2019年二級綜合醫(yī)院評審細則二類指標分值表

1、二級綜合醫(yī)院評審細則二類指標分值表一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）（一）依法執(zhí)業(yè)（20分）（二）組織機構(gòu)管理（20分）（三）人力資源管理（30分）（四）醫(yī)療與應急管理（25分）二、質(zhì)量與安全（600分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全（15分）（二）實施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）（三）醫(yī)療技術(shù)準入管理（20分）（四）患者重點安全目標監(jiān)測（20分）（五）非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（25分）（六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（50分）（七）門診工作質(zhì)量與安全（30分）（八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）（九）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理（30分）（十）傳染病管理（20分）三、知情與服務（100分）（一）知情同意

2、（12分）（二）病人權(quán)益（16分）（三）健康教育（12分）四、效率與效益（100分）（一）醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況（25分）（三）社會效益（40分）（五）教學與科研管理（15分）（六）信息管理（30分）（七）財務管理（30分）（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（30分）（十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）（十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分）（十三）醫(yī)學影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）（十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分）（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）（十七）病歷質(zhì)量管理（30分）（十八）護理質(zhì)量與安全管理（100分）（十九）飲食及營養(yǎng)治療（10分）（二

3、十）臨終關(guān)懷與疼痛管理（10分） （四）規(guī)范服務（16分）（五） 醫(yī)德醫(yī)風（21分）（六）規(guī)范收費（23分）（二）工作效率（35分）、執(zhí)業(yè)與管理（200分）項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（一）依法執(zhí)業(yè)（20 分）1、醫(yī)療機構(gòu)及工作人員依法執(zhí)業(yè)。8查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副 本：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證在后效期內(nèi)， 按時校驗，法人、床位數(shù)或診療科目等注 冊事項發(fā)生變化時應及時辦理變更注冊 登記；未按時校驗扣3分，未及時變更注冊扣2分；實地查看并核實：未經(jīng)批準不得擅自改變、加掛機構(gòu)名稱及診療中心名稱；名稱不規(guī)范扣5分。實地查看，并核實：醫(yī)療機構(gòu)不得出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室、病區(qū)、診室。有

4、出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室、病區(qū)、診室等情況扣8分。2、按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例的規(guī)定，重點考核診療科目許可情況。5實地查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本、變更記錄。發(fā)現(xiàn)診療科目與執(zhí)業(yè)許可證/、符/、得分，23、落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士管理辦法醫(yī)療廣告管理辦法等規(guī)定，嚴禁非衛(wèi) 生技術(shù)人員從事診療活動，嚴禁發(fā)布非法 醫(yī)療廣告。5執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格、技術(shù)準入管理制 度，醫(yī)院制定各專業(yè)技術(shù)崗位各級人員任 職資格條件，專業(yè)技術(shù)人員應具備相應崗 位任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。查崗位設(shè)置文件、查看人事名冊。查驗衛(wèi) 生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證和執(zhí)業(yè)證。查看醫(yī)療廣告審查證明。未落實各崗位任職資 格條彳扣1-2分。如發(fā) 現(xiàn)有衛(wèi)生技

5、術(shù)人員非 法執(zhí)業(yè)違法發(fā)布或變 相發(fā)布醫(yī)療廣告行為 不得分。4、接受衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，落實監(jiān)督意見。2查看衛(wèi)生行政部門監(jiān)督意見書。未落實監(jiān)督意見不得分。監(jiān)督意見落實/、到位扣2分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（二）1、組織機構(gòu)設(shè)置10組1.1醫(yī)院功能建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，學 科建設(shè)、人員、床位配置合理，提供與其2到當?shù)匦l(wèi)生主管部門了解該院規(guī)模、 ?？平ㄔO(shè)，貴重設(shè)備是否按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展建設(shè)、設(shè)備違反當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生3織機構(gòu)管理（20 分）功能、任務相適應的醫(yī)療服務。置。查看上級批準文件及醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖、科室設(shè)置、床位、人員比例情況。規(guī)劃扣1分。無醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖扣0

6、.5分；科室、床位、人員比例不合理扣0o 5 分。1.2實行院級領(lǐng)導分工制，院級領(lǐng)導精通 管理知識，把主要精力用于醫(yī)院管理工 作，把質(zhì)量、安全管理作為重點，有任期 管理目標，建立失職與責任追究制。3查看領(lǐng)導班子成員名單及合理分工的文件。提供院長辦公會議記錄文件和職能科室設(shè)置情況。員工訪談，了解院領(lǐng)導抓醫(yī)院管理及質(zhì)量 安全工作情況。領(lǐng)導班子結(jié)構(gòu)不合理， 分，/、明確扣0.5分。院領(lǐng)導研究醫(yī)療質(zhì)量 與病人安全議題所占 日程比重30%扣1.5 分。視員工對領(lǐng)導班子 的評價情況酌情扣分。1.3建立院、科兩級管理責任制。2有明確的職能科室、科主任管理目標及獎懲制度，體現(xiàn)能者上、庸者下的動態(tài)管理。無科室管

7、理目標責任制扣1分。抓質(zhì)量、安4查院、科兩級管理目標責任制及其落實情況。查醫(yī)院獎懲制度及實施情況，有記錄。結(jié)果與科主任任職掛鉤。全措施/、到位扣1分。無獎懲制度或不落實扣0.5分。1.4科室負責人為科室管理第一責任人： 對科室員工進行繼續(xù)教育和培訓，負責工 作溝通與協(xié)調(diào)，監(jiān)督工作落實情況和員工 工作表現(xiàn)，有檢查數(shù)據(jù)和信息用于改進科 室管理。1查醫(yī)院及科室員工繼續(xù)教育制度及檔案材料。檔案完善率100%。無員工繼續(xù)教育制度扣0.5分，醫(yī)院未建立繼續(xù)教育檔案扣0.5 分，達標率達不到規(guī)定 要求每低百分之一扣0.1 分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（二）組1.5建立健全內(nèi)部管理組織，

8、明確職能 , 履行職責，定期活動。2建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、學術(shù)管理委員會、設(shè)備與物資管理委員會、醫(yī)學倫理委員各委員會職責不明確 扣0.5分，未定期開展 活動或無實質(zhì)活動內(nèi) 容扣0.5-1分。5織機構(gòu)管理（20 分）會、安全管理委員會、健康教育委員會、繼續(xù)醫(yī)學教育委員會等管理組織。 查核醫(yī) 院有無建立各管理組織及各委員會的工 作制度、工作職責。走訪部分委員會委員、 查活動記錄和會議記錄,了解活動開展情 況。2、規(guī)劃、計劃管理82.1醫(yī)院制訂中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃。4規(guī)劃與計劃體現(xiàn)先進性、可行性，突出質(zhì) 量、安全目標。管

9、理部門和臨床共同參與 制定醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃。查閱醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計 劃文件，啟龍召開全院職工大會傳達，并 認真組織落實。長期規(guī)劃和年度計劃落實 情況后效果評價。1、醫(yī)院無中、長期發(fā) 展規(guī)劃扣2分。2、年度，作計劃落實 不到位酌情扣分。6員工訪談：員工對醫(yī)院發(fā)展愿景是否了解。員工對本年度工作計劃的知曉程度。2.2職能部門負責規(guī)劃、計劃監(jiān)督匕落實。4醫(yī)院制訂各項階段性任務目標，保證規(guī)劃、計劃按時完成，有績效與目標偏差比較分析。檢查有關(guān)記錄及比較分析資料。無記錄扣0.5分，無績效與目標偏差比較分析扣0.5分。3.醫(yī)院文化建設(shè)。2結(jié)合醫(yī)院實際，開展醫(yī)院義化建設(shè)。視員工對醫(yī)院文

10、化建設(shè)了解、認同情況酌情扣分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（三）1、有與醫(yī)院發(fā)展相適應的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案。15查閱人力資源統(tǒng)計報表和醫(yī)院文件未制定人力資源配置制定人力資源配置原則和方案， 有隨工 原則和方案扣1分；無作任務進行編制增減與人員儲備和調(diào)動人員增減和調(diào)動機制1.1員工需求計劃、員工構(gòu)成、和資質(zhì)滿的機制衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù):方5% ,二級醫(yī)院學75%.護理人員占衛(wèi)技 一項達不到標準扣5人員數(shù)學50%。護理人員：床位0.8:1。分。病房護士 ：床位0.6: 1。理（30 分）1.2制定全員培訓方案、繼續(xù)教育規(guī)劃。醫(yī)院為員工培訓提供設(shè)施和時間，所有員 工

11、均能接受在崗培訓和其他教育，以保持 或改進技能與知識水平。10查看醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、 計劃、登記、學分制及考核制度。查看住院醫(yī)師培訓制度、 規(guī)范和實施記 錄。查看繼教設(shè)備設(shè)施：有衛(wèi)生技術(shù)人員繼 續(xù)教育制度、計劃、實施記錄及其必要設(shè) 施，對衛(wèi)生技術(shù)人員有系統(tǒng)的學分制管理 制度及檔案。專業(yè)技術(shù)人員考核、低年資住院醫(yī)師三 基考試每年不少于1次。合理投入衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育資源（如經(jīng)費、設(shè)施、設(shè)備等）。建立專業(yè)技術(shù)人貝技術(shù)檔案。未建立制度和方案扣1分。其它一處不符合要求扣0.5分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（三）人力資源管理（30 分）2、有與醫(yī)院發(fā)展相適應的人員聘用、

12、資質(zhì)認證及實際能力評價制度和方法。152.1聘用人員結(jié)構(gòu)、梯隊合理，所有員工按醫(yī)院崗位職責定位。5查看人力資源統(tǒng)計報表：各類衛(wèi)生技術(shù)人員的年齡、學歷、職稱層次科學合理。醫(yī)生配置滿足三級查房，護士配置滿足 等級護理等。病房護士 ：病房床位，三級0.6:1,二級奧 0.6:1 ,衛(wèi)生技術(shù)人員：床位，三級A.15:1, 二級 0.90:1 ,各級重點學科主任必須是副主任醫(yī)師 以上人員擔任。各類衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié) 構(gòu)比例梯隊一項不合 理扣2分。各級重點學科主任不 是副主任醫(yī)師以上人 員擔任扣1分。2.2建立員工績效評估體系。5建立員工績效評估的辦法，查相關(guān)資料。無辦法扣2分，執(zhí)行不到位扣3分。102.3各

13、級管理人員均應接受專業(yè)管理培訓，具備崗位資格和職業(yè)化管理能力。5醫(yī)院建立各級管理人員培訓計劃。醫(yī)院各級管理人員每年參加管理知識 培訓，近兩年中接受相應管理和法律知識 培訓人員40%;近兩年中各管理部門的 主要負責人中，接受相應管理和法律知識 培訓人員70% （醫(yī)療、護理等質(zhì)量管理 部門主任100%）。查看醫(yī)院文件及培訓記錄，抽查 3-5 名管理人員培訓資料。一項達不到要求扣1分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（四）1、醫(yī)療管理職能部門應加強對臨床、醫(yī) 技、藥學部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 對急癥科、手術(shù)室、ICU等重點部位由專 門監(jiān)管制度。4查閱管理標準及工作記錄。未建立標準

14、扣1分。監(jiān)管不力f 口 1分。11醫(yī)療與應急管理（25 分）2、職能部門具備處理異常醫(yī)療信息、醫(yī) 療糾紛、應急事件和醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)能力。 建立醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛預警、應急處置 機制以及醫(yī)患矛盾由卜查調(diào)解機制。4有異常醫(yī)療信息報告制度，職能部門 對異常醫(yī)療信息應具備分析與應急處理 能力?？己酸t(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程 序、制度與主管部門的運行情況。 檢查前兩年中醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛、事 故的處理結(jié)案情況（查閱記錄），舉實例 剖析。無報告制度扣1分，發(fā) 現(xiàn)有醫(yī)療投訴不調(diào)查、 不處理扣2分。發(fā)現(xiàn)一 例嚴重差針T無登記扣1 分，或醫(yī)療事故不及時 報告扣2分。無正確處 理總結(jié)經(jīng)驗教訓及整 改措施扣3分，發(fā)生

15、二 級以上醫(yī)療事故不得 分。無三項機制不得 分。發(fā)生一起到省赴京 重復訪扣一分；發(fā)生一 起到省赴京集體訪扣3 分，扣完為止。3、建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理與救 治體系，制訂人員緊急替代制度、院內(nèi)、 外各種突發(fā)事件等應急預案，具備應對社 區(qū)緊急情況、流行病、自然災害等能力。4查核：醫(yī)院后突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事 故等應急處理坎家。（含應急隊伍組織、 設(shè)備、物資、藥品、通訊、接納成批傷病 員的預備方案），并組織演練（模擬演練 力殺，活動記錄）。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、 災害事故應急處理預 案扣2分。無組織演練 扣3分。處理突發(fā)事件 不力扣2分。4、有傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制 度。4查看啟美制度

16、及記錄。無報告制度扣4分。有 但執(zhí)行不好扣3分。5、政府指令性任務及社會公益性活動完 成情況9參加衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū) 等社會公益性活動；承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事 件和重大災害事故緊急救治任務。完成政 府指令性任務比例100%查看資料。不參加公益活動不得 分。拒絕承擔緊急醫(yī)療 任務不得分。救援任務 完成不力酌情扣分。12項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（五）教學與科研管理（15 分）1、承擔臨床教學與基層進修任務。2查看教學計劃、教學大綱及接受帶教、進 修等資料。無教學計劃扣1分，未 承擔教學任務不得分。2、府教學管理組織、教研室（組）、教學 計劃及落實措施。3實地查看教研

17、室設(shè)置及管理情況,查看有 關(guān)教學資料。設(shè)置不合理，酌情扣 分。兀教學計劃扣1分。 未承擔臨床教學任務 不得分。3、教學管理制度健全，設(shè)施完善。3實地查看管理制度及相關(guān)教學設(shè)施。教學管理制度不健全 扣1分，教學設(shè)施/、能 滿足教學需要扣1分。4、師資隊伍梯隊合理，教學方法先進有 效。2師資隊伍符合臨床教學編制要求，米用先 進教學方法從事臨床教學工作。訪談部分 師生，了解臨床教學工作開展情況。達/、到編制要求扣 1 分；帶教滿意率低于85 %扣1分。5、制訂醫(yī)院科研發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、 各級人員科研目標、管理制度與獎勵辦 法，有專項科研基金及科研成果。5重點檢查科研立項、獲獎項目等級及原始 檔案資

18、料。無科研獎勵辦法扣2分；無獲獎科研成果不 得分。（六）信息1、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需 要。5信息系統(tǒng)能夠以各臨床病區(qū)的“住院病 人的醫(yī)囑”為主要信息源。醫(yī)囑系統(tǒng)能夠?qū)崟r采集信息與整合全 院主要服務流程，至少應整合藥房、醫(yī)技 收費等流程。分步適時建立影像管理系統(tǒng)，實驗室信 息系統(tǒng)，ICU與手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)等。在適宜時機，整合各信息系統(tǒng)構(gòu)成完整 的臨床信息系統(tǒng)，為臨床提供的是動態(tài)的 信息，滿足臨床醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理 的需要。創(chuàng)造條件提供醫(yī)學文獻查詢、 雙向遠程視醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè) 情況，酌情扣分。13管理（30 分）會診與教育等服務。查看資料：醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理、 臨床、護理、

19、醫(yī)技及相關(guān)部門的信息輸入、 輸出需要；項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（六）信息管理（30 分）2、能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、 分析和反饋肩關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、 費用和績效的信息。51、查看文件：有醫(yī)院信息管理組織體系， 包括管理與技術(shù)支持兩個方面。2、現(xiàn)場查看信息中心或中心機房，網(wǎng)絡 布點及硬件滿足需要。3、現(xiàn)場查看：能隨時調(diào)閱醫(yī)療質(zhì)量、安 全、服務、費用和績效信息。統(tǒng)計部門每 季度有統(tǒng)計信息情況簡報，年度有綜合統(tǒng) 計分析報告。未建立組織體系扣1分。網(wǎng)絡建設(shè)一處不能 滿足需要扣0.5分。不 能現(xiàn)場調(diào)閱有關(guān)信息 扣1分。未按期提供簡 報或報告扣1分。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)（

20、H I S）符合醫(yī)院 彳口息系紈基本功能規(guī)氾而規(guī)止，目匕夠頭 現(xiàn)信息共享，并逐步與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi) 生行政部門實現(xiàn)信息共享。5查看文件：醫(yī)院信息系統(tǒng)符合醫(yī)院信 息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的要求。查原始資料：在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中對 臨床科室、輔助科室、管理部門的需求進 行分析，并對實際滿足程度進行評價。 現(xiàn)場查看：能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。不符合規(guī)范要求扣1分。無原始需求分析或 不能滿足實際需求扣0.5 分。4、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。5 查看文件：信息系統(tǒng)管理日志、規(guī)章 制度、操作規(guī)程、應急方案等文件,包括 系統(tǒng)參數(shù)修訂、數(shù)據(jù)字典維護、用戶權(quán)限 控制、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份與災難 恢復、故障排除等內(nèi)容。 查

21、工作記錄：信息管理部門后保障信 息真實性、準確性、安全性、保密性的督 察口錄，對存在問題有分析和整改才昔施， 后效果評價的規(guī)范與記錄。一處不符合要求扣 0.5 分。145、建立病歷查閱制度及程序，確保信息 資料的保密、安全和完整。3查看制度及程序、登記是否符合醫(yī)療事 故處理條例肩關(guān)規(guī)定。未建立制度扣1分。登 記不規(guī)范扣1分。違章 查閱/、得分。6、醫(yī)院要使用標準化的診斷編碼、操作 編碼、符號和定義。2抽查病歷20份。未使用標準診斷編碼 不得分。發(fā)現(xiàn)1份不規(guī) 范扣1分。7、醫(yī)院圖書、期刊滿足醫(yī)療、教學、科 研等需要，提供電子閱覽和檢索服務。以 最新的信息資料支持醫(yī)療、教育、科研和 醫(yī)院管理工作。

22、5實地查看：圖書館條件，圖書、雜志種類、 數(shù)量，電子閱覽及檢索操作。無電子閱覽系統(tǒng)扣 1 分。不能提供檢索服務 扣1分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（七）務管理（30 分）1、按照國家有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院財務工 作管理規(guī)范。2檢查落實衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)財務會計內(nèi) 部控制規(guī)定（試行）情況。一項達/、到要求扣 0.5 分，扣完為止。2、醫(yī)院財務、預算、決算。5查核醫(yī)院財務管理、預算管理、決算情況， 了解是e'嚴格執(zhí)行預算及相關(guān)規(guī)定。尢預算不得分；落實/、 好扣1分。3、加強醫(yī)院收入管理2檢查醫(yī)院收入管理制度及崗位責任制， 各 項收入由財務部門核算，什管理。 嚴禁設(shè)置帳外帳和“小

23、金庫發(fā)現(xiàn)問題扣2分4、加強醫(yī)院成本核算，降低醫(yī)療費用。4檢查醫(yī)院及科室成本核算、成本效益分析 和控制病種費用的措施規(guī)定。一項制度未建立扣 0.5 分。5、加強醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部控制， 定期進行財務分析。4進一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務管理制度、內(nèi)部 審計制度、內(nèi)部稽核制度、財務分析報告， 有專人負責內(nèi)部審計。至少每季度進行一次財務分析。一項制度未建立扣 0.5 分，無專人負貝扣0.5 分，未定期進行財務分 析扣1分。6、建立醫(yī)院綜合目標獎懲與考核制度。2檢查醫(yī)院綜合目標獎懲考核制度及落實 情況?？己藘?nèi)容體現(xiàn)“質(zhì)量、安全、服務、 管理與績效”。無方案和考核制度不 得分，落實/、好酌情扣 分。7、規(guī)范

24、經(jīng)濟活動決策程序。實行重大事 項集體討論制、領(lǐng)導負責制和責任追究 制。31、查看相關(guān)文件：建立重大經(jīng)濟項目集 體決策機制和重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制 和責任追究制。對重大投資項目有可行性 報告和投資效益分析。2、抽查5項50萬元以上經(jīng)濟項目：有中未建立相關(guān)制度扣1分。有一項未按規(guī)定報 布或無會議討論口錄 扣1分。尢口行性報告 和投資效益分析扣0.515報審批材料及醫(yī)院領(lǐng)導會議討論記錄。分。8、評價醫(yī)院固定資產(chǎn)管理情況。2查看醫(yī)院固定資產(chǎn)購建、處置、維修保養(yǎng) 等管理使用情況。無固定資產(chǎn)管理規(guī)定 扣1分。自行處置/、得 分。每年應盤點固定資 廣一次，做不到扣1分。9、醫(yī)療服務收費規(guī)范、透明。實行醫(yī)療

25、服務價格公示、醫(yī)約費用查詢、出院結(jié)算 清單制度。3建立收費服務規(guī)范，公示服務價格，提供 一日清單和醫(yī)藥費用實時查詢。未進行價格公示不得 分，未提供費用實時查 詢或未提供一日清單 者不得分。10、執(zhí)行國家招標采購政策，按照合同采 購，合理使用。3查看基建、設(shè)備、藥品、高值耗材等招標 采購情況。未執(zhí)行招標采購不得 分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（八）醫(yī)院建設(shè)設(shè)備安全1、醫(yī)院發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，醫(yī)院要制定總體建設(shè)規(guī)劃。2查看文件：醫(yī)院建設(shè)業(yè)務用房、擴大床位、設(shè)置分院或其它分支醫(yī)療機構(gòu)等發(fā)展建設(shè)，經(jīng)過衛(wèi)生行政部門和其它肩關(guān)部門的 審批，有批復義件。一項未經(jīng)過審批

26、不得分。無總體規(guī)劃扣1分。2、醫(yī)院建筑符合綜合醫(yī)院建設(shè)標準和綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范,布局體現(xiàn)“以人為本”滿足醫(yī)療服務流程需要。3實地檢查：建筑符合綜合醫(yī)院建設(shè)標準和綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范，樓層建筑、電梯、護欄、樓道和安全通道符合建筑安全要1處不符合要求扣1分16和后勤理（30 分）求。 財務、藥庫、藥房、檔案室設(shè)立防盜報警系統(tǒng)，定期安檢，并有記錄。1處不符合要求扣 1分。醫(yī)院掛號、門診、急診、劃價、收費、 化驗、取藥、入院、出院等建筑布局及人、 物的流向科學合理，標識清楚，方便病人 和員工，室內(nèi)采光、色彩設(shè)計等符合衛(wèi)生 學、美學要求。達/、到要求酌情扣分。3、設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，有應急措施。3實地

27、查看及查看檢查記錄：電力、水、廢棄物、通風設(shè)備、醫(yī)療氣體和其他關(guān)鍵系統(tǒng)應有專人管理，定期檢查維護，并肩維修保養(yǎng)計劃和記錄。具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)1種設(shè)備、設(shè)施/、符合要求扣1分；無定期保養(yǎng)、維修記錄扣2分；有1種設(shè)備出現(xiàn)故障未得到及時維修扣2分17護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門用電需求。嚴格按操作規(guī)程使用設(shè)備，設(shè)備故障時維修程序完善。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（八）大中型醫(yī)療設(shè)備管理V4、建立健全醫(yī)療設(shè)備購置與更新制度，有無健全工作制度和管理制度。/、到位，使用、維護、醫(yī)院定期對大中型醫(yī)療設(shè)備合理應用情況進

28、查核抽驗36件大型設(shè)備運行分析文件保養(yǎng)/、好適當扣1分。行效率、效益分析。要收集醫(yī)療設(shè)備監(jiān)測檔案，大中型醫(yī)療設(shè)備的成本分析的原始建設(shè)資料，用于計劃升級或更新設(shè)備。一次性3資料、報表、報告。了解大中型醫(yī)療設(shè)備無大型設(shè)備成本分析扣1分。一次性材料“三設(shè)備醫(yī)療用品管理情況符合法規(guī)要求。有專門的購置與更新情況。查一次性材料“三證”證”不全不得分。設(shè)備完醫(yī)學工程人員負責醫(yī)療設(shè)備的運行、維情況。醫(yī)療器械設(shè)備完好率95%,大型安全修、質(zhì)控及維護。醫(yī)療器械設(shè)備使用率每周30小時好率、使用率達不到要和后求扣1分。5、落實大型醫(yī)用設(shè)備準入管理制度。3檢查大型醫(yī)用設(shè)備購置與更新的的可行無許可批文不得分。18勤理（3

29、0 分）性論證文件、配置與更新批復或配置許可證等。6、實施安全管理程序，有應對火情、煙霧及其他緊急情況的應急預案。4消防通道暢通，消防設(shè)施齊全，標志齷目，設(shè)有消防預警系統(tǒng) 。實地查看，現(xiàn)場測試預警系統(tǒng)。消防設(shè)施1處不符合要求扣1分。有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設(shè)施，有定期檢查更換計劃和記錄?，F(xiàn)場查看和查看資料，無專人管理扣1分；無定期檢查記錄扣1分有火災事故的業(yè)急預案并定期演練，有 演練記錄；有緊急狀態(tài)時與外界聯(lián)絡的可 靠方式?，F(xiàn)場考核：抽查2名后勤、安保 人員，查證各種消防設(shè)施使用可靠，使用 方法止確。未定期演練扣1分；無可靠聯(lián)絡方式扣1分；1人不能熟練操作扣1分197、制訂后勤服務流

30、程，落實物流配送服務規(guī)范。2查看后勤物資供應部門服務流程， 現(xiàn)場查看物流配送是否及時、無誤。患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度90%o無服務流程不得分，服務/、及時扣1分。服務 滿意度達不到要求扣1 分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（八）醫(yī)院建設(shè)設(shè)備安全8、危險物品及要害部門管理108.1建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。肩關(guān)于危險材料盤點、處理、儲存和使用及控制、銷售計劃。2有放射性同位素使用許可證無許可證扣2分。啟醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度和安全保障措施， 專人 管理，做到危險物品帳、卡、物一致，儲 存與使用有嚴格的程序。一項達不

31、到要求扣1分。有定期檢查，并有記錄，查看資料。無定期檢查記錄扣2分。20和后勤理8.2有處理放射事故等意外事件的應急預案。2有處理放射事故等意外事件的預案，并定 期演練。查看資料，隨機抽查2名相關(guān)人 員對預案的知曉程度。無預案不得分；未定期演練扣2分；1名人員對預果/、知曉扣2分（30 分）8.3加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配 電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全 管理。制定重要部門的安全管理制度和措施，定期檢查，并記錄，查看資料。無安全管理制度或措 施扣2分，無定期檢查 記錄扣2分。2各重要部門的安全措施到位，實地查看。一處不符合要求或有安全隱患扣2分。

32、查相關(guān)科室、相關(guān)設(shè)備獲得相關(guān)管理部門無相關(guān)義件資料扣1驗證與驗收資料。分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（八）醫(yī)院8.4醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定。4醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，處理 醫(yī)療廢物的人員應該進行專門培訓，有發(fā) 生意外事件應急預案，查資料，無制度扣0.5分；無培訓計劃扣0.5分。21建設(shè)設(shè)備安全和后勤理（30 分）醫(yī)療廢物按國家肩關(guān)規(guī)定分類收集， 密閉運送，現(xiàn)場查看。不能分類處理不得分。包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確，現(xiàn)場查看，不符合規(guī)定/、得分。醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全，宿專人管理，查資料，看登記內(nèi)容。登記內(nèi)咨不完善扣 0.5分。醫(yī)療廢物暫時儲

33、存設(shè)施及設(shè)備符合國家要求，暫時存放時間不得超過48小時，現(xiàn)場查看，1項/、合格扣0.5分。微生物培養(yǎng)物不能直接倒入下水道，丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒，現(xiàn)場查看。未做到扣5分。尚未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院肩符合國家要求的焚燒爐， 廢氣排放符合國家標準，現(xiàn)場查看。不符合標準扣0.5分22有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負責，有污水化驗制度，污水排放符合國家標準醫(yī)療機構(gòu)污水排放標準，查資料，查記錄。一項達不到要求扣0.5分、質(zhì)量與安全（600分）項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（一） 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 組織 體系1、質(zhì)量管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。6醫(yī)院

34、設(shè)置院、科二級質(zhì)控網(wǎng)絡，有網(wǎng)絡組 織圖，醫(yī)療、護理管理部門中設(shè)專職質(zhì)控 員，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，各級質(zhì)控人員有 明確職責與分工。質(zhì)控組織不健全扣4分，質(zhì)控人員職責不落實扣2分。2、質(zhì)量管理實行責任追究制，院長、科室主任為院、科質(zhì)量管理第一責任人。9院長重視質(zhì)量管理工作，定期、不定期 召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等 問題。有會議記錄。無記錄扣2分。院長定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題。查活動記錄。無記錄扣2分23健全（15 分）職能部門開展質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查與 持續(xù)改進活動。啟工作計劃、檢查與持續(xù) 改進記錄。無計劃、無記錄扣1分。了解科主任科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)

35、量、安全問題能否及時處理，啟龍整改措施。無整改措施扣2分。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例，建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理處罰規(guī)定。/、落實處罰規(guī)定扣2分項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（二）實施全面質(zhì)量1、醫(yī)院要有全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施 方案。職能部門履行指導、檢查、考核、 評價和監(jiān)督職能。2有質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案（包括 檢查標準、考核方案及改進措施等）。無頭施方案扣3分查閱醫(yī)院全面質(zhì)量管理方案實施情況和 效果評價。無年度效果評價不得 分。2、落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。6落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、 疑難病例討論制度、會診制度、危重患者 搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度

36、、 死亡病例討論制度、分級護理制度、查對 制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交 接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門后檢查核心制度執(zhí) 行情況的工作記錄。查閱制度文件及實施 記錄。缺一項制度扣2分；無 核心制度的檢查情況記 錄扣2分，扣完為止。抽查運行病歷和出院病歷，檢查核心制一4t不符合制度要求扣24管理與持續(xù)改進（3。分）度落實情況。2分。3、加強質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理（主要指： 五重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血匕藥 物不良反應、有創(chuàng)診療操作等）。5有質(zhì)量關(guān)鍵過程管理流程和制度，有明確 的監(jiān)控指標和內(nèi)容。抽查 2-3個病區(qū)，查 閱資料，實地考核，了解醫(yī)務人員執(zhí)行情 況。

37、每項執(zhí)行不好扣 2-3 分。4、加強重點部門及重要崗位的管理。5建立重點部門及重要崗位（如急診科、手 術(shù)室、ICU、供應室、輸血科、麻醉科、 檢驗、病理、約事、護理、門診、感染、 病案管理等）監(jiān)管制度，醫(yī)療質(zhì)量管理部 門每月至少一次檢查，監(jiān)控后記錄。無制度不得分，無落實 記錄扣3分5、加強全員質(zhì)量和安全教育培訓，轉(zhuǎn)變質(zhì) 景和安全意識。3有職工質(zhì)量和安全教育培訓計劃，每半年 開展一次全員質(zhì)量和安全教育，有培訓記 錄。查閱職工培訓原始資料，現(xiàn)場提問職 工培訓情況，重點訪談科主任和護士長。一項不符合要求酌情扣1分6、醫(yī)療技術(shù)人員均應接受心肺復蘇技術(shù)培 川，并掌握正確的復蘇技術(shù)。4要求醫(yī)療技術(shù)人員正確

38、掌握心肺復蘇技 術(shù)?，F(xiàn)場抽查34人，1人 不合格扣1分。7、醫(yī)院應建立先進可行的醫(yī)療質(zhì)量評價方 去，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。5醫(yī)院采用培訓、監(jiān)督、檢查、分析、評價、 反饋、公示、獎懲等方法，持續(xù)改進醫(yī)療 質(zhì)量。現(xiàn)場查看工作實際狀況，看質(zhì)量存 在問題是否得到持續(xù)改進。無改進方法扣2分，無 持續(xù)改進措施扣3分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（三）醫(yī)療1、落實醫(yī)療技術(shù)審批、準入、應用、監(jiān)督、平價制度，嚴格新技術(shù)、新業(yè)務準入與管里。10按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，有新技術(shù)、 新業(yè)務管理考核制度，建立技術(shù)審批、準 入、應用、監(jiān)督與評價制度，并進行全程 跟蹤管理。查相關(guān)資料。無制度扣1分。無

39、資料記錄不得分。建立醫(yī)療技術(shù)檔案，新技術(shù)、新業(yè)務檔檔3益不全每份扣0.5分。25案完備率達到100%有開展新技術(shù)項目應急處置預案。無應急預殺扣2分，未落實記錄酌情扣分。2、醫(yī)療技術(shù)、科研項目開展應符合法律法規(guī)要求及醫(yī)學倫理道德規(guī)范。5查醫(yī)療技術(shù)、科研項目檔案。不符合法律法規(guī)要求不得分。人體試驗項目應履行知情同意和談話簽字手續(xù)，并有醫(yī)學倫理委員會論證報告。未履行知情同總和談話 簽字手續(xù)不得分；無論 證報告扣1分。3具有與開展的技術(shù)或項目相適應的技術(shù) 力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的 方案。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變， 可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應 當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，

40、符合 規(guī)定的，方可重新開展5有開展新技術(shù)、新業(yè)務的專業(yè)技術(shù)人員。查看資格證書、職稱證書與培訓證明，審 核專業(yè)技術(shù)人員的實際技術(shù)能力是否達到要求。1項/、符合要求扣1分有相應的設(shè)備與設(shè)施，查看設(shè)備配置和設(shè)施情況。準入管理（20 分）26有新技術(shù)開展中的評估制度、中止制度以及重新開展該技術(shù)的制度。建立落后技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施淘汰機制。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（四）X 重點 安全 目標 監(jiān)測1、正確辨識患者及手術(shù)部位。4患者身份辨識至少采用2種辨識方法，避免錯誤的手術(shù)部位、錯誤的手術(shù)患者及錯誤的術(shù)式流程?，F(xiàn)場檢查落實情況。達/、到要求扣4分。2、增強醫(yī)患溝通的肩效性。3與患者溝

41、通應采用患者理解的諦言并保證溝通效果?，F(xiàn)場抽查落實情況。達不到要求扣3分3、提高使用高危險藥物及物品的安全性。3高危險藥物及物品應標識醒目，放置安全。使用高危險藥物前應進行充分安全性論證，并做好應用后的不良反應安全檢測?，F(xiàn)場檢查落實情況。一項/、符合標準扣2分27（20 分）14、改進使用輸液泵的安全性。3輸液泵應定期進行安全性及計量準確性檢測，并作好觀察記錄。現(xiàn)場檢查落實情況。達不到要求扣3分5、改善臨床警示系統(tǒng)的有效性。2臨床警示系統(tǒng)（如緊急呼叫、分級護理、飲食標識等）應準確有效，確?；颊叩玫秸_的監(jiān)測與警示?，F(xiàn)場檢查落實情況。達不到要求扣2分6、降低院內(nèi)感染的風險。5評價職能部門及關(guān)鍵部

42、門：有完善醫(yī)院院內(nèi)感染規(guī)范，根據(jù)患者病種及其感染性，采取消毒隔離措施，減少院內(nèi)感染的風險。無配套文件不得分；達不到要求扣3分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（五）非手本科室質(zhì)1、科室制訂“全面質(zhì)量管理實施計劃”。執(zhí)行住院患者入院、出院標準。6查閱科室全面質(zhì)量管理實施計劃及實施情況。無實施計劃扣3分，落實患者入院、出院標準。未洛實扣3分2、為住院病人制訂適宜的診療計劃。6抽查住院病歷，檢查：制訂診療計劃人員資質(zhì)，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危1人次不符合規(guī)定扣1分28量與安全管理（25 分）重患者診療方案由副高級以上人員確定。診療計劃應與病人病情相結(jié)合，并隨病

43、情變化調(diào)整，檢查計劃、治療計劃、計劃 調(diào)整分析和檢查結(jié)果分析等，應在病歷中 記錄體現(xiàn)。一份病歷不符合要求扣0.5分3、病種質(zhì)量控制。8抽查20份出院病歷，重點考核本科前 5 位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明 確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急厄重癥及時、有效。 入出院診斷符合率三級95%,二級兇0% 急危重病人搶救成功率80% o一份病歷不符合要求扣1分。294、加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理5重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。抽查10份運行病歷，評價診斷、檢 查、治療質(zhì)量，要求診斷及時、檢查合理、 治療恰當，特殊檢查和治療有臨床指征與 知情同意書。一份病歷不符合要

44、求扣1分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（六）手術(shù)1、科室制訂“全面質(zhì)量管理實施計劃”。建立住院患者入院、出院標準。5查閱科室全面質(zhì)量管理實施計劃及實施情況。無實施計劃扣5分，落頭/、好扣2 R。無患后入院、出院標準扣3分?？剖页椴?0份住院病歷，檢查：質(zhì)量2、為住院病人制訂適宜的診療計劃。8制訂診療計劃人員資質(zhì)，普通患者診療 方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危 重患者診療方案由副高級以上人員確定。1人次不符合規(guī)定扣2分全管診療計劃應與病人病情相結(jié)合，并隨病情變化調(diào)整，檢查計劃、治療計劃、計劃一份病歷不符合要求扣2分。30理（50 分）1調(diào)整分析和檢查結(jié)果分析等，應在病歷中記

45、錄體現(xiàn)。3、落實手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、帝批制度。各級醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)。5制訂各級醫(yī)帥手術(shù)分級管理制度，嚴格落實手術(shù)標準，不準超權(quán)限實施手術(shù)。發(fā)現(xiàn)1例未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)不得分。制訂、落實重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記載。1例未符合要求扣2分4、嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度5建立大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。無制度扣2分。術(shù)前討論內(nèi)容在病歷中應詳細記載，準確記錄。抽查10份出院病歷。1例未討論不得分；討 論內(nèi)容/、詳細、記載不 明確酌情扣分。5、落實告知制度。4有關(guān)風險、潛在并發(fā)癥和備選方案，都應 與患者及其家屬或其代理人進行告知與討 論。抽查10份出院病歷，重點是入院后 談話

46、制；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制；創(chuàng)傷 性診療活動談話制；麻醉談話制；輸血談1份病歷不合格不得分。31話制；重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預警告知制度等落實情況。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（六）手術(shù)科室質(zhì)量全管理6、圍手術(shù)期管理措施到位。5抽查10份運行病歷，檢查術(shù)前：診斷、 手術(shù)適應征明確，術(shù)式選擇合理，患者準 備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、 輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意 外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式應 及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診 斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學， 術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并 妥善處理。發(fā)現(xiàn)一處達/、到要求扣1分。7、麻醉

47、安全管理。8建立麻醉安全管理制度和工作程序規(guī) 范，重點是術(shù)前查房與術(shù)后訪視制度。無制度和工作程序扣2分。抽查10份病歷及走訪手術(shù)病人，查看 麻醉方案、麻醉同意書、術(shù)中麻醉意外處 理等落實情況。一項不符合要求扣1分。三級醫(yī)院建立麻醉復蘇室，實施術(shù)后留 觀。達不到要求扣2分。麻醉死亡率0 0.02% ,查看死亡統(tǒng)計資 料。達不到要求扣2分。32（50 分）3、病種質(zhì)量控制。5抽查20份出院病歷，重點考核本科前 5 位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明 確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用 藥合理、安全，處理急厄重癥及時、后效。 入出院診斷符合率三級95%,二級兇0% 急危重病人搶救成功率80%;臨

48、床主要 診斷、病理診斷符合率60%;擇期手術(shù) 患者術(shù)前平均住院日0 3天一份病歷不符合要求扣1分，扣完為止。9、加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理5重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi) 容。抽查10份運行病歷，評價診斷、檢 查、治療質(zhì)量，要求診斷及時、檢查合理、 治療恰當，特殊檢查和治療有臨床指征與 知情同意書。一份病歷不符合要求扣1分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標準評價結(jié)果（七）門診工作質(zhì)量1、建立門診質(zhì)控組次，完善質(zhì)控標準，對'診質(zhì)量進行全面考核。8有 理與健全的門診質(zhì)量管理體系，有質(zhì)量管 持續(xù)脫進的方某。達不到要求扣1分。查看職能部門質(zhì)量管理工作記錄，對門 診”合理檢查、合理用約

49、、合理治療、合理 收費”有具體監(jiān)控措施。達不到要求扣1分。有 地令診就診病人緊急情況處理預案，實 咳醫(yī)于人員對預案的熟悉程度,1人次不熟悉扣0.5分。落實首診負責制度，抽查門診日志及門 診病歷。落實/、力1分。2、門診布局和診療流程合理，設(shè)施齊全方更，服務功能完善。10建立門診診療流程和服務規(guī)范。掛號、 劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間01 0分鐘。未建立扣1分現(xiàn)場查看門診環(huán)境及布局、就醫(yī)流程、 便民措施。未設(shè)專門候診區(qū)扣1 分，門診布局、就醫(yī)流 程不合理扣1分，無便 民措施扣1分。抽 和服查3-5名在崗職工，檢查對診療流程 務規(guī)范了解程序。每人次對診療流程、服 務規(guī)范不了解才口 0.5分。

50、問卷調(diào)查門診病人滿意度?；颊邔﹂T診服務不滿意 酌情扣分C33全管理（30 分）3、依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)皮術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。6根據(jù)口診工作量，及時調(diào)配醫(yī)務人員， 現(xiàn)場考核。普通門診具有副主任醫(yī)師以上 專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院醫(yī)師比例三 級方6 0%,二級50%。落實/、好酌情扣分。三級醫(yī)院開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、 感染性疾病、心理咨詢等?？崎T診。每缺少一個?？崎T診扣 0.5 分。三級及院普通門診副主任及師以上人員 比例60%,二級醫(yī)院普通門診主治醫(yī)師 以上人員比例 60%。一科室達不到要求扣 0.5 分。3次門診仍未確診病人，當班醫(yī)師應及 時請上級醫(yī)師復診或請相關(guān)科室會診或收 治入院。發(fā)