主動(dòng)脈瓣病變臨床路徑

1、主動(dòng)脈瓣病變臨床路徑（2010年版）一、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為心臟主動(dòng)脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.臨床癥狀:可有勞累后胸悶、氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰表現(xiàn)等。2.體征：主動(dòng)脈瓣狹窄者可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)III/6級(jí)以上收縮期雜音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者可聞及胸骨左緣第3、4肋間舒張期潑水樣雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（

2、三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。行主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合心臟主動(dòng)脈瓣病變ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.心功能III級(jí)或射血分?jǐn)?shù)EF45%。4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，左室舒張末徑75毫米。5.患者選擇置換人工機(jī)械瓣。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備5天（工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目

3、：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)；（2）肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、葡萄糖測(cè)定、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3） 心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況，可選擇檢查項(xiàng)目：如心肌酶、心功能測(cè)定（如B型鈉尿肽(BNP)測(cè)定、B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測(cè)定等）、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)

4、發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（八）手術(shù)日為入院5天（工作日）。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測(cè)、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2

5、004285號(hào)），并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。4.抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝治療。5.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)械瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功

6、能不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工機(jī)械瓣的選擇：患者選擇不同的機(jī)械瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口）導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術(shù)式，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加。二、心臟主動(dòng)脈瓣病變臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為心臟主動(dòng)脈瓣病變（ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（

7、ICD-9-CM-3:35.22）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 18天 時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（完成術(shù)前準(zhǔn)備）住院第2-4天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步診斷和初步治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 調(diào)整心臟及重要臟器功能 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書

8、、委托書（患者本人不能簽字時(shí)） 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 術(shù)前調(diào)整心功能臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn) 凝血功能、血電解質(zhì)、血型、肝腎功能、感染性疾病篩查、葡萄糖測(cè)定 心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖 風(fēng)濕活動(dòng)篩查（酌情） 根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動(dòng)脈造影長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者基礎(chǔ)用藥 既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求開檢查和化驗(yàn)單 對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試

9、術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 術(shù)中特殊用藥 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 防止皮膚壓瘡護(hù)理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12 無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-5天（手術(shù)日）住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 根據(jù)病

10、情變化及時(shí)完成病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥 觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 特級(jí)護(hù)理常規(guī) 留置引流管并記錄引流量 生命體征/血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 強(qiáng)心利尿藥 抗菌藥物 呼吸機(jī)輔助呼吸 保留尿管并記錄尿量 胃粘膜保護(hù)劑 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù) 補(bǔ)液 血管活性藥 血常規(guī)、生化全套、X線床旁像、血?dú)夥治觥⒛δ軝z查 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 特級(jí)或一級(jí)護(hù)理，余同前臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血

11、常規(guī) 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥 止痛等對(duì)癥處理 補(bǔ)液 血管活性藥 強(qiáng)心利尿藥 拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化全套（必要時(shí)） 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 止痛等對(duì)癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護(hù)理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5

12、-8天（術(shù)后第3日）住院第6-17天（術(shù)后第4日至出院前）住院第9-18天（術(shù)后第7-13日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 常規(guī)抗凝治療 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥或拆線（必要時(shí)） 調(diào)整各重要臟器功能 指導(dǎo)抗凝治療 預(yù)防感染 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如抗凝治療、心功能調(diào)整等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查（必要時(shí)） 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查（必要時(shí)