳：我來談腎結石的治療措施吧

19、。治療腎結石主要有兩個目的：一是清除結石，保護腎功能；二是去除病因，防止結石復發(fā)。包括外科治療和保守治療。1、外科治療腎結石的外科治療方法大都是針對結石本身的治療，只有少數(shù)是針對結石病因的治療。結石的傳統(tǒng)外科治療指征是：A、頑固性腎絞痛； B、復發(fā)性尿路感染；C、持續(xù)性尿路梗阻； D、代謝活躍性結石。（1）SWL 即體外沖擊波碎石，它的最佳適應癥是直徑為5-20MM 的腎結石，絕對禁忌證是妊娠婦女；相對禁忌證是結石遠端尿路狹窄、凝血功能障礙、少尿性器質性腎衰、急性尿路感染、嚴重心律失常和結石體積過大。（2）經(jīng)皮腎鏡碎石術（PCNL） 是將腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂腎盞內進行體內碎石和取石的一門現(xiàn)代外科

20、技術，其優(yōu)點是結石取凈率較高，創(chuàng)傷性較小，主要用于治療一些復雜性腎結石，如鹿角形結石、多發(fā)性腎結石和胱氨酸結石。（3）開放式手術目前開放式取石手術比率已大幅度降低，僅占外科手術總數(shù)的 1%-5%。主要用于以下情況：結石遠端存在尿路狹窄需在取石的同時進行尿路成形者；經(jīng) SWL 和體內碎石失敗者；體積過大或數(shù)目過多的復雜性結石；結石導致腎功能喪失而被迫行腎切除者。常用的手術方式有：腎盂切開取石術、 非萎縮性腎實質切開取石術、腎部分切除術、腎切除。2、保守治療多是基于結石成分分析針對結石病因的預防性治療，旨在控制結石復發(fā)；少部分是直接溶石治療。（1）水化療法：大量飲水是防治各種成分腎結石簡單而有效的

21、方法。其治療作用是縮短游離晶體顆粒在尿路中的平均滯留時間， 促進較小結石自行排出； 降低成石物質的尿飽和度以阻止結石繼續(xù)生長； 減少并發(fā)尿路感染的機會。 目前公認，日攝水量的標準是將每日尿量保持在 2000ML 以上，至尿液清亮無色或微黃為宜。這樣每日需飲水 2500-4000ML。同理，大量飲水也有助于預防結石復發(fā)，如能持之以恒，可使結石復發(fā)率大約降低60%。（2）食物療法 是預防性治療代謝性結石和重要措施。 對于含鈣結石， 以往臨床上大多強調低鈣飲食，然而， 攝鈣不足也可增加草酸鈣結石生成的危險。 其原理是鈣可與腸道內食物中的草酸結合， 形成不溶性草酸鈣并隨糞便排出體外， 但當飲食中鈣過低

22、時， 腸道內游離的草酸將被大量吸收， 經(jīng)尿液排泄時與尿鈣結合，反而會促進草酸鈣結晶的形成和沉淀。況且國內城鄉(xiāng)居民的日攝鈣量普遍偏低，平均為 400MG/D，相當于重度限鈣水平，正常需鈣量為 800-1000MG/D。過度限鈣可能會因鈣負平衡而致骨質疏松。因此， 對于國內結石病人， 一味強調限鈣飲食弊多利少。實際上， 草酸是更為危險的成石物質， 尿中草酸對提高草酸鈣飽和度的作用比鈣大 10 倍，因此，在飲食中應限制草酸的攝入。富含草酸的食物多見于菠菜、 甜菜、茶、巧克力、草莓、麥麩和各種堅果 （松子、核桃、板栗等）。此外，食入過多動物蛋白也會導致尿鈣的排泄增加， 故肉類蛋白的攝入量不宜超過 1G

23、/（。由于尿鈉過多也會促成結石形成，氯化鈉的食用量應當限制在5G/D以內。在非鈣性結石中， 對尿酸結石應采取低嘌呤飲食， 主要是忌食動物內臟和魚蝦類和限食各種肉類等富含嘌呤的高蛋白食物，以降低尿中尿酸濃度。（3）藥物療法 對于含鈣結石， 目前尚無有效的溶石藥物， 現(xiàn)有藥物療法只是預防性治療。如：枸椽酸鉀、雙氫克尿噻等。（4）對癥治療主要是抗感染和止痛。護師熊群懷：我來介紹一下護理措施吧。1、非手術療法（1）大量飲水日飲水量 3000ML 以上，以磁化水為佳，睡前飲250ML，降低尿中形成結石物質的濃度，減少晶體沉積，是預防結石形成的有效方法，也可幫助結石排出。（2）運動要求在不增加病人心肺負荷的情況下作跳躍或其它體育活動，有利于結石自行排出。（3）飲食調節(jié)不要求絕對限制含鈣的食物， 鈣與草酸結合可形成不溶性草酸鈣隨糞便排出；當鈣攝入過少時， ，腸道游離的草酸被吸收，經(jīng)尿液排泄時與尿鈣結合形成草酸結晶， 所以草酸是最危險的成石物質， 故草酸豐富的食物應限制，此外應限制過多的動物蛋白。（4）經(jīng)常檢查尿 PH，對尿酸和胱胺酸結石可口服枸椽酸合劑、重碳酸鈉等，以堿化尿液。（5）腎絞痛時用解痙鎮(zhèn)痛藥，取舒適臥位，滿足患者的各種需求。（6）觀察排尿情況，用清徹見底的便盆，觀察排石情況。2、體外震波碎石術（1）心理護理 講解碎石的原理、方法，使