最新三基三嚴培訓資料

1、三基三嚴培訓資料輸血知識()申請輸血前填寫臨床輸血中請單應由誰負責簽字核準？由主治醫(yī)師核準簽字() 決定輸血治療前應該注意什么事項？1經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同 意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血, 應報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。2對于Rh (D)陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。3輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正 常。逑確無誤方可輸血。(三) 如出現(xiàn)異常情況如何及時

2、處理：1 .減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路：2 .立即通知值班工程師和輸血科(血庫)值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。(四)疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，如何辦？應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下 核對檢查：1 .核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2 .核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者 血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相 試驗)：3 .立即抽取受血者血液加肝素

3、抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4 .立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人 球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定：5 .如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗：6 .盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7 .必要時，溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。(五)輸血的指征如何掌握：A濃縮紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本政?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體 液應用。1血紅蛋白70g/L,應考慮輸。2血紅蛋白在70100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程

4、度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。B血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1 .血小板計數(shù)100xl09/L,可以不輸。2 .血小板計數(shù)50xl09/L,應考慮輸。3 .血小板計數(shù)在50100xl09/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4 .如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。C新鮮冰凍血漿(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1 . PT或APTT正常L5倍，創(chuàng)而彌漫性滲血。2 .患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。3 .病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4

5、 .緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP： 58ml/kg）。D全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估沖失血量超過自身血 容量的30%o心肺復蘇部分：（） 判斷心跳驟停的步驟如何：1、確認環(huán)境安全2、輕搖患者肩部，高喊“喂，你怎么啦?”3、無意識+ 大動脈搏動消失（如股動脈、頸動脈）一一診斷為心臟驟停（）如何檢查有無呼吸：開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細聽有無氣流呼出的聲音。若無上述體征可確定無呼吸，判斷及評價時間不得超過10秒鐘。（三）U!（五）如何暢通呼吸道：如頭后仰、下頜上提急救人工呼吸時應達到

6、什么樣的標準？每次吹氣必須使患者的肺膨脹充分。 口對口人工呼吸如何做：在患者氣道通暢和口部張開情況下進行：按于前額的一手的拇指和食指捏閉患者鼻孔術(shù)者深吸一口氣后，張開嘴包住患者的口用力向患者口內(nèi)吹氣，要求吹氣時快而深，直至患者胸部上抬吹氣完畢后，放松捏鼻的手，再做下一次人工呼吸每次吹氣量為700-1000ml,吹氣時暫停胸部按壓按壓吹氣比為15： 2（6） 胸外按壓的方法：掌根置于按壓部位（2分），兩手手指抬起（2分）。肘部繃直（2分），以假關(guān)節(jié)為支點（2分），以肩臂力量垂直向下按壓（1分）；放松時掌根部不離開胸材定位點（2分）（7） 判斷按壓是否有效的指征：呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸（1分）；神

7、志昏迷變淺（1分）；擴大的瞳孔再度縮?。?分）：面色轉(zhuǎn)紅潤（1分）：可捫及大動脈搏動即為胸外按壓有效（1分）（A ） 除顏如何做：開啟除顏器，在電極板上涂以導電膏（1分）（1）選擇心電監(jiān)護，看心電是否一條直線或室顫（2分）（2） 選擇非同步除顫鍵；（2分）（3） 選擇能量，第一次除蹶用200J,第二次300J,第三次360J（2分）（4） 按充電鍵充電（1分）（5） 正確安放電極于胸部（心尖部、右鎖竹下）（2分）（6）確定無周圍人員直接或間接和患者接觸（1分）（7） 同時按壓兩個放電按鈕進行電擊（1分）a） 使用完畢，將旋鈕選至“0”位置關(guān)閉電源或繼續(xù)監(jiān)護（1分）三、氣管插管部分：（一）適應證

8、各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內(nèi)麻醉者：加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物：氣道堵塞的搶救：復蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者（二）用品?麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。（三）方法1 .患者仰臥，頭墊高locm,后仰。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右 口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見膳垂（懸雍垂）。2 .沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根 與會厭交界

9、處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3 .有手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。 退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內(nèi)，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。4 .氣管導管套囊注入適量空氣（35ml）,使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口 腔分泌物或血液流入氣管。（四）注意點1 .插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2 .氣管插管時患者應呈中度或深百迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺野迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面 麻醉，然后插管。3 .喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采

10、用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位， 可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施 行經(jīng)鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。4 .插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5 .插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30s,必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣 體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。6 .目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72h, 72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導 管留置期間每23h放氣1次。

11、四、呼吸機使用（-）呼吸機的指征 1.由于呼吸停止或通氣不足所致的急性決氧和二氧化碳氣體交換障礙。 2.肺內(nèi)巨大分流所造成的嚴重低氧血癥，外來供氧無法達到足夠的吸入氧濃度。3.在重大外科手術(shù)后，（如心、胸或上腹部手術(shù)）為預防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進行預防性短暫呼吸機支持。 4.某些情況下，可暫時人為過度通氣，以降低顱內(nèi)壓，或在嚴重代謝性酸中毒時增加呼吸代償。 5.在某些神經(jīng)，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可應用機械呼吸，增加通氣，以避免 肺不張和分泌物滯留。（二）呼吸機治療的相對禁忌證 1.大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2.伴肺大泡的呼吸衰竭。 3.張力性氣胸。 4

12、.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。 5.重癥肺結(jié)核（三）每分鐘通氣量是什么概念：通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。通常潮氣量在10-12亳升/公斤，頻率12-16次/分（四）控制呼吸（C）適合什么情況下使用適用于呼吸完全停止或呼吸極微的患者。（五）何為輔助呼吸？何時采用？呼吸頻率由病人控制，吸氣由病人吸氣動作所產(chǎn)生的氣道內(nèi)負壓所觸發(fā)，但輸入氣量則由機器的預定值提供，采 用壓力或流量觸發(fā)形式，適用于有自主呼吸，但通氣不足。（五）何為控制輔助呼吸（A/C）；何時使用？同時具有上兩種模式功能。如病人自主呼吸能產(chǎn)生足夠負壓則可產(chǎn)生吸氣觸發(fā)，反之，則由機器預定頻率送氣， 當病員呼吸增強，由控制呼吸過度到輔助呼

13、吸時，可采用此種方式（六）機械呼吸的并發(fā)癥1 .氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥： 氣管導管阻塞，導管脫出，喉損傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫。 2.機械通氣治療引致的并發(fā)癥： 通氣不足，通氣過度，低血壓，氣壓傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道。3.氧中毒；4.呼吸道感染現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)（-）適應證各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顏動及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起（二）禁忌證L胸壁開放性損傷。2 .肋骨骨折。3 ,胸廓畸形或心臟壓塞，4 .凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進行復蘇術(shù)。如晚期癌癥等。（三）操作方法心肺復蘇（CPR）是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個環(huán)

14、節(jié)應緊密結(jié)合不間斷地進行?，F(xiàn)場心肺復蘇術(shù)的步驟 如下：L判斷環(huán)境是否安全。5 .證實迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無損傷，是否有反應。確定病人意識喪失后應立即進行搶救。6 .體位仰臥在堅固的平（地）而上。如果患者而朝下時，應把患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動，避 免軀干扭曲，頭、頸部應與軀干始終保持在同一個軸而上，將雙上肢放置身體兩側(cè)。7 .暢通呼吸道清除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應取出。采用仰頭舉頻法及托頜法使呼吸道暢通。 操作方法是仰額托頜法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下 頒計處，向上抬領(lǐng)，使牙關(guān)緊閉，下須向上抬動。托頜法：

15、把手放置患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上, 握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開.8 .人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸（嬰幼兒）。方法:在保持呼吸道通暢的位置下進行;用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端;術(shù)者深吸 一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住;緩慢吹氣，每次吹氣應持續(xù)2秒鐘以上，確保呼吸時 胸廓起伏;一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一 次人工呼吸。同時使病人的口張開，捏鼻的手也應放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復，并有氣 流從病人口內(nèi)排出;吹

16、氣頻率：1012次/分，但應與心臟按壓成15： 2比例。吹氣時應停止胸外按壓;吹氣量: 一般正常人的潮氣量10ml/kg,約700- 1000mlo9 .胸外心臟按壓在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。（1）按壓部位胸計下1/2處（2）按壓方法 近側(cè)放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡后，搶救者一手的掌根 部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重趣，使手指脫離胸壁;搶救者肘關(guān)節(jié)固定，雙臂垂直， 雙肩在雙手正上方，假關(guān)節(jié)為支點，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷45cm （5 13歲3cm,嬰幼兒2cm）;按壓應平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷;下壓

17、與向上放松時間相等，按壓至最低點處， 應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓;放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松, 務使胸骨不受任何壓力;按壓頻率：100次/分。小兒90100次/分。不論單人還是雙人搶救，按壓與呼吸比均 為15： 2,但氣管插管成功者仍可用5： 1,收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除（3）按壓有效的主要指標：按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓8.0kPa （60mmHg）：患者而色、口唇、指 甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅;擴大的瞳孔再度縮小;出現(xiàn)自主呼吸：神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射 與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。（4）在胸外按壓的同時要

18、進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復蘇，按壓停歇時間一 般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功，10 重新評價：行4個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)行心肺復蘇術(shù)。（四）注意事項11 四早生存鏈（早啟動急救系統(tǒng)，早CPR,早除駁，早高級生命支持）2 .在CPR進行1分鐘，重新評價時，盡早判斷有無除嵌指征，明白“四早”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是造除顫3 .盡早開通靜脈通道（近心靜脈），使用復蘇藥物。氣管插管術(shù)（-）適應證L全身麻醉。4 .心跳驟停。5 .呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。（二）禁忌證L喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。6 .胸主動脈痛壓迫氣管、嚴重

19、出血素質(zhì)者，應百倍謹慎。（三）準備工作器宜準備:麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導管、銜接管、導管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣 的麻醉機或呼吸器及氧氣。（四）操作方法L明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm,使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊,2 .術(shù)者位于患者頭端（不宜于在床頭操作者，可位于患者頭部旁側(cè)），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān) 節(jié)處極度后伸.如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。3 .置入喉鏡左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背 弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。

20、4 .如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉而挑起會厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠端伸入舌根與會厭 咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。5 .以1%丁卡因或僚利多卡因噴霧喉頭表面。6 .右手以握筆狀持導管從右側(cè)弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導管管芯。7 .壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊妥善固定。8 ,導管接麻醉機或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時聽兩側(cè)呼吸音，再次確認導管插入氣管內(nèi)。胸膜腔穿刺術(shù)（一）適應證常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。（二）操作方法1 .患者面向椅背騎跨

21、在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頻置于前臂上。不能起床者可取45。仰臥位，患側(cè)上 肢上舉抱于枕部。2 .穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第78肋間，腋中線第67肋間或腋前線 第5肋間隙為穿刺點.中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B超檢查定位。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽 在皮膚上作標記。3 .常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4 ,用2國利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點進行浸潤麻醉，直至胸膜壁層.5 .術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活 栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當針鋒阻力突然消失時

22、，表明已進入胸膜腔，接上50ml注 射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。 進行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計量。6 .抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。（三）注意事項L嚴格無菌操作，避免胸膜腔感染。7 .進針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。8 .抽液過程中要防止空氣進入胸膜腔，始終保持胸膜腔負壓。9 .抽液過程中密切觀察患者反應，如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象，或有頭暈、而色蒼白、出汗、 心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥

23、等胸膜反應時，應立即停止抽液，并進行急救術(shù).10 一次抽液不可過多，診斷性抽液50100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗及脫 落細胞檢查，治療性抽液首次不超過600ml,以后每次不超過1000ml,如為膿胸，每次應盡量抽凈，若膿液粘稠 可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。11 避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔贓器.腹膜腔穿刺術(shù)（-）適應證1 .常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。2 .穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法L患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿.3 .穿刺點選擇通常選左下腹臍與酩前

24、上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈;少量腹水病人 取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點，此常用于診斷性穿刺;包裹性分隔積液，需在B超指導下定位穿刺，4 .自穿刺點自內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜 壁層。5 .術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手持帶有適當針頭的20ml或50ml消毒注 射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當針頭阻力突然消失時，表示針尖已進 入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送驗。當大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針 頭，在麻醉處刺入皮膚，在

25、皮下組織橫行0. 51.0cm,再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進 入容器中記量°橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。6 ,放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定，大量放液后需用多頭腹帶包扎腹 部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。（三）注意事項L腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。7 .放液不宜過快過多，一次放液通常不超過4000ml。8 若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位，4 .術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出， 可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠

26、布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。5 .放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化，6 .作診斷性穿刺時，應立即送驗腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。（四）禁忌證L肝性腦病先兆放腹水可加速肝性腦病發(fā)作.7 .結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。8 ,非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。腰椎穿刺術(shù)（-）適應證L中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦 膜炎、乙型腦炎等。9 .腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等.10 腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。（二

27、）操作方法L患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍?立于術(shù)者對而，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬 度，便于進針。11 以潞后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙 進行。12 常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。收集網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除13 術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊 膜時，可感到阻力突然消失（成人進針深度為46cm兒

28、童為24cm）,此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明 腦脊液流出C14 當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力（正常為70 180皿由二0或4050滴/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè) 頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s,又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若 壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻 塞C,6.撤除測壓管，收集腦脊液25ml,送驗常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)等。15 如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水

29、稀釋疑甲喋吟（MTX） 10mg,加地塞米松5mg,緩慢椎管內(nèi)注射, 邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在lOmin內(nèi)注射完畢。16 術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。17 術(shù)后去枕仰臥46h,可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。（三）注意事項L嚴格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷.2 .穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應立即停止操作。3 .在鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭 痛c（四）禁忌證L顱內(nèi)樂升高患者。2休克、衰竭或瀕危病人。4 .部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。骨髓穿刺術(shù)（-）適應證1 .血

30、液系統(tǒng)疾病如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、各種貧血、出血性疾病等的診斷及病情判斷：2 .寄生蟲學檢查如黑熱病、瘧疾的病原檢查：3 .細菌學檢查：骨髓培養(yǎng)對傷寒及其他敗血癥較血培養(yǎng)更易獲得陽性結(jié)果。（二）禁忌證有嚴重足血傾向尤其是血友病患者，晚期妊娠的孕婦應慎重。（三）常用穿刺點1 .骼前上棘穿刺點：位于膻前上棘后約2厘米處2 .骼后上棘穿刺點：患者側(cè)臥位大腿向胸部彎曲，或俯臥位，相當于第5腰椎水平旁開3厘米處的圓鈍形突 起3 .胸竹穿刺點：患者仰臥位，肩背部墊枕，頭盡量后仰，以充分暴露胸骨上切跡，選胸骨柄或胸科體相當于 第一、二肋間隙的部位。（四）操作方法1 .選擇適宜體位：2 .術(shù)前作過敏試驗，無過敏時

31、，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用普魯卡因（或玳利多卡因）局 部麻醉。先在皮膚打一皮丘，然后針尖轉(zhuǎn)垂直方向逐層麻醉至骨膜：、3 .將骨能穿刺針固定器固定在適當長度上（胸骨穿刺1厘米，偏科穿刺1.5厘米），用左手的拇指和食指固定 穿刺部位，以右手持針向竹面垂直刺入（胸骨穿刺則應與竹面成3040度角），當針尖接觸竹質(zhì)后，將穿刺針左右 旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當阻力消失時，且穿刺針已能固定在計內(nèi)時，表示已進入卅能。若穿刺針不固定，則應再 鉆入少許達到能固定為止；4 .拔出針芯，接上干燥注射器，用適當?shù)牧α砍槲翎橆^確在髓腔內(nèi)，當抽吸時病人感到一陣尖銳疼痛， 隨即有少量紅色骨糊液進入注射器中，骨

32、髓液吸取量以0.1-0.2亳升為宜，如作骨髓培養(yǎng)需在留取骨能液計數(shù)和 涂片標本后再抽取1-2亳升；5 .將抽取的鐘腐液滴于載玻片上急速作有核細胞計數(shù)及涂片數(shù)張作形態(tài)學檢查；6 .抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，按壓1-2分鐘, 再用膠布將紗塊加壓固定。（五）注意事項1 .術(shù)前做出凝血時間檢查：有出血傾向者操作時應特別注意，對血友病患者禁止做行糊穿刺：晚期妊娠孕婦 慎行竹穿檢查：2 .注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血；3 .穿刺針頭進入卅髓后避免擺動過度，以免折斷：胸骨穿刺時用力不可過猛，以防穿透對側(cè)件板；4 .作形態(tài)學檢查時抽吸液量不應過多，

33、過多會導致骨儲稀釋，影響增生判斷及細胞計數(shù)及分類結(jié)果，作細菌 培養(yǎng)可抽取1-2亳升；5 .竹儲液抽出后應迅速涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)（-）適應證1 .診斷穿刺：抽取關(guān)節(jié)內(nèi)液體，進行化驗檢查、細菌培養(yǎng)或動物接種試驗：2 .治療穿刺：抽出關(guān)節(jié)內(nèi)液體或同時注入治療藥物以治療關(guān)節(jié)疾病，如關(guān)節(jié)結(jié)核、類風濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān) 節(jié)炎等：3 .特殊檢查穿刺：穿刺注入造影劑或空氣后，拍攝X片。（二）禁忌癥1 .病情危重，嚴重心、腎功能不全，代謝性酸中毒，嚴重脫水等：2 .關(guān)節(jié)附近有感染灶者忌用：3 .血友病性關(guān)節(jié)炎者忌用。（三）操作方法1 .肩關(guān)節(jié)穿刺：緊依喙突尖部外側(cè)進針，針的方向向后

34、，同時向上并向外，也可緊依肩峰與肩胛間所成的角 的外側(cè)進針，向內(nèi)并稍向上進入。2 .肘關(guān)節(jié)穿刺：屈肘90度，緊貼撓骨頭近側(cè)，于其后外方前下方進針。關(guān)節(jié)囊內(nèi)如有積液膨起時，則宜經(jīng)三 頭肌腱兩側(cè)凸起處進針。3 .腕關(guān)節(jié)穿刺：可經(jīng)尺竹莖突或撓竹莖突側(cè)面下方，垂下向內(nèi)進針。因撓動脈行經(jīng)撓骨莖突遠方，故最好在 尺側(cè)穿刺。4 .田寬關(guān)節(jié)穿刺：在酩前上棘下恥竹結(jié)”連線的中點，腹股溝韌帶下2厘米。股動脈外側(cè)垂直刺入：也可取下 肢內(nèi)收位，從股骨大粗隆上緣平行，經(jīng)股竹頸向內(nèi)上方刺入。5 .膝關(guān)節(jié)穿刺：以嵌骨上緣的水平線與俄件外緣的垂直線的交點為穿刺點，經(jīng)此點向內(nèi)下方刺入關(guān)節(jié)腔；也 可經(jīng)隈韌帶的任何一側(cè)。緊貼假竹下

35、方向后進針，或可在俄利上緣上方約3橫指處，股四頭肌外緣，向內(nèi)下方刺 入嵌上囊。6 .踝關(guān)節(jié)穿刺：緊貼內(nèi)踝或外踝尖部，向內(nèi)上進針，經(jīng)踝部與相鄰的距骨之間進入關(guān)心囊。（四）注意事項1 .嚴格遵守無菌操作，防止關(guān)節(jié)腔感染。2 .邊抽吸邊進針，注意有無新鮮血液，如有說明刺入血管，應將穿刺針退出少許，改變方向繼續(xù)進針。當抽 得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液，但不可刺入過深，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨。3 .對抽出的液體除做鏡下檢查、細菌培養(yǎng)及抗生素藥敏試驗外，還要做認真的肉眼觀察，初步判斷其性狀， 給予及時治療。4 .關(guān)節(jié)腔內(nèi)有明顯積液者，穿刺后應加壓包扎，適當固定。根據(jù)積液的多少確定再穿刺的時間，一般每周兩 次即可。傷口換藥收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除1 .先換無菌之清潔傷口，后換污染傷口：2 .用75席酒精棉球由傷口邊緣向外圍拭擦，避免將傷口外細菌帶入傷口內(nèi)：3 .用扭干的鹽水棉球吸去傷口之滲液，輕柔祛除沉著的纖維素、壞死組織或線頭；4 .觀察傷口深淺