寰樞關(guān)節(jié)后路融合術(shù)

1、寰樞關(guān)節(jié)后路融合術(shù)王超北 京 大 學(xué) 第 三 醫(yī) 院 骨 科 100083對寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定須行關(guān)節(jié)融合術(shù)，后入路融合術(shù)遠比前路多用。以往有鋼絲固 定 法 、 椎 板 夾 固 定 法 、 環(huán) 形 Luque 固 定 法 、 多 孔 鋼 板 固 定 法 ， 近 幾 年 又 有ApofixAtlas 線 纜 、 Mage rlCervifix和 枕 頸 CD 等 多 種 手 術(shù) 方 式 。我獲 得 更 好 的 治 療 效 果 ，我 們 設(shè) 計 了術(shù) 、 寰 樞 椎 側(cè) 塊 釘 板 固 定 術(shù) 和們 發(fā) 現(xiàn) 這 些 方 法 存 在 著 這 樣 或 那 樣 的 缺 點 。為 了 三 種 從 后 路 融

2、合 寰 樞 關(guān) 節(jié) 的 方 法 ， 即 改 良 Magerl使用樞椎椎弓根螺釘?shù)恼眍i固定術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證對寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定不伴有嚴(yán)重鵝頸畸形的病例（這種病例在頸椎屈曲時寰樞關(guān)節(jié) 也 不 會 出 現(xiàn) 很 嚴(yán) 重 的 移 位 ， 下 頸 椎 可 以 充 分 后 凸 ） 施 行 改 良 Magerl（ 經(jīng) 寰 樞 關(guān) 節(jié) 螺 釘 固 定 ）術(shù) 。對 有 鵝 頸 畸 形 的 病 例 施 行 寰 樞 側(cè) 塊 釘 板 固 定 術(shù) 。對 寰 樞 關(guān) 節(jié) 不 穩(wěn) 定 伴 有 先 天 性 寰 椎 枕 骨 化 畸 形 的 病 例 施 行 使 用 樞 椎 椎 弓 根 釘 和 枕 頸 固 定 板 的 枕 頸固定術(shù)。手術(shù)方

3、法1. 改 良 Magerl （ 經(jīng) 寰 樞 關(guān) 節(jié) 螺 釘 固 定 ） 術(shù)全 身 麻 醉 。俯 臥 位 ，用 Mayfield頭 架 將 頸 椎 固 定 于 屈 曲 位 。做 由 下 項 線 至 C5棘 突 的 枕 頸 后 正 中 切 口 。將 枕 下 小 肌 群 由 中 線 分 開 ，剝 露 出 寰 樞 椎 后 弓 。將 C2 神 經(jīng) 根 及 血 管 叢 挑 起 ， 顯 露 出 樞 椎 椎 弓 峽 部 上 面 及 樞 椎 上 關(guān) 節(jié) 面 后 緣 。 在 C2 下 關(guān) 節(jié) 突 與 椎 板 交 界 部 的 下 緣 用 尖 手 錐 沿 椎 弓 峽 部 的 縱 軸 鉆 入 。使 錐 尖 由 樞 椎

4、 上 關(guān) 節(jié) 面 的 后 1 3 部 穿 出 。 用 X 線 透 視 側(cè) 位 觀 察 ， 手 錐 的 方 向 應(yīng) 正 對 寰 椎 前 弓 后 緣中 點 。 換 用 直 徑 為 3.0mm的 鉆 頭 沿 手 錐 的 孔 道 鉆 入 。 在 進 入 寰 椎 側(cè) 塊 前 ， 用 力下壓樞椎棘突，使寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位，再將鉆頭鉆入側(cè)塊。對側(cè)同樣操作。取 岀 側(cè)鉆頭，擰入直徑為3.5mm 的全螺紋鈦釘，長度以鉆頭進入的深度為準(zhǔn)。最后擰 入對側(cè) 的螺釘。用磨鉆將寰樞椎后弓表面磨粗糙，由髂骨后部掏取約20g 松質(zhì)骨， 剪成顆粒狀，植 入寰樞椎后弓表面及其間的區(qū)域，壓實。放置引流管后逐層關(guān)閉切2.寰樞椎側(cè)塊釘板

5、固定術(shù)俯臥位，用顱骨牽引維持頭頸的穩(wěn)定性，使頸椎稍微屈曲。做頸后正中切口， 顯露岀寰 樞椎后弓，將 C2 神經(jīng)根和血管叢向下推開，顯露岀寰椎后弓下面與側(cè) 塊的后面相延續(xù)的部位，由此可以探及 C1 椎弓根的中部。在 C1 后弓后面與C1椎弓根中軸線的延線相對應(yīng)的部位即為置釘?shù)拇┐厅c（圖1）。用尖手錐向C1側(cè)塊穿刺，深度控制在2630mm , 攻絲后擰入相應(yīng)長度的 椎弓根螺釘。C2 神經(jīng)根和血管叢向上挑起，顯露岀 C2 椎弓峽部的上面和內(nèi)緣（椎管外。在 C2下關(guān)節(jié)突根部中點用磨鉆突破骨皮質(zhì)，用手錐沿椎弓峽的上面和內(nèi)面皮質(zhì)下逐漸深入，達到椎弓根。攻絲后擰入合適長度的椎弓根螺釘。選擇相應(yīng)長 度的固定板

6、，彎成一定的曲 度，連接寰樞椎固定螺釘?shù)奈捕?，用螺母將板與釘鎖緊（圖2），使寰樞關(guān)節(jié)在解剖復(fù)位的情 況下穩(wěn)定。植骨方式與經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)寰樞椎側(cè)塊穿刺點寰樞椎側(cè)塊釘板固定器圖:！定a3.使用C2椎弓根釘和枕頸固定板的枕頸融合術(shù)俯臥位，頸椎稍屈，用顱骨牽引維持頭頸的穩(wěn)定性。做枕頸部正中縱切口，顯露岀枕骨鱗部、樞椎椎弓及枕大孔后緣。以與寰樞椎側(cè)塊釘板固定術(shù)相同的方法在 樞椎椎弓峽部安置 椎弓根螺釘。選長度合適的枕頸固定板彎成一定的曲度（圖3）,將尾端的橢圓形孔套入椎弓 根釘末端的螺桿，將固定板弧形的頭端用3枚 短螺釘固定于枕骨鱗部。將螺母旋入椎弓根釘末端螺桿，在旋緊螺母的過程中利用 固定板的預(yù)彎曲

7、度，使枕骨連同寰椎向后上方移位，使 寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位（圖4） 將枕骨鱗部和樞椎后弓的表面磨粗糙，將由髂后掏取的松質(zhì)骨剪成顆 粒狀，置于枕骨鱗部與樞椎后弓間。mm ft周框推«弓相4打的枕菊魁定叢圖3使用樞椎椎弓根螺釘?shù)恼眍i固定器囹4利于節(jié)荊網(wǎng)喬禪灼示廈團圖4利于枕頸固定器復(fù)位示意圖上述三種治療方法的核心內(nèi)容是椎弓根置釘技術(shù)在寰樞關(guān)節(jié)的應(yīng)用，這種新的 固定方式 比鋼絲（或鈦纜）固定、椎板夾固定和長節(jié)段短螺釘或椎板構(gòu)（如Cervifix 或枕頸CD ）固定 都更穩(wěn)定，對頸椎的生理功能干擾更少。在寰樞關(guān)節(jié)做椎弓根 螺釘固定技術(shù)上要求比較高， 要得到良好的融合，每一個步驟都要精準(zhǔn)無誤。、手術(shù)體位

8、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定使高位頸脊髓處于危險狀態(tài)，在患者被全麻肌肉松弛后尤甚。應(yīng)在全麻 后立即裝上顱骨牽引弓，沿頸椎的縱軸牽引，在向手術(shù)床翻身擺體位的過 程中始終要保持這 個牽引力，才能保證脊髓不受損傷。做經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)時 在頸椎屈曲的體位下螺釘才容易經(jīng)樞椎椎弓峽部進入寰椎側(cè)塊，但屈頸時寰椎前移 程度加重，脊髓可能受壓。當(dāng)寰樞 關(guān)節(jié)很不穩(wěn)定時，頸椎在中立寰椎即明顯前移， 下頸椎的生理前凸代償性增大呈鵝頸畸形，頸椎稍屈寰椎即明顯前移，此種病例不 適合做這種手術(shù)。相比之下，病史不太久的創(chuàng)傷病例 由于寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較好， 在屈頸姿勢下寰椎也不會前移很多，比較適合此種手術(shù)。還有一種寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是以寰椎

9、后 移為常態(tài)的，當(dāng) 頸椎中立位時寰椎后移，頸 椎屈曲時寰椎 復(fù) 位，這 種病 例最適合做 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù) 。術(shù)前應(yīng)觀察患者在盡力屈頸的姿勢下是否有脊髓 刺 激癥狀，以決定術(shù)中可將頸椎固定于何種曲度。對不能屈頸施術(shù)的病例應(yīng)行寰樞側(cè)塊釘板固定術(shù)，這種術(shù)式的椎弓根螺釘分別 安置于寰 樞椎 側(cè)塊，不 需用螺釘 貫穿寰樞 椎， 置釘角 度要求不 高，在頸 椎中立位 即可施術(shù)。借助于樞椎椎弓根螺釘?shù)恼眍i固定術(shù)，在頸椎中立位下即可施術(shù)。二、樞椎椎弓峽穿刺要點由于寰樞椎有獨特的解剖結(jié)構(gòu)，樞椎是脊柱各節(jié)段手術(shù)中唯一可直視到椎弓峽 的 ， 只 要 將 C2 神 經(jīng) 根 和 血 管 叢 挑 起 就 可 見 到 樞

10、 椎 椎 弓 峽 的 上 面 ， 這 就 給 椎 弓 峽 的穿刺置釘 提供了便利 。術(shù)中穿刺手錐只要和樞椎椎弓峽的縱軸走向一致，即可進入 椎 弓 根 ，而 不 會 穿 入 椎 管 或 椎視，只做側(cè)位的透視監(jiān)測即可。動 脈 孔（ 橫 突 孔 ）。術(shù) 中 不 需 做 寰 樞 關(guān) 節(jié) 的 正 位 透在確定 了 穿刺點后，用磨鉆將骨皮質(zhì) 磨出一個 洞，再用手錐由此向椎弓峽內(nèi)鉆入，手錐即 可沿髓腔 進 入椎弓根 。三、寰椎側(cè)塊穿刺要點寰椎側(cè)塊后部與寰椎椎弓相延續(xù)，應(yīng)將側(cè)塊縱軸的延長線與后弓后面的交匯點 作 為 穿 刺 點 。 術(shù) 中 用 神 經(jīng) 剝 離 器 將 C2 神 經(jīng) 根 及 血 管 叢 向 下

11、推 ， 可 探 知 寰 椎 后 弓根部的中點 ，在后弓表 面與之對應(yīng)的部位即可確定為穿刺點。這里相當(dāng)于椎動脈溝的底部，后弓的 高度只有 5mm左 右 。 在 5mm寬的骨面上穿入一根直徑為3.5mm 的螺釘技術(shù)要求比較高?？梢栽诖_定了的穿刺點 上磨出一個凹 陷，再用直徑 1.0mm的 導(dǎo) 針 沿 椎 弓 根 和 側(cè) 塊 縱 軸 鉆 入 。做 頸 椎 側(cè) 位 透 視 ，如 導(dǎo) 針 的 位 置 好 ， 用 外 徑 為 3.0mm 的 空 心 鉆 頭 鉆 入 ， 攻 絲 后 擰 入 椎 弓 根 螺 釘 。四、枕骨固定要點做枕頸 固定時每 一側(cè)枕頸固定板 的頭端在 枕部要擰入 3 枚短 螺釘。 靠近中

12、線 部位的螺釘 擰 入枕骨外嵴，由于枕骨外嵴比較厚，螺 釘不穿透 內(nèi)層骨皮 質(zhì)也很穩(wěn)定。偏外一點的 兩枚螺 對應(yīng)的骨質(zhì)比 較薄，螺釘應(yīng)穿透 內(nèi)層骨皮 質(zhì)。五、利用內(nèi)固定器械復(fù)位的要點C12 側(cè) 塊 釘 板 固 定 和 借 助 于 C2 椎 弓 根 釘 的 枕 頸 固 定 均 可 以 利 用 固 定 板的 曲 度 將 寰 樞 關(guān) 節(jié) 解 剖 復(fù) 位 。 C12 側(cè) 塊 釘 板 固 定 完 成 后 可 透 視 觀 察 復(fù) 位 程度 ，如 復(fù) 位 不 夠 或 過 度 復(fù) 位 都 可 以 將 固 定 板 取 下 改 變 曲 度 重 新 固 定 ，直 至 解 剖 復(fù) 位 。枕 頸 固 定 時 要 充 分

13、 利 用 固 定 板 尾 端 的 長 孔 ，不 要 使 寰 椎 在 復(fù) 位 后 被 挑 起 ，出 現(xiàn) 寰 樞 側(cè) 塊 關(guān) 節(jié) 的 分 離 ，否 則 術(shù) 后 椎 弓 根 釘 或 固 定 板 將 承 受 全 部 來 自 頭 部 的 應(yīng) 力 ，容 易 斷 裂 。在 行 枕 頸 固 定 時 應(yīng) 將 固 定 板 一 次 彎 成 最 佳 的 曲 度 。如 果 固 定 完 成 后 再 調(diào) 整 曲 度 勢 必 要 將 固 定 板 由 枕 骨 取 下 ， 在 枕 骨 重 新 打 孔 將 會 影 響 固 定 的 可 靠 性 。六、植骨融合要點由 髂 后 上 棘 下 骨 質(zhì) 最 厚 處 掏 取 松 質(zhì) 骨 20g

14、以 上 ， 剪 成 顆 粒 狀 （ 每 粒 約 1 2mm 3 ）置 于 植 骨 床 上 ，可 以 獲 得 可 靠 的 融 合 。在 將 骨 顆 粒 稍 稍 壓 實 后 用 止 血 紗 布（ 可 吸 收 ）覆 蓋 包 裹 ，可 以 限 定 骨 的 融 合 范 圍 ，防 止 出 現(xiàn) 過 度 融 合 。髂 骨 取 骨 區(qū) 形 成 的 腔 洞 應(yīng) 用 數(shù) 十 塊 明 膠 海 綿 填 塞 緊 密 ， 以 防 術(shù) 后 積 血 愈 合 不 良 。七、術(shù)后處置經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)、寰樞側(cè)塊釘板固定術(shù)和使用樞椎椎弓根螺釘?shù)恼眍i固 定 術(shù) 都 可 以 使 寰 樞 關(guān) 節(jié) 獲 得 即 刻 的 穩(wěn) 定 ，術(shù) 后 不

15、 需 用 任 何 外 固 定 。這 樣 患 者 在 術(shù) 后 比 較 舒 適 、可 以 盡 早 恢 復(fù) 社 會 生 活 。對 于 寰 樞 關(guān) 節(jié) 融 合 的 病 例 ，對 頸 椎 不 制 動 ，可 以 防 止 植 入 的 骨 質(zhì) 與 枕 骨 或 C3 融 合 ， 達 到 短 節(jié) 段 固 定 的 最 終 目 的 。cciffi站林突不it.農(nóng)疫茨書不禮T1：術(shù)前勵a條偉、恢片顯示*梅前移位m輩舸綽站測隹蛭片£汰晝推后#位：»框彌城釘板E定術(shù)唇隔伉卞強片S示S框關(guān)節(jié)腿制fe位5齒狀突不連，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定術(shù)前屈頸側(cè)位X線片顯示寰椎前移位術(shù)前伸頸側(cè)位X線片顯示寰椎后移位寰樞側(cè)塊釘板固定術(shù)后側(cè)位X線片顯示寰樞關(guān)節(jié)解剖復(fù)位b類鳳追性關(guān)節(jié)炎寰權(quán)樓M帶松?,»明關(guān)節(jié)卓穩(wěn)定 j：術(shù)前屈葩側(cè)m枚片S示*齒莉間W lOlILM.仏術(shù)前伸5*«位藝片顯示畫齒前阿隱恢宜止肅 crXfe 3牛月X復(fù)片E示fflfl已tt會6類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，寰椎橫韌帶松弛，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定:術(shù)前屈頸側(cè)位線片顯示寰齒前間