【臨床指引】中國特應(yīng)性皮炎診療指引2014版

1、中國特應(yīng)性皮炎診療指南（2014版）一中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會免疫學(xué)組、特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心 特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis ,AD ）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、 炎癥性皮膚病，患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本病通常初發(fā)于嬰兒期，l歲前發(fā)病者約占全部患者的50%,該病呈慢性經(jīng)過，部分患者病情可以遷延到成年，但也有成 年發(fā)病者。在發(fā)達(dá)國家本病兒童中患病率可高達(dá)10%20%。在我國，20年來特應(yīng)性皮炎的患病率也在逐步上升，1998年學(xué)齡期青少年（620歲）的總患病率為 0.70 %, 2002年10 個(gè)城市學(xué)齡前兒童（17歲）的患病率為2.78%,而2012年 上海地區(qū)流行病學(xué)

2、調(diào)查顯示，36歲兒童患病率達(dá) 8.3% （男8.5 %,女8.2%）,城市顯著高于農(nóng)村（10.2%比4.6%）。一、病因及發(fā)病機(jī)制特應(yīng)性皮炎的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切。父母 親等家族成員有過敏性疾病史者，患本病的概率顯著增加， 遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往 有Th2為主介導(dǎo)的免疫學(xué)異常，還可有皮膚屏障功能的減弱 或破壞如表皮中絲聚蛋白減少或缺失；環(huán)境因素包括環(huán)境變 化、生活方式改變、過度洗滌、感染原和變應(yīng)原等。止匕外， 心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在特應(yīng)性皮炎的 發(fā)病中發(fā)揮一定作用。特應(yīng)性皮炎確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為是在遺傳 因素基礎(chǔ)上，由于變應(yīng)原

3、進(jìn)入和微生物定植（如金黃色葡萄 球菌和馬拉色菌），形成皮膚免疫異常反應(yīng)和炎癥，引發(fā)皮 疹和瘙癢，而搔抓和過度洗滌等不良剌激又可進(jìn)一步加重皮 膚炎癥。特應(yīng)性皮炎的異常免疫反應(yīng)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，如朗格 漢斯細(xì)胞和皮膚樹突細(xì)胞對變應(yīng)原的提呈、Th2為主的異常免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能障礙、IgE過度產(chǎn)生和嗜酸性粒 細(xì)胞升高等。止匕外，角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì) 也參與了炎癥反應(yīng)等。非免疫性因素如神經(jīng)一內(nèi)分泌因素異 常也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展。二、臨床表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚 干燥、慢性濕疹樣皮炎和劇烈瘙癢。本病絕大多數(shù)初發(fā)于嬰 幼兒期，部分可發(fā)生于兒童和成人期。根

4、據(jù)不同年齡段的表 現(xiàn)，分為嬰兒期、兒童期和青年與成人期三個(gè)階段。嬰兒期（生生至2歲）：表現(xiàn)為嬰兒濕疹，多分布于兩面頰、額部 和頭皮，皮疹可干燥或滲生。兒童期（212歲）：多由嬰兒 期演變而來，也可不經(jīng)過嬰兒期而發(fā)生。多發(fā)生于肘窩、幗 窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮炎為主要表現(xiàn)，皮疹往往 干燥肥厚，有明顯苔鮮樣變。青年與成人期（12歲以上）：皮疹與兒童期類似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生 在肘窩、幗窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、 手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn) 為癢疹樣皮疹。特應(yīng)性皮炎患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現(xiàn)， 包括皮膚干燥、魚鱗病、毛周角化

5、、掌紋癥、眼瞼濕疹、手 部濕疹、乳頭濕疹、盤狀濕疹、汗皰疹、唇炎、復(fù)發(fā)性結(jié)膜 炎、眶下褶痕、眶周黑暈、蒼白臉、頸前皺褶、鼻下和耳根 皺褶處濕疹、皮膚白色劃痕癥、曲汗時(shí)痛癢、對羊毛敏感等。 此外，部分患者還同時(shí)有其他特應(yīng)性疾病，如過敏性哮喘、 過敏性鼻炎，部分患者有明顯的異種蛋白過敏，如對部分食 物蛋白（肉、蛋、奶、堅(jiān)果等）或吸人物（粉塵螭、屋塵螭 等）過敏。這些特征對特應(yīng)性疾病的診斷都有重要價(jià)值。約40%80%的患者有家族過敏史，如家族成員中有 特應(yīng)性皮炎、過敏性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎等。 家族史的詢問對于特城性皮炎的診斷非常重要。部分患者特 別是重度特應(yīng)性皮炎可有血清總 lgE升高，

6、約40%60%患者 有外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，嗜酸性粒細(xì)胞升高往往與疾病 的活動(dòng)度相關(guān)，疾病活動(dòng)期升高，經(jīng)有效治療可迅速恢復(fù)正 常。根據(jù)是否合并其他過敏性疾病，可將特應(yīng)性皮炎分為單 純型和混合型，前者僅表現(xiàn)為皮炎，后者還合并過敏性哮喘、 過敏性鼻炎和過敏性結(jié)膜炎等。單純型又分為內(nèi)源型和外源 型，外源型患者有血清總IgE水平升高、特異性IgE水平升高和外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，而內(nèi)源型上述變化不明顯或缺 如。內(nèi)源型特應(yīng)性皮炎容易漏診，應(yīng)引起重視。三、特應(yīng)性皮炎的診斷和嚴(yán)重性評估如果患者表現(xiàn)為慢性對稱性濕疹樣皮炎，應(yīng)當(dāng)懷疑有無 特應(yīng)性皮炎的可能，建議檢測外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血 清總IgE、嗜酸性

7、粒細(xì)胞陽離子蛋白、吸入過敏原、食人過 敏原及斑貼試驗(yàn)。特應(yīng)性皮炎的診斷應(yīng)綜合病史、臨床表現(xiàn)、家族史和實(shí)驗(yàn)室檢查各方面證據(jù)考慮。特應(yīng)性皮炎是一種異 質(zhì)性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要一定標(biāo)準(zhǔn)。目前國外常 用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括 Hanifin和Rajk而準(zhǔn)、Williams標(biāo)準(zhǔn)，我國的 康克非等也曾提由過診斷標(biāo)準(zhǔn)。綜合分析，Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)簡單易行，且特異性和敏感性與 Hanifin和Rajka標(biāo)準(zhǔn)相似，適 用于我國目前的臨床實(shí)踐需要，故本指南推薦使用。特應(yīng)性皮炎 Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢。次 要標(biāo)準(zhǔn)：屈側(cè)皮炎濕疹史，包括肘窩、幗窩、踝前、頸部 （10歲以下兒童包括頰部皮疹）

8、；哮喘或過敏性鼻炎史（或 在4歲以下兒童的一級親屬中有特應(yīng)性疾病史）；近年來 全身皮膚干燥史；有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額 和四肢伸側(cè)濕疹）； 2歲前發(fā)?。ㄟm用于4歲以上患者）。 確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)+ 3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)。特應(yīng)性皮炎有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部 分患者表現(xiàn)不典型，勿輕易排除特應(yīng)性皮炎的診斷，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查和問診，必要時(shí)進(jìn)行長期隨訪。特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、非特應(yīng)性濕疹、 單純糠疹、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細(xì)胞增多性 皮炎、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、 Wiskott-Aldrick綜合征、特應(yīng)性皮炎樣移植物

9、抗宿主病等。特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重度的評價(jià)方法較多，常用的有特應(yīng)性皮 炎評分（SCORAD ）、濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評分（EASI）、研究者整體評分法（IGA ）、瘙癢程度視覺模擬尺評分 （VAS） 等。臨床上也可采用簡單易行的指標(biāo)進(jìn)行判斷，如：輕度為 皮疹面積小于5%;中度為5%10%,或皮疹反復(fù)發(fā)作；重度 為皮損超過10%體表面積，或皮炎呈持續(xù)性，瘙癢劇烈影響 睡眠。疾病嚴(yán)重度評估可作為制定治療方案的依據(jù)。四、治療特應(yīng)性皮炎是慢性復(fù)發(fā)性疾病，治療的目的是緩解或消 除臨床癥狀，消除誘發(fā)和（或）加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)， 提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療可使特應(yīng)性皮炎的 癥狀完全消退或顯著改善，

10、患者可享受正常生活。（一）患者教育：患者教育十分重要，醫(yī)生應(yīng)向患者和 家屬說明本病的性質(zhì)、臨床特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。醫(yī)生和患者應(yīng) 建立起長期和良好的醫(yī)患關(guān)系，互相配合，以獲得盡可能好 的療效?；颊邇?nèi)衣以純棉、寬松為宜；應(yīng)避免劇烈搔抓和摩 擦；注意保持適宜的環(huán)境溫度、濕度，盡量減少生活環(huán)境中的變應(yīng)原，如應(yīng)勤換衣物和床單、不養(yǎng)寵物、不鋪地毯、少 養(yǎng)花草等；避免飲酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，觀察 進(jìn)食蛋白性食物后有無皮炎和瘙癢加重。醫(yī)生還應(yīng)向患者解 釋藥物使用的方法、可期望療效和可能的副作用，并提醒患 者定期復(fù)診等。良好的患者教育可明顯提高療效。（二）基礎(chǔ)治療：1 .沐?。夯A(chǔ)皮膚護(hù)理對特應(yīng)性皮炎的治

11、療非常重要， 沐浴有助于消除或減少表皮污垢和微生物，在適宜的水溫 （3240C）下沐浴，每日l次或兩日l次。每次1015min。推 薦使用低敏無刺激的潔膚用品， 具pH值應(yīng)最好接近表皮正常 生理（pH約為6） o皮膚明顯干燥者應(yīng)適當(dāng)減少清潔用品的 使用次數(shù)，盡量選擇不含香料的清潔用品。沐浴結(jié)束擦干皮 膚后即刻外用保溫劑、潤膚劑。2 .恢復(fù)和保持皮膚屏障功能： 外用潤膚劑是特應(yīng)性皮炎 的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能。潤膚劑不僅能阻止 水分蒸發(fā)，還能修復(fù)受損的皮膚，減弱外源性不良因素刺激， 從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度。每日至少使用2次親水性基質(zhì)的潤膚劑，沐浴后應(yīng)該立即使用保濕劑、潤膚劑，建

12、 議患者選用合適自己的潤膚劑。（三）外用藥物治療：1 .糖皮質(zhì)激素：局部外用糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素） 是特應(yīng)性皮炎的一線療法。外用激素種類多，經(jīng)濟(jì)、方便、療效肯定，但應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的激素制劑，以 快速有效地控制炎癥，減輕癥狀。外用激素強(qiáng)度一般可分為 四級，如氫化可的松乳膏為弱效激素， 丁酸氫化可的松乳膏、 曲安奈德乳膏為中效激素，糠酸莫米松乳膏為強(qiáng)效激素，鹵 米松和氯倍他索乳膏為超強(qiáng)效激索。一般初治時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)度 足夠的制劑（強(qiáng)效或超強(qiáng)效），以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥， 一般為每日2次用藥，炎癥控制后逐漸過渡到中弱效激素或 鈣調(diào)神經(jīng)

13、磷酸酶抑制劑；面部、頸部及皺褶部位推薦使用中 弱效激素，應(yīng)避免長期使用強(qiáng)效激素。激素香波或酊劑可用 于頭皮。兒童患者盡量選用中弱效激素，或用潤膚劑適當(dāng)稀 釋激素乳膏。肥厚性皮損可選用封包療法，病情控制后停用 封包，并逐漸減少激素使用次數(shù)和用量。急性期病情控制后 應(yīng)逐漸過渡到維持治療，即每周使用23次，能有效減少復(fù)發(fā)。長期大面積使用激素應(yīng)該注意皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。由于部分患者對外用糖皮質(zhì)激素心存顧慮.甚至拒絕使 用。醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥 方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，應(yīng)當(dāng)讓患者了解 外用藥的皮膚吸收非常少（一般為 1%2%）,系統(tǒng)吸收更 少，這可使患者消除顧慮

14、，提高治療的依從性。2 .鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：此類藥物對 T淋巴細(xì)胞有選 擇性抑制作用，有較強(qiáng)的抗炎作用.對特應(yīng)性皮炎有較好療效，多用于面頸部和褶皺部位。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括 他克莫司軟膏和叱美莫司乳膏，叱美莫司乳膏多用于輕中度 特應(yīng)性皮疹，他克莫司軟膏用于中重度特應(yīng)性皮炎，其中兒 童建議用0.03%濃度，成人建議用0.1%濃度。0.1%他克莫司軟 膏療效相當(dāng)于中強(qiáng)效激素。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑可與激素 聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用，這類藥物也是維持治療的較好選擇， 可每周使用23次，以減少病情的復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)主要為局 部燒灼和刺激感，可隨著用藥次數(shù)增多而逐步消失。3 .外用抗微生物制劑：由于細(xì)菌、

15、真菌定植或繼發(fā)感染 可誘發(fā)或加重病情，對于較重患者尤其有滲生的皮損，系統(tǒng) 或外用抗菌素在有利于病情控制，用藥以l2周為宜，應(yīng)避免長期使用。如疑似或確診有病毒感染， 應(yīng)使用抗病毒制劑。4 .其他外用藥：氧化鋅油（糊）齊心黑豆儲油軟膏等對 特應(yīng)性皮炎也有效，生理氯化鈉溶液、1%3%硼酸溶液及其他濕敷藥物對于特應(yīng)性皮炎急性期的滲生有較好療效，多 賽平乳膏和部分非雷體抗炎藥物具有止癢作用。（四）系統(tǒng)治療：1 .抗組膠藥和抗炎癥介質(zhì)藥物：對于瘙癢明顯或伴有睡 眠障礙、等麻疹、過敏性鼻炎等合并癥的患者，可選用第一 代或第二代抗組胺藥，其中第一代抗組胺藥由于可通過血腦 屏障有助于患者改善瘙癢和睡眠。其他抗過

16、敏和抗炎藥物包 括血栓素A2抑制劑、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等。2 .系統(tǒng)抗感染藥物：對于病情嚴(yán)重（特別是有滲生者） 或已證實(shí)有繼發(fā)細(xì)菌感染的患者，可短期（1周左右）給予系統(tǒng)抗感染藥物，可選用紅霉素族、四環(huán)素族或唾諾酮類抗 菌素，盡量少用易致過敏的抗菌藥物如青霉素類、磺胺類等。合并皰疹病毒感染時(shí)，可加用相應(yīng)抗病毒藥物。3 .糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類藥物。對病 情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的患者可短期應(yīng)用，病情好轉(zhuǎn)后 應(yīng)及時(shí)減量，直至停藥。對于較頑固病例，可將激素逐漸過 渡到免疫抑制劑或紫外線療法。應(yīng)避免長期應(yīng)用激素，以防 止激素的副作用，病情控制后減量勿過快，減藥或停藥過快

17、可導(dǎo)4.免疫抑制劑：適用于病情嚴(yán)重且常規(guī)療法不易控制的 患者，以環(huán)抱素應(yīng)用最多，起始劑量 2.53.5mg , kg-1 d-1, 分2次口服，一般不越過5 mg - kg-1 - d-1,病情控制后可逐漸 少至最小量維持。環(huán)抱素起效較快，一般在治療68周可使患者疾病嚴(yán)重程度減輕 55%,但停藥后病情易反復(fù)。用藥期 間應(yīng)監(jiān)測血壓和腎功能，如能監(jiān)測血藥濃度更好，用藥期間 建議不同時(shí)進(jìn)行光療。甲氨蝶吟為常用免疫抑制劑，方法為 每周1015mg,可頓服，也可分2次服用。硫嚏喋吟每日50 100mg,可先從小劑最開始，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血象，若有 貧血和白細(xì)胞減少.，應(yīng)立即停藥。應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)必須注

18、意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。5 .其他：甘草酸制劑、鈣劑和益生菌可作為輔助治療。生物制劑可用于病情嚴(yán)重且常規(guī)治療無效的患者。（五）中醫(yī)中藥：應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征，進(jìn)行辯證施 治。在中醫(yī)中藥治療中也應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。（六）紫外線療法：紫外線是治療特應(yīng)性皮炎的有效方 法，窄譜中波紫外線（NB- UVB ）和UVA1安全有效，因而 使用最多，也可用傳統(tǒng)的光化學(xué)療法（ PUVA）,但要注意 副作用。光療后應(yīng)注意使用潤膚劑。6歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線療法。（七）特應(yīng)性皮炎治療中的醫(yī)患配合與注意事項(xiàng)：在特 應(yīng)性皮炎的診療過程中，應(yīng)當(dāng)十分注意醫(yī)患配合，應(yīng)建立起 良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)注意患者（包括患者家屬）教育， 在首次接診患者時(shí)，應(yīng)對患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán) 重程度等進(jìn)行綜合評估，確定治療方案，力爭在短期內(nèi)控制 疾?。辉陔S后的隨訪中醫(yī)