消渴病中醫(yī)臨床路徑

1、消渴病（2型糖尿?。┲嗅t(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司的中醫(yī)臨床途徑22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種制訂（一）適用對(duì)象 中醫(yī)診斷：第一診斷為消渴?。═CD編碼：BNV060）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為 2型糖尿?。↖CD-10編碼：E11.902）。 （二）診斷依據(jù) 1疾病診斷 （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病中醫(yī)防治指指南（ZYYXH/T3.13.152007）。 多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高表現(xiàn)，是診斷消渴病的主要依據(jù)。有點(diǎn)患者“三多“癥狀不明顯，但在中年后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)等病癥。應(yīng)考慮消渴病的可能。（2）西醫(yī)診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)2型糖尿病病防治指南參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（2007年）。 空腹血糖（FPG）7mmol/l(126mg/dl；或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中服糖后2小時(shí)血糖（2HPG）11.1mmol/l(200mg/dl；或隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl。2證候診斷 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病中醫(yī)防治指指南（2007年）和“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組消渴?。?型糖尿?。┰\療方案”。具體證候診斷： （1）主證 肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干、口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。胃腸實(shí)熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，

3、口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無(wú)力。上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時(shí)時(shí)汗出，少多夢(mèng)，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。 氣陰兩虛證：消瘦，倦怠無(wú)力，氣短懶言，易出汗，胸悶憋氣，脘腹脹悶滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌

4、淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無(wú)力。 陰陽(yáng)兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑，畏寒肢冷，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽(yáng)痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。（2）兼證 瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯(cuò)。健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉細(xì)而澀。痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。 濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或粘

5、滯不爽，舌胖大，邊有齒痕，苔膩，脈弦滑。濁證：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。 （三）治療方案的選擇 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)糖尿病中醫(yī)防治指指南（2007年）和“國(guó)家中醫(yī)管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組消渴病（2型糖尿?。┰\療方案”。 1診斷明確，第一診斷為消渴病（2型糖尿?。?。 2患者適合并接受中醫(yī)為主的綜合治療。 （四）建議標(biāo)準(zhǔn)住院日14天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1第一診斷必須符合消渴?。═CD編碼：BNV060）和 2型糖尿?。↖CD-10編碼：E11.902）。 2達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病的入院指南者。 3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，如在住院期間不需特

6、殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。 （六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目 1必需的檢查項(xiàng)目 （1）血常規(guī)+血型，血肝腎功能和電解質(zhì)，尿酮，尿常規(guī)，糞常規(guī)，干化學(xué)血糖快速定量。測(cè)量身高、體重、BMI、血壓等指標(biāo)。 （2）全天毛細(xì)血管血糖譜（早上空腹及三餐后 2小時(shí)或三餐前血糖、睡前、必要檢測(cè)夜間 0時(shí)、凌晨 3時(shí)等時(shí)間點(diǎn)的血糖）。 （3）糖化血紅蛋白、血液流變學(xué)和血脂。 （4）血清胰島素、C肽，胰島素抗體，GAD。 （5）胸片、心電圖、腹部超聲。 2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如口服糖

7、耐量試驗(yàn)、心肌酶譜，肌鈣蛋白I、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、風(fēng)濕常規(guī)、免疫五項(xiàng)、甲狀腺功能、肝炎病毒系列、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、CT、MRI等影像學(xué)檢查等。 （八）治療方法 1辨證選擇口服中藥湯劑 （1）主證 肝胃郁熱證：開郁清熱。 大柴胡湯加減：柴胡、黃岑、半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜等。胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱。 大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉等。脾虛胃熱證：辛開苦降。 半夏瀉心湯加減：半夏、黃連、黃岑、黨參、干姜、炙甘草等。上熱下寒證：清上溫下。 烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等。陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、

8、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。 參芪麥味地黃湯加減：人參、黃芪、麥冬、五味子、熟地、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。陰陽(yáng)兩虛證：陰陽(yáng)雙補(bǔ)。 金貴腎氣丸加減：偏陰虛，左歸丸加減；偏陽(yáng)虛，右歸丸加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。（2）兼證 瘀證：活血化瘀。 桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。痰證：行氣化痰。 二陳湯加減，偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗等。濕證：健脾燥濕。 三仁湯加減：杏仁、寇仁、薏苡仁、厚樸、

9、半夏、通草、滑石、竹葉等。濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、紅曲、山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。2辨證口服中成藥。 3辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。 如丹參注射液、舒血寧注射液、黃芪注射液、丹紅注射液、疏血通注射液等。4基礎(chǔ)治療：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó) 2型糖尿病病防治指南（2007年）執(zhí)行。 5中藥外用 （1）中藥熏洗療法：根據(jù)病情需要選擇。下肢麻和/涼和/痛和/水腫者，可采用湯劑泡腳。 （2）中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。 （3）中藥離子導(dǎo)入：辨證使用。 6非藥物療法：根據(jù)病情需要選擇。 （1）膳食與藥膳調(diào)配：可基于中醫(yī)食物性

10、味理論，進(jìn)行藥膳飲食治療。 （2）運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。 （3）針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等。 （4）其他療法：根據(jù)病情需要選擇紅外線疼痛治療、電磁療法等。 7.護(hù)理：辨證施護(hù)。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn) 1病情穩(wěn)定，主要癥狀改善。 2血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，且無(wú)低血糖事件發(fā)生。 3形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化的治療和預(yù)防方案。（十）有無(wú)變異及原因分析 1病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。 2合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。 3治療過程中發(fā)生了病

11、情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。 4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。 消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單 適用對(duì)象：第一診斷為消渴?。?型糖尿病）（TCD編碼：BNV060、ICD-10編碼：E11.902）。 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14天 實(shí)際住院日： 天時(shí)間年 月 日 （第1 3天）年 月 日 （第413天） 年 月 日 （第 14天）主要診療工作口詢問病史、體格檢查、舌象、脈象 口下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 口完成首次病程記錄 口完成入院記錄 口完成初

12、步診斷和病情評(píng)估 口治療前討論，確定治療方案 口向病人交待病情和注意事項(xiàng) 口特殊追問糖尿病病程，為三型辨證提供依據(jù)口上級(jí)醫(yī)師查房，完成當(dāng)日病程和查房記錄 口據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，并予相應(yīng)處理 口完善必要檢查 口防治并發(fā)癥 口上級(jí)醫(yī)師查房，確定出院時(shí)間 口完成出院記錄 口出院宣教：向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨診方案 口通知出院 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 口中醫(yī)內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 口分級(jí)護(hù)理 口低鹽低脂糖尿病飲食 口中醫(yī)辨證 口口服中藥湯劑 口口服中成藥 口靜脈滴注中藥注射液 口中醫(yī)外用 口非藥物療法 口基礎(chǔ)治療 口確定總熱量及營(yíng)養(yǎng)比例口動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 口胰島素泵 臨時(shí)醫(yī)囑 口入院常規(guī)急查（肝、腎、心功、離子、酸

13、堿、血糖） 口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 口生化全項(xiàng)口多次血糖 口胰島功能口心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑 口中醫(yī)內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 口分級(jí)護(hù)理 口低鹽低脂糖尿病飲食 口中醫(yī)辨證 口口服中藥湯劑 口口服中成藥 口靜脈滴注中藥注射液 口中醫(yī)外用 口非藥物療法 口基礎(chǔ)治療 口確定總熱量及營(yíng)養(yǎng)比例 口動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 口胰島素泵 臨時(shí)醫(yī)囑 口必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目 口必要時(shí)增加新檢查項(xiàng)目 口對(duì)癥處理 長(zhǎng)期醫(yī)囑 口停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑: 口開具出院醫(yī)囑 口出院帶藥 口門診隨診 重點(diǎn)醫(yī)囑口糖化血紅蛋白口胸片 其他檢查： 口肌鈣蛋白口心彩超 口肌電圖口動(dòng)態(tài)血壓 口胰島細(xì)胞抗體三項(xiàng) 口肢體動(dòng)脈檢查 口24小時(shí)尿蛋白定量及定性 口動(dòng)態(tài)心電圖 口腹部 B超（或彩超） 口彩色眼底照像 口CT、 MRI等影像學(xué)檢查 口血沉、C-反應(yīng)蛋白 主要護(hù)理工作口做入院介紹、入院評(píng)估 口進(jìn)行入院健康教育 口介紹各項(xiàng)檢