淺DHS合并加壓螺釘在股骨粗隆間骨折中應(yīng)用的療效分析

1、淺DHS合并加壓螺釘在股骨粗隆間骨折中應(yīng)用的療效分析    各類(lèi)文案策劃與寫(xiě)作、職稱(chēng)論文發(fā)表指導(dǎo)：QQ：1137203592   電話摘要】  目的探討動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screws,DHS)結(jié)合加壓螺釘在股骨粗隆間骨折治療中的療效。方法對(duì)185例股骨粗隆間骨折行DHS、DHS+加壓螺釘、Ender釘、股骨近端解剖型鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間、髖內(nèi)翻發(fā)生率、Sander's評(píng)分評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。結(jié)果4組手術(shù)持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯差異。經(jīng)術(shù)后948個(gè)月隨訪，髖關(guān)節(jié)功

2、能康復(fù)優(yōu)良率：DHS+加壓螺釘組94.6%、DHS組85.3%、Ender釘組75.4%、股骨近端解剖型鋼板組80.6%。髖內(nèi)翻發(fā)生率DHS+加壓螺釘組2.4%，DHS組9.5%，Ender釘組22.2%，股骨近端解剖型鋼板組19.2%。結(jié)論4種內(nèi)固定方式都可應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，但是DHS+加壓螺釘可最好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和避免并發(fā)癥的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】  內(nèi)固定； 股骨粗隆間； 骨折    Abstract：ObjectiveTo discuss the effects of DHS and compression screw applica

3、tion on femoral intertrochanteric fracture.MethodInternal fixation was performed with DHS,DHS and compression screw,Ender nail and proximal femoral anatomical plate in 185 patients with femoral intertrochanteric fracture.The main outcome measures were operation duration,coxa adducta rates and postop

4、erative Sanders scoring.ResultAll patients were followed up for 9-48 months.Operation duration was similar in the four groups.There were significant differences in coxa adducta rates and postoperative Sander's scores.According to the Sander's scores,the excellent to good rates in DHS and com

5、pression screw,DHS,Ender nail and proximal femoral anatomical plate groups were 94.6%,85.3%,75.4% and 80.6%,respectively.The coax adducta rates were 2.4%,9.5%,22.2% and 19.2%,respectively.ConclusionAll the four kinds of internal fixation can be used for femoral intertrochanteric fracture,but DHS and

6、 compression screw is the best one for its good restoration of joint function and has no or little complication.    Key words：internal fixation;  femur intertrochanteric;  fracture    股骨粗隆間骨折是一種非常常見(jiàn)的骨折，為了獲得良好的復(fù)位和可靠的固定以及患髖關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)，越來(lái)越多的醫(yī)師主張?jiān)缙谛惺中g(shù)內(nèi)固定治療。分析本科從1998

7、年3月2007年1月分別采用DHS、DHS加壓螺釘、Ender釘、股骨近端解剖型鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者185例，現(xiàn)就4種內(nèi)固定方法在手術(shù)操作時(shí)間、髖內(nèi)翻發(fā)生率和髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率等方面作比較分析。    1  資料與方法    1.1  一般資料    本組共185例，男104例，女81例；年齡2789歲。致傷原因：滑倒跌傷128例，交通事故傷45例，高處墜落傷12例。根據(jù)Evans分型：型28例，型57例,型72例,型18例，逆粗隆間型10例。  &#

8、160; 1.2  手術(shù)方法    患者入院后均先行患肢牽引，對(duì)無(wú)骨折移位的采用皮牽引，有骨折移位的采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。牽引過(guò)程中床邊拍X線片，爭(zhēng)取骨折復(fù)位。在此期間積極完善患者的術(shù)前準(zhǔn)備和治療合并的內(nèi)科疾患，增強(qiáng)手術(shù)耐受性。牽引至手術(shù)的時(shí)間一般為38 d。手術(shù)時(shí)根據(jù)患者一般情況及骨折類(lèi)型選取不同的內(nèi)固定方式。其中應(yīng)用DHS 42例,DHS+加壓螺釘81例，Ender釘36例，股骨近端解剖鋼板26例。在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下采取骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。患者術(shù)后第2 d即可半臥坐起，在CPM機(jī)上行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)患者一般狀況和內(nèi)固定方式于410周后扶拐

9、下地行走。    2  結(jié)  果    2.1  手術(shù)時(shí)間    DHS組5090 min，平均75 min；DHS+加壓螺釘組55106 min，平均81 min；Ender釘組70110 min，平均83 min；股骨近端解剖型鋼板組65125 min，平均87 min。經(jīng)方差分析，DHS+加壓螺釘組手術(shù)時(shí)間與DHS組、Ender釘組及股骨近端解剖型鋼板組比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。    2.2  并發(fā)髖內(nèi)翻發(fā)生率&

10、#160;   DHS+加壓螺釘組2.4(2例)，DHS組9.5(4例)，Ender釘組22.2(8例)，股骨近端解剖型鋼板組19.2(5例)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，DHS+加壓螺釘組與其余3組間比較均有顯著差異(P<0.05)。    2.3  術(shù)后Sanders髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)優(yōu)良率1    DHS+加壓螺釘組94.6、DHS組85.3、Ende釘組75.4、股骨近端解剖型組80.6。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，DHS+加壓螺釘組與其余3組間比較均有顯著差異(P<0.05)。典型病例（見(jiàn)圖1、2)。 &

11、#160;  3  討  論    股骨粗隆間骨折臨床上多見(jiàn)于老年人，多為中輕度外力所致，粉碎性骨折亦較為多見(jiàn)。治療方式分非手術(shù)和手術(shù)治療。非手術(shù)治療適用于穩(wěn)定性骨折，即患肢于外展30°骨或皮牽引治療12個(gè)月。但患者長(zhǎng)期臥床牽引可導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道由于并發(fā)癥而導(dǎo)致的死亡率可達(dá)34.62。同時(shí)也很容易發(fā)生髖內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥，其嚴(yán)重影響患者以后的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較手術(shù)組明顯要高，故傾向于手術(shù)治療。但選用何種手術(shù)方式及合適的內(nèi)

12、固定器械重建股骨近端結(jié)構(gòu)，是臨床工作中尤為重要的選擇股骨粗隆間骨折術(shù)后療效很大程度上取決于骨折固定的穩(wěn)定程度。一般而言，固定的穩(wěn)定性除了取決于骨本身的質(zhì)量和骨折的程度外，還主要取決于復(fù)位效果和維持復(fù)位的內(nèi)植物。DHS是治療股骨粗隆間骨折較為理想的常用內(nèi)固定方法3。甚至有學(xué)者認(rèn)為DHS是治療股骨轉(zhuǎn)子部骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，任何新方法必須與之比較方能得到是否有效的結(jié)論4。動(dòng)力髖螺釘是釘板結(jié)構(gòu)，固定骨折后不僅可保持良好的股骨頸干角，而且靠股骨外側(cè)鋼板的支撐也可達(dá)到對(duì)骨折端的穩(wěn)定；同時(shí)松質(zhì)骨螺紋釘可通過(guò)股骨頸內(nèi)的滑槽對(duì)骨折端起到控制性加壓從而獲得即時(shí)和動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定性。因其較好的穩(wěn)定性，患者往往可以早期部分或

13、完全負(fù)重5。但在臨床中發(fā)現(xiàn)由于鋼板位于股骨負(fù)重力線外側(cè)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)一旦存在缺損或位移，則負(fù)重時(shí)不能完全克服髖部?jī)?nèi)翻應(yīng)力，股骨頸螺釘產(chǎn)生的切割作用可導(dǎo)致髖內(nèi)翻，尤其在骨質(zhì)疏松的老年患者更容易發(fā)生。因此作者主張?jiān)诠晒谴致√幓瑒?dòng)釘上方另置入1枚直徑6.5 mm長(zhǎng)拉力螺紋釘，協(xié)同控制骨折近端的旋轉(zhuǎn)，提高固定的穩(wěn)定性和減少DHS主釘?shù)那懈钭饔谩Ｔ诒窘M病例中，選擇DHS+加壓螺釘組的手術(shù)時(shí)間并沒(méi)有因增加1枚加壓螺釘而明顯增加，相反髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率僅為2.4，明顯低于其它對(duì)照組。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為94.6，顯著高于其它對(duì)照組。但作者也主張DHS盡量不應(yīng)用于逆粗隆間型骨折，因?yàn)榇祟?lèi)骨折的DHS近端拉力螺釘不能

14、對(duì)骨折端進(jìn)行穩(wěn)定固定和動(dòng)態(tài)加壓，有文獻(xiàn)報(bào)道其固定失敗率可達(dá)20566。即使不得已選用，術(shù)后應(yīng)在CPM機(jī)上早期髖膝活動(dòng)、延遲負(fù)重，可降低髖內(nèi)翻的發(fā)生率。    Ender釘因其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)材料簡(jiǎn)單和手術(shù)時(shí)間短曾廣泛用于治療股骨粗隆間骨折，特別對(duì)一些伴有嚴(yán)重心血管疾病而不能耐受較大手術(shù)的老年患者尤為適用。但在臨床中發(fā)現(xiàn)其復(fù)位固定股骨粗隆間骨折不確實(shí)，術(shù)后釘?shù)奈恢萌菀走w移脫出或穿出股骨頭，多伴有膝內(nèi)側(cè)疼痛，易合并髖內(nèi)翻畸形或外旋畸形，尤其在不穩(wěn)定型粗隆間骨折中發(fā)生比例較高?；颊叽蠖嗖荒茉缙谛谢俭y關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，也不能早期負(fù)重。在本組病例中，髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率為

15、22.2，明顯高于DHS組和DHS+加壓螺釘組，這不可否認(rèn)與手術(shù)方式和適應(yīng)證的選擇有關(guān)。   股骨近端鋼板是根據(jù)股骨近端的解剖形態(tài)制作的，與骨骼外形匹配，無(wú)需塑形，對(duì)股骨大粗隆粉碎的骨折塊具有包容固定作用，一般不需術(shù)中X線定位，這使股骨粗隆部骨折的復(fù)位與固定簡(jiǎn)單化，因此也廣泛用于臨床。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，雖然股骨近端鋼板在股骨粗隆處存在多釘固定，控制旋轉(zhuǎn)能力有所提高，但在設(shè)計(jì)上存在著無(wú)固定的釘板頸干角設(shè)計(jì)，因此不能克服強(qiáng)大的髖部?jī)?nèi)收剪切力，術(shù)后容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或鋼板斷裂，早期活動(dòng)后髖內(nèi)翻發(fā)生率較高。從隨訪資料分析，其髖內(nèi)翻的發(fā)生率高達(dá)19，也明顯高于DHS組和DHS+加壓螺釘組

16、，因此作者認(rèn)為股骨近端鋼板雖然適合于股骨粗隆間骨折的各種類(lèi)型，但對(duì)能選擇經(jīng)典DHS內(nèi)固定的股骨粗隆間骨折最好選用DHS+加壓螺釘內(nèi)固定。【參考文獻(xiàn)】  1 羅從風(fēng)，朱 越，王 磊，等.459例動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆周?chē)钦劢Y(jié)果分析J中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，3：188-191.2 陶天遵，主編.新編臨床骨科學(xué)M北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002，400-401.3 肖德明，阮 峰.動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折J中國(guó)矯形外科雜志，2005，2：113-115.4 張保中，邱貴興，徐恩常，等.老年股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣闹委煵呗訨中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志，2005，46：3252-3255.5 Gillespie WJ.Extracts from “Clinical Evidence”:hip fractureJ.BMJ,2001,7292:968-975.6 Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertro