福建燃氣汽車加氣站檢驗審核申請表

1、表A.1 福建省燃氣汽車加氣站年度檢驗審核申請表福建省燃氣汽車加氣站年度檢驗審核申請表（ ）年度燃氣汽車加氣站名稱 ： 申請單位（燃氣企業(yè)）： （公章）填表日期： 年 月 日福建省住建廳 制填 表 須 知1、本表適用于福建省燃氣汽車加氣站經(jīng)營許可證申請年審。2、本表使用計算機填報，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字,不得涂改。3、本表1到5頁由企業(yè)如實逐項填寫，不得有空項。4、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4紙。聲 明本人 （法定代表人）：身份證號碼為： 鄭重聲明，本企業(yè)填報的福建省燃氣汽車加氣站年度檢驗審核申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，在此所做的聲明也是真實有效的。本企業(yè)知道提供虛假的聲明與

2、資料是嚴(yán)重的違法行為，此次年審申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受燃氣行政主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)公章：企業(yè)法定代表人（簽名）: 加氣站負責(zé)人（簽名）: 年 月 日企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)地址企業(yè)法人代表注冊資金變動原額 萬元，現(xiàn)額 萬元開戶銀行及帳號變動原 現(xiàn)固定資產(chǎn)變動原值 萬元，現(xiàn)凈值 萬元注：企業(yè)填報數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計及財務(wù)報表為準(zhǔn)。加氣站基本情況加氣站名稱加氣站地址年加氣量（噸）加氣氣種職工情況總數(shù)： 人其中管理人員： 人工程技術(shù)人員： 人，其中專職： 人安全管理人員： 人，其中專職： 人加氣站負責(zé)人變動原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話技術(shù)負責(zé)人變動原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話安全負責(zé)人

3、變動原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話主要設(shè)施設(shè)備情況序號設(shè)施設(shè)備名稱型號檢測檢驗情況備注加氣站管理、操作人員名單姓 名年齡文化程度職務(wù)或崗位身份證號碼培訓(xùn)證號年度安全生產(chǎn)與經(jīng)營管理情況審查情況縣（區(qū)、管委會）燃氣行政主管部門初審意見 （蓋章）年 月 日 設(shè)區(qū)的市燃氣行政主管部門審核意見（蓋章）年 月 日 省建設(shè)廳審核意見（蓋章）年 月 日備注本表格一式二份。表A.2 福建省燃氣汽車加氣站年度檢驗審核申請表示范文本福建省燃氣汽車加氣站年度檢驗審核申請表（ xx）年度燃氣汽車加氣站名稱 ：莆田市xxxx汽車加氣站 申請單位（燃氣企業(yè)）：莆田市xxxx燃氣公司 （公章）填表日期：xxxx 年 xx 月 xx 日福

4、建省住建廳 制填 表 須 知1、本表適用于福建省燃氣汽車加氣站經(jīng)營許可證申請年審。2、本表使用計算機填報，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字,不得涂改。3、本表1到5頁由企業(yè)如實逐項填寫，不得有空項。4、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4紙。聲 明本人xxx（法定代表人）：身份證號碼為：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 鄭重聲明，本企業(yè)填報的福建省燃氣汽車加氣站年度檢驗審核申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，在此所做的聲明也是真實有效的。本企業(yè)知道提供虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次年審申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受燃氣行政主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)公章：企業(yè)法定

5、代表人（簽名）:xxxx 加氣站負責(zé)人（簽名）: xxxx xx年xx月xx日企業(yè)基本情況企業(yè)名稱莆田市xxxx燃氣公司企業(yè)地址莆田市xx區(qū)xx路xx號企業(yè)法人代表xxxxx注冊資金變動原額 xxx萬元，現(xiàn)額 xxx萬元開戶銀行及帳號變動原 xxxxxxxxxxxxxx 現(xiàn)xxxxxxxxxxxxxxx固定資產(chǎn)變動原值 xxx 萬元，現(xiàn)凈值 xxx萬元注：企業(yè)填報數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計及財務(wù)報表為準(zhǔn)。加氣站基本情況加氣站名稱莆田市xxx汽車加氣站加氣站地址莆田市xx區(qū)xx路xx號年加氣量（噸）加氣氣種職工情況總數(shù)： 人其中管理人員： 人工程技術(shù)人員： 人，其中專職： 人安全管理人員： 人，其中專職： 人加氣站負責(zé)人變動原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話技術(shù)負責(zé)人變動原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話安全負責(zé)人變動原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話主要設(shè)施設(shè)備情況序號設(shè)施設(shè)備名稱型號檢測檢驗情況備注加氣站管理、操作人員名單姓 名年齡文化程度職務(wù)或崗位身份證號碼培訓(xùn)證號年度安全生產(chǎn)與經(jīng)營管理情況審查情況縣（區(qū)、管委會